高血壓前期的防控及治療進展

汪樹江

天津市寶坻區(qū)結核病防治所 301800

現(xiàn)代社會,隨著人們生活水平的提高,生活方式的多元化,富含高脂高熱量飲食的快速普及,生存成本及生活壓力的增加,高血壓及心腦血管疾病正逐年向年輕化發(fā)展,經(jīng)統(tǒng)計,高血壓及臨界高血壓人群是心腦血管病的高發(fā)群體,現(xiàn)已引起醫(yī)務界的廣泛關注。本文就臨界高血壓即高血壓前期基本概念及防控治療進展情況等內容作一綜述。

1 高血壓前期的定義及相關因素

心腦血管病的發(fā)病因素主要是高血壓及動脈硬化,我國人群流行病學調查表明,血壓從110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)開始,心腦血管發(fā)病危險隨著血壓水平持續(xù)升高而持續(xù)增加[1],當血壓達到收縮壓 120～139mmHg,或舒張壓 80～89mmHg時,即本文所述高血壓前期,現(xiàn)敘述如下。

1.1 高血壓前期的設定 近年美國預防、檢測、評價與治療高血壓聯(lián)合委員會第7次報告(JNC-7)[2]對高血壓的分期進行了大幅度修改,首次提出“高血壓前期”(prehypertension)新概念。把收縮壓120～139mmHg或舒張壓80～89mmHg確定為“高血壓前期”。其根據(jù)為：(1)血壓處于120～139/80～89mmHg個體未來發(fā)生高血壓的危險是血壓處于更低水平者的 2倍;(2)血壓 115/75～185/115mmHg,每增加20/10mmHg,心血管病危險增加1倍。美國心臟學會(American college of cardiology,ACC)2006年年會公布的預防高血壓試驗(trial of preventing hypertension,TROPHY)則提出高血壓前期的血壓標準為收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg,更是把注意力集中到高血壓前期的防范上。這對高血壓的診治和其他心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要的意義。

1.2 高血壓前期的現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計,美國高血壓前期的患病率是31%,大約有7000萬患者[3]。高血壓前期患病率男性高于女性,分別為39%和23.1%[4]。我國一項針對中國農村人口的研究也顯示,高血壓前期的患病率是47%,其中男性 51.2%,女性42.6%[5]?？梢娢覈哐獕呵捌诨疾÷瘦^高。所以增強高血壓前期認識和防治力度顯得非常必要。

1.3 高血壓前期與心腦血管發(fā)病之關系 血壓與心腦血管事件鏈的發(fā)生危險呈持續(xù)相關。心腦血管病的危險不僅僅發(fā)生在高血壓,也發(fā)生在正常血壓和高血壓前期。對于高血壓前期的患者,伴隨的心血管病危險因素增加比血壓增高更重要。且?guī)缀跛懈哐獕呵捌诓徽撌鞘湛s壓或舒張壓偏高者,尤以舒張壓升高的更為明顯,均伴有1個以上心血管病危險因素[6]。腦卒中發(fā)生率隨血壓增高而升高。高血壓前期狀態(tài)能顯著增加心肌梗死和冠心病危險。靶器官損害在高血壓的前期已經(jīng)出現(xiàn),在高血壓前期時,大動脈彈性已顯著受損,左心室舒張功能輕度受損,且大動脈彈性受損的嚴重程度與高血壓患者相同;冠狀動脈血流儲備受損,為高血壓靶器官受損的一個標志[7]。不管是否存在靶器官損害,高血壓和高血壓前期都與腎動脈硬化嚴重程度明顯相關。Player[8]研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期與胰島素抵抗的相關性,它可能是導致心腦血管病的重要原因。與正常血壓組相比較,高血壓前期組患者血液中與動脈粥樣硬化相關的一些氧化應激標記物和炎癥標記物水平增高。高血壓前期與血尿酸和微蛋白尿也存在著一定的關系[9]。因此對高血壓及高血壓前期的有效防治是減少心腦血管病發(fā)生的重要措施。

1.4 高血壓前期與危險因素 綜合多因素分析提示年齡、性別、文化程度、職業(yè)、吸煙、飲酒、缺乏運動和工作種類是高血壓前期的危險因素。身體重量超標與高血壓前期的發(fā)病獨立相關。研究發(fā)現(xiàn)[10],高血壓前期組中至少50%合并一種代謝異常,其中約有合并兩種代謝異常為20%,高血壓前期患者合并脂代謝異常與肥胖同時發(fā)生的病例明顯高于與對照組。代謝異常中高腰圍(WC)與高甘油三酯(TG)更可能出現(xiàn)聚集。中國心血管健康多中心合作研究以中國蘇南經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)城市和農村兩社區(qū)人群為資料,對578例高血壓前期患者(病例組)和666例理想血壓者(對照組)合并多代謝異常的情況進行分析,結果顯示合并各類代謝異常的比例病例組均明顯高于對照組[11]。因此加強健康教育,通過干預引導居民改善不良的生活方式,控制肥胖尤其是腹型肥胖的發(fā)生率對于控制高血壓的發(fā)展是十分必要的[12]。

