支氣管舒張試驗的結(jié)果判斷與應(yīng)用進展

田立芝(綜述)，魏浩成(審校)

(天津市胸科醫(yī)院肺功能科，天津300051)

支氣管舒張試驗又稱呼吸道阻塞可逆性測定，它的原理是通過吸入迅速起效的β2受體激動劑前后肺通氣功能第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)等指標的變化，判斷并比較受試者呼吸道阻塞的可逆程度。是一種安全有效、經(jīng)濟實惠的方法。對于支氣管哮喘(簡稱哮喘)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等呼吸道疾病的診斷和用藥療效判斷等方面有很大的幫助，在臨床上發(fā)揮著重要的作用?，F(xiàn)將其結(jié)果判斷標準及臨床應(yīng)用狀況予以綜述。

1 支氣管舒張試驗的結(jié)果判斷及影響因素

長期以來各醫(yī)療單位所采取的支氣管試驗方法并不統(tǒng)一，目前國內(nèi)外對支氣管舒張試驗陽性標準也不盡相同，且同一標準也不斷變化，這些因素都會影響支氣管舒張試驗的結(jié)果判斷。

1.1 支氣管舒張試驗陽性判斷標準 英國胸腔學會采用的標準為FEV1增加＞15%，且FEV1增加絕對值≥0.2 L;美國胸腔學會采用的標準為FEV1改善率≥12%，且FEV1增加絕對值≥0.2 L;歐洲胸腔學會的標準則為FEV1改善率≥10%;澳大利亞與新西蘭的標準為FEV1改善率≥15%［1］。2005年ATS/ERS指南為吸藥后FEV1增加值較初始值的改善率≥12%，且 FEV1增加的絕對值≥0.2 L［2］。全球哮喘防治創(chuàng)議是根據(jù)各國標準及臨床試驗的循證醫(yī)學證據(jù)制定，2006年的標準為吸入支氣管舒張劑或使用激素后FEV1改善率≥12%或FEV1增加絕對值≥0.2 L，2007年則改為FEV1改善率≥12%和FEV1增加絕對值≥0.2 L［3］。我國 2003 年的哮喘指南［4］中標準為FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥0.2 L。2008年指南［5］則改為 FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥0.2 L。

1.2 支氣管舒張試驗的影響因素 在支氣管舒張試驗實際操作過程中吸入藥物的種類、劑量、裝置和方式，吸藥前后肺功能測定的時間間隔，結(jié)果判定標準及受試者的基礎(chǔ)肺功能、疾病所處的狀態(tài)(發(fā)作期或緩解期)均會導(dǎo)致檢測結(jié)果的不同［6］。

多數(shù)指南規(guī)定支氣管舒張劑為短效β2受體激動劑，以沙丁胺醇或特布他林最為常用，劑量不統(tǒng)一，多為200 μg和 400 μg。2006 年 GINA 指南應(yīng)用支氣管舒張劑和激素。給藥途徑主要分為定量氣吸入和霧化吸入。吸藥前后肺功能測定的時間間隔無明確規(guī)定，臨床一般常用的是＞15 min。目前研究表明，用沙丁胺醇作舒張劑效果顯著優(yōu)于異丙基腎上腺素;但沙丁胺醇和特布他林之間無明顯差別。常春等［7］經(jīng)過研究認為，吸入200 μg沙丁胺醇15 min后進行FEV1測定較好，吸入藥物的時間無需更長，劑量無需更大，且可避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時以FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值≥0.2 L作為陽性標準，診斷哮喘的敏感度(93.3%)和特異度(98.3%)都比較高。處于不同疾病階段的呼吸道情況不同，對支氣管舒張劑的反應(yīng)也不盡相同。有研究結(jié)果顯示，輕度、中度和重度哮喘患者支氣管舒張試驗陽性率分別為7.6%、54.2%和68.8%。β2受體激動劑僅能使痙攣的呼吸道平滑肌迅速舒張，而對黏膜水腫、呼吸道內(nèi)的黏液栓和已經(jīng)發(fā)生“重塑”的呼吸道無明顯作用;在哮喘緩解期，由于呼吸道平滑肌本身可能無明顯的痙攣，故對β2受體激動劑的反應(yīng)弱，這些情況均可使支氣管舒張試驗陽性率降低。另外，受試者的個體差異(如年齡、認知能力和動作協(xié)調(diào)性等)及系統(tǒng)誤差也都會直接或間接地對支氣管舒張試驗結(jié)果產(chǎn)生影響。

