腰椎術(shù)后腦脊液漏的治療

徐亞青，劉仕杰

(唐山市人民醫(yī)院骨科，河北唐山063000)

腦脊液漏是腰椎外科中較為常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道腰椎手術(shù)后腦脊液漏的 發(fā) 生 率 為 2.31% ～9.37%［1］。如果處理不當(dāng)，則會(huì)引起低顱壓性頭痛、硬脊膜假性囊腫、切口愈合障礙，嚴(yán)重者可致感染，發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至腦膿腫。我院 2005年 1月至2010年5月共施行腰椎手術(shù)708例，并發(fā)腦脊液漏17例，發(fā)生率為2.40%。經(jīng)過(guò)合理治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏17例患者中男11例，女6例;年齡28～68歲，平均48.2歲。其中腰椎前路手術(shù)者3例，后路14例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷者10例，采用直接硬脊膜縫合(6例)，使用筋膜脂肪片修補(bǔ)硬脊膜(4例);其余7例術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷。手術(shù)結(jié)束時(shí)均常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管。

1.2 治療方法 手術(shù)切口持續(xù)引流組(A組)共7例，均為引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)6例，腰椎前路手術(shù) 1例。術(shù)后第 2天引流量＞150 mL，術(shù)后第3天引流量＞100 mL，且引出液為稀薄血性液體即懷疑腦脊液漏。立即改負(fù)壓引流為低位平壓引流，24 h內(nèi)引流量＜50 mL時(shí)停止引流，引流時(shí)間可持續(xù)到7～10 d。并靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡，有利于硬脊膜的修復(fù)。切口加壓包扎縫合(B組)10例，均在引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)8例，腰椎前路手術(shù)2例。一旦確診腦脊液漏，應(yīng)絕對(duì)臥床，及時(shí)抬高床尾20～30 cm，取頭低腳高位，拔除引流管后切口用針線縫合或蝶形膠布牽拉，厚棉墊覆蓋，腹帶加壓包扎，再用沙袋局部壓迫。腦脊液漏停止后繼續(xù)保持治療體位48 h后恢復(fù)正常體位。同時(shí)切口配合物理治療，用紅外線促進(jìn)切口局部干燥，以利愈合。

2 結(jié)果

A組:腦脊液漏消失時(shí)間和引流時(shí)間平均6.8 d(5～8 d)，均無(wú)腦脊液從切口流出，無(wú)需追加其他治療，未出現(xiàn)逆行性感染。拔管后對(duì)切口引流管內(nèi)壁殘留物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后12 d切口均拆線，無(wú)假性硬脊膜囊腫出現(xiàn)。2例出現(xiàn)持續(xù)性低顱壓性頭痛加重，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡治療后癥狀消失。B組:術(shù)后平均2.5 d(1～4 d)腦脊液漏消失，均無(wú)腦脊液從切口流出，無(wú)任何追加治療，未出現(xiàn)感染及低顱壓性頭痛加重。

3 討論

腰椎手術(shù)有以下條件之一即可確診為腦脊液漏:①脊柱手術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐，與姿勢(shì)有關(guān)，手術(shù)切口部位有淡紅色血性液或清亮液體滲出;②術(shù)后創(chuàng)面引流管持續(xù)引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;③切口周圍皮下逐漸形成囊性包塊，抽吸出洗肉水樣或清亮液體。腰椎手術(shù)后腦脊液漏的主要原因是術(shù)中硬脊膜損傷。硬脊膜損傷主要為醫(yī)源性損傷，包括手術(shù)中松解粘連時(shí)撕裂，手術(shù)過(guò)程中視野不清、操作不當(dāng)時(shí)誤傷，手術(shù)需要切開硬脊膜。其次，脊柱爆裂性骨折時(shí)碎骨塊刺破硬脊膜或脫位時(shí)撕破硬脊膜亦可引起腦脊液漏［2］。由于脊柱手術(shù)的特殊性，視野顯露困難，如果硬脊膜損傷位于硬脊膜囊前方、側(cè)方或神經(jīng)根袖的位置，則無(wú)法進(jìn)行有效的修補(bǔ)，硬脊膜修補(bǔ)材料不完善，修補(bǔ)技術(shù)參差不齊，甚至術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的硬脊膜破裂口，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦脊液漏［3］。

腦脊液的治療方法很多，主要為包括手術(shù)切口持續(xù)引流，切口加壓包扎縫合，單純切口換藥，手術(shù)行硬脊膜直接修補(bǔ)，或幾種方法的組合等。需要根據(jù)患者的病情、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬脊膜破損程度和全身狀況等諸多因素選擇合適的治療方法。單純切口換藥治愈率低同時(shí)并發(fā)感染及假性硬脊膜囊腫率較高，而手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合和腰部經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流是治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏的有效方法，并發(fā)癥低［4，5］。

本組患者分別采用了手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合的治療方法，效果滿意。腰椎術(shù)后患者常規(guī)手術(shù)切口旁留置引流管，針對(duì)切口的引流進(jìn)行治療，方法簡(jiǎn)單，無(wú)需再手術(shù)，減輕了患者的痛苦，且患者易于接受。切口旁引流能防止腦脊液從手術(shù)切口流出，以利切口處愈合。但是因持續(xù)引流時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致腦脊液大量流失，易引起低顱壓頭痛、感染、全身衰竭。切口加壓包扎縫合的治療方法治療時(shí)間較短，治愈率良好，但是常需配合體位調(diào)節(jié)治療，使患者采用頭低腳高位或俯臥位，且需及時(shí)更換敷料保持切口干燥，防止感染，同時(shí)切口配合一些物理治療，如微波、紅外線等可以促進(jìn)切口局部干燥，以利愈合［6］。

腰椎的局部軟組織豐富，肌肉覆蓋厚，引流管通道容易自行回縮閉鎖，所以腰椎術(shù)后腦脊液漏運(yùn)用手術(shù)切口持續(xù)引流法或切口加壓包扎縫合法通常能取得良好療效。對(duì)于難治的腦脊液漏則需要行硬脊膜直接修補(bǔ)等其他治療方法。

［1］Waisman M，Schweppe Y.Postoperative cerebrosp inal fluid leakage after lumbar spine operations.Conservative treatment［J］.Spine，1991，16(1):52-53.

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［3］王德利，阮狄克，邱迪，等.脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(3/4):310-311.

［4］肖繼偉，彭俊平.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會(huì)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(8):629-630.

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