2 高血壓前期的防控

最近公布的歐洲高血壓治療指南有關高血壓前期的處理,主要是積極改良生活方式。包括戒煙、減肥、限制鈉鹽、增加體力活動和控制各種危險因素等,有合并3個以上危險因素的患者應考慮藥物治療,對合并糖尿病或靶器官損傷的患者若單純生活方式改善不能把血壓控制到130/80mmHg或更低,應立即開始藥物治療。應針對高血壓患者不同的危險分層制定不同的治療方案。對于所有高血壓患者,血壓均應控制在140/90mmHg以下,方可減少急性冠脈綜合征(ACS)及缺血性或出血性腦血管病的發(fā)生。

3 高血壓前期的治療

3.1 非藥物治療 改變生活方式是JNC-7指南[1]對高血壓前期患者推薦的主要治療方式。其中包括(1)減輕體重,保持體重指數(shù)(BMI)在18.5～24.9;(2)采取DASH(dietary approaches to stop hypertension)飲食,即終止高血壓膳食療法,特征是食用富含蔬菜、水果、低脂乳制品、粗糧、家禽、魚以及堅果果仁等的低脂肪、低膽固醇、高鈣、高鉀、高鎂及高膳食纖維的健康食品。DASH研究[13]顯示,堅持DASH飲食,可以使血壓降低6/3mmHg;同時減少鹽的攝入可以更進一步降低血壓。最近的一項短期研究表明,減少碳水化合物的攝入,代之以蛋白質或不飽和脂肪可以在DASH飲食的基礎上進一步使血壓下降;(3)增加體能鍛煉。目前運動處方的大致特點為：以有氧運動為主,強度保持在小于70%最大氧耗量(VO2max)的中低強度范圍內,最好每日一練,每次運動持續(xù)30 min以上,運動周期不少于10周等;(4)減少飲酒(酒精攝入量30ml/d)。有人采用肌電生物反饋療法對高血壓前期大專學生進行治療,結果顯示治療組平均收縮壓和和平均舒張壓較治療前均有明顯降低[14]。

3.2 藥物治療 動物試驗[15]證明,早期應用血管緊張素轉換酶抑制劑可以有效降低此后相當長時期內高血壓的發(fā)病率。因此,在前期對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制可能會阻止高血壓的進展。Elmer等[16]觀察18個月行為干預對高血壓前期及1級高血壓患者的影響,結果表明對高血壓前期患者進行多重行為干預可改善血壓水平,并能延緩臨床高血壓的發(fā)生。在努力改良生活方式的基礎上,對高血壓前期人群早期使用坎地沙坦可延緩高血壓出現(xiàn)。

4 治療原則和目標

根據(jù)WHO的界定,人類的健康與長壽,40%依靠遺傳和客觀條件,60%依靠自己的生活方式和心理行為習慣。在我國,高血壓存在低知曉率、低治療率、低控制率現(xiàn)象。因此對于高血壓前期患者實施第四醫(yī)學行為[17]即“自己的健康自己管理”非常必要。研究發(fā)現(xiàn)[18]經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生服務性干預后,干預組控制體重、調整情緒、戒煙、戒酒、加強鍛煉的比例明顯高于對照組。因此改善生活方式仍然是最基本的預防和治療措施。對合并多個心血管疾病危險因素、糖尿病、心肌梗死、腦卒中或腎臟疾病的患者,應在非藥物治療的基礎上進行藥物治療,把血壓降到130/80mmHg或以下。藥物治療建議首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,對于鹽負荷相關性高血壓,可首選噻嗪類利尿劑。根據(jù)患者的不同情況分別采取針對性治療措施。建立以社區(qū)為單位的血壓檢測和干預。王秀蓮發(fā)現(xiàn)[19]經(jīng)過社區(qū)護理干預,90%的患者日常生活能力提高,血壓由干預前的170/120mmHg降為132/90mmHg,且95%的患者能堅持治療。雖然目前臨床實踐與高血壓指南目標的實施之間存在一定的距離,但隨著對高血壓前期危害的認識以及防治措施的進一步研究,人們的觀念和行為將朝著更有利于健康的方向變化。

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