2 支氣管舒張試驗的臨床應(yīng)用

2.1 支氣管舒張試驗在COPD中的應(yīng)用 COPD是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性進展。2007年COPD診治指南［8］中明確指出，肺功能檢查對確定是否存在氣流受限有重要意義。在吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)×100%＜70%表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。所以，COPD的診斷必須建立在支氣管舒張試驗的基礎(chǔ)上。為何不能使用支氣管舒張劑前的肺功能來定義COPD?因為有研究表明［9］，健康人群的肺功能本身就有一定的變異量，吸入支氣管舒張劑前后的肺功能變異也很大，而存在氣流阻塞的COPD患者的肺功能變異量會更大。COPD的氣流受限呈不完全可逆性，即包含可逆和不可逆兩部分?？赡娌糠值闹饕±砩砘A(chǔ)為平滑肌收縮痙攣，可以通過吸入足量的支氣管舒張劑逆轉(zhuǎn);不可逆部分的主要病生理基礎(chǔ)是小呼吸道重塑和肺泡破壞，使肺彈性回縮力下降，通過吸入支氣管舒張劑無法逆轉(zhuǎn)，這是COPD氣流受限的主要原因。因此，為了排除不同程度的平滑肌張力對氣流受限的影響，肺功能檢查應(yīng)在吸入適當劑量的支氣管舒張劑后進行，以減少其變異性，同時采用吸入支氣管舒張劑后的肺功能指標，患者在進行肺功能檢查之前無需停止規(guī)律應(yīng)用的支氣管舒張劑，還可避免使用吸入支氣管舒張劑前的肺功能指標有可能導(dǎo)致的COPD的過度診斷。同樣，指南［8］中 COPD嚴重程度分級也是吸入支氣管舒張劑后的FEV1值。

2.2 支氣管舒張試驗在哮喘中的應(yīng)用 支氣管舒張試驗有助于證實可逆性氣流阻塞的存在，其陽性是診斷哮喘的一項重要手段，主要用于肺功能測量值≤其預(yù)計值(或最佳值)80%的患者。在我國支氣管舒張試驗早已被列為診斷哮喘的依據(jù)。對部分病情較重、呼吸道阻塞嚴重的患者，支氣管舒張試驗可能達不到FEV1增加≥12%且絕對值增加≥0.2 L的陽性標準，此時可給予積極的平喘治療，如口服潑尼松0.5～1.0 mg/(kg·d)，并配合其他支氣管擴張劑治療，1～2周后復(fù)查肺功能，若FEV1增加能達到上述標準，亦可判斷為支氣管擴張試驗陽性［11］。

2.3 支氣管舒張試驗在COPD與哮喘的鑒別診斷中的應(yīng)用 雖然哮喘與COPD均是慢性呼吸道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個關(guān)鍵性特征，因此支氣管舒張試驗可成為二者鑒別的重要依據(jù)。

但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的呼吸道重構(gòu)，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少;而少數(shù)COPD患者伴有呼吸道高反應(yīng)性氣流受限部分可逆，這時二者很難鑒別。文獻報道的哮喘患者支氣管 舒 張 試驗 的陽 性率 為 50% ～ 90%［11，12］。COPD與哮喘可發(fā)生于同一位患者，且由于二者均是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。二者的鑒別仍需結(jié)合臨床指標全面分析。作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進行支氣管舒張試驗，均不能預(yù)測疾病的進展。用藥后FEV1改善較小也不能可靠預(yù)測患者對治療的反應(yīng)。因此，支氣管舒張試驗已不再被推薦作為COPD和哮喘的鑒別手段［13］。支氣管舒張試驗雖不能將哮喘和COPD明確區(qū)分開來，但對鑒別COPD和哮喘尚有一定的指導(dǎo)意義。對于氣流受限(FEV1/FVC＜70%)的患者，如果其支氣管舒張試驗后的氣流阻塞明顯改善，F(xiàn)EV1/FVC＞70%，那么該患者則不能診斷為COPD。至今國外很多COPD的臨床試驗將支氣管舒張試驗陽性作為入選患者的排除標準，其目的就是用支氣管舒張試驗排除可疑的哮喘患者以及有“哮喘成分”的COPD患者。

3 支氣管舒張試驗在脈沖振蕩肺功能方面的研究進展

上述支氣管舒張試驗都是以吸入β2受體激動劑前后肺通氣功能FEV1的變化來作為判定指標。但此方法具有一定的局限性。隨著肺功能檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，脈沖振蕩(impulse oscillation，IOS)肺功能檢測技術(shù)越來越受研究者重視。它具有操作簡便、無需特殊配合、可床旁操作、適用對象廣泛等優(yōu)點。有研究表明［14］，F(xiàn)EV1和R(指IOS中的呼吸道阻力)的變化關(guān)系呈曲線相關(guān)，當FEV1從預(yù)計值100%降至90%時，R5(指振蕩頻率為5Hz時的呼吸道阻力)和R10(指振蕩頻率為10 Hz時的呼吸道阻力)變化幅度較大;當FEV1從預(yù)計值90%降至80%時，R5和R10變化幅度較小。FEV1和R反映呼吸道阻塞的不同層面、部位和病理生理特性，F(xiàn)EV1和氣流受限有關(guān)。R與呼吸道內(nèi)經(jīng)相關(guān)，且IOS更易早發(fā)現(xiàn)早期呼吸道阻塞。呼吸道阻塞的嚴重程度決定了支氣管舒張試驗時肺功能測定方法的敏感性。給予沙丁胺醇后，在健康組僅有R20(指振蕩頻率為20 Hz時的呼吸道阻力)明顯降低，表明IOS對健康者中心呼吸道口徑改變最敏感;輕度哮喘組R和X敏感性均大于 FEV1;中度哮喘組各參數(shù)無明顯差異［15］。COPD阻塞部位以外周小呼吸道為主，吸入β2受體激動劑后，低頻R下降明顯，高頻R幾乎無變化。Borrill等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者吸入沙丁胺醇前后，R5、X5(指振蕩頻率為5Hz時的電抗X)、共振頻率的敏感性大于FEV1，X5和共振頻率的改善與小呼吸道擴張引起肺過度充氣減少、肺順應(yīng)性的改善相關(guān)。國內(nèi)外學者將IOS用于支氣管擴張試驗的評估，并以其他常用肺功能指標相比較，未得出一致意見。國外學者建議以R5下降20%～25%、R10下降10%～15%為支氣管舒張試驗陽性［17］。國內(nèi)也有研究人員發(fā)現(xiàn)，支氣管舒張前后IOS多項指標的改善率與FEV1的改善率明顯相關(guān)，其陽性標準的判定正在探討之中。艾濤等［18］認為在兒童中用IOS參數(shù)作判斷標準時，需將多個參數(shù)結(jié)合臨床，在IOS參數(shù)中Zrs、R5、X5與 FEV1的相關(guān)性最好，當以 Zrs、R5下降≥20%、X5下降≥30%作為舒張試驗陽性標準時氣敏感度和特異度最高。

綜上所述，支氣管舒張試驗是判斷呼吸道阻塞可逆性的客觀指標，在臨床上已得到廣泛使用。在新開展的肺功能檢測技術(shù)中，IOS部分參數(shù)在支氣管舒張試驗中與FEV1有很好的相關(guān)性，其陽性標準正在探討之中。但由于支氣管舒張試驗結(jié)果受諸多因素影響，因此在臨床應(yīng)用中還需根據(jù)具體情況進行具體分析。

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