內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的臨床價(jià)值

朱彥華，朱繼和

（1.山東省鄆城縣誠信醫(yī)院，山東鄆城 274700;2.山東省鄆城縣城城鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站，山東鄆城 274700）

早期胃癌是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而不論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，隨著消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，以及患者對惡性腫瘤“早查早治”意識的提高，越來越多的胃癌在無任何癥狀或僅有輕微癥狀的早期階段即被發(fā)現(xiàn)［1］。前幾年，對于早期胃癌的治療普遍采用的方法是施行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）［2，3］。近年來，隨著新型內(nèi)鏡治療設(shè)備的開發(fā)和治療技術(shù)的進(jìn)步，又出現(xiàn)了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），使更多的早期胃癌病灶能夠一次性地在內(nèi)鏡下切除。ESD不但治療效果與外科手術(shù)相似，而且能使大部分患者避免傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對生活質(zhì)量帶來的嚴(yán)重影響［4］。鄆城縣誠信醫(yī)院應(yīng)用ESD治療早期胃癌也收到了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果簡要報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄆城縣誠信醫(yī)院自2006年8月至2008年1月收治20例經(jīng)內(nèi)鏡和病理檢查確認(rèn)的早期胃癌患者。其中男15例，女5例，年齡35～72歲，平均年齡 53.2歲。病灶位于胃竇部 12處，占60.0%，胃角部 5處，占 25.0%，賁門部占 3處，占15.0%。所有患者均符合ESD治療的適應(yīng)證:①分化型黏膜內(nèi)癌如果表面未形成潰瘍，則病變大小不受限制;②分化型黏膜內(nèi)癌如果表面已經(jīng)形成潰瘍，則病變直徑≤3 cm;③分化型SM1癌，病變直徑≤3 cm;④未分化型黏膜內(nèi)癌，表面未形成潰瘍，且病變直徑≤2 cm［5］。經(jīng)患者及家屬同意進(jìn)行ESD治療。手術(shù)前所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并告訴患者手術(shù)方法、手術(shù)中相關(guān)益處及風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 ESD的操作方法 首先用0.1%～0.4%靛胭脂染色顯示腫瘤的邊界，然后以Flex刀或采用改良的針狀刀直接將病變部位的黏膜一整片從黏膜下層剝離下來。ESD首先通過電凝方法在病變周圍進(jìn)行標(biāo)記，之后黏膜下注射使病變隆起，利用針狀電切刀沿標(biāo)記部位環(huán)形切開黏膜，使黏膜層與黏膜下層部分分離，繼續(xù)向黏膜下注射，使已經(jīng)切開的病變進(jìn)一步隆起，最后使病變完全切除。對黏膜缺損創(chuàng)面所有可見血管以止血鉗、氬離子凝固等行預(yù)防性止血，較大裸露血管以止血鉗夾閉，最后創(chuàng)面上噴灑硫糖鋁混懸液以保護(hù)創(chuàng)面及預(yù)防出血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天禁食、禁飲，密切觀察呼吸、血壓、脈搏等變化情況。如還需要作相關(guān)性實(shí)驗(yàn)室和腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)無異常，術(shù)后第2天可進(jìn)些流食。1周左右可檢查創(chuàng)面愈合情況，出院后可口服質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑3個(gè)月，直到黏膜創(chuàng)傷面愈合。

1.4 并發(fā)癥觀察及隨訪 主要觀察的并發(fā)癥包括消化道狹窄或梗阻、腹痛、出血等。隨訪方法:詳細(xì)記錄所有ESD患者的聯(lián)系方式，于術(shù)后6、12個(gè)月通知患者進(jìn)行胃鏡檢查。在原切除部位及其周圍1 cm范圍內(nèi)取材進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組20例患者的ESD手術(shù)時(shí)間為50～190 min，平均手術(shù)時(shí)間為50.2 min。20例患者均順利完成ESD。一次性整塊切除率為95%（19/20），組織學(xué)完全治愈性切除率為 90%（18/20），可能治愈性切除率為10%（2/20）。

2.2 并發(fā)癥 本組患者術(shù)中發(fā)生出血的2例，出血量＜100 mL，經(jīng)抑酸治療后出血停止。術(shù)后未見大出血、穿孔及梗阻。術(shù)后出現(xiàn)腹痛的17例，多為輕度腹痛，經(jīng)過抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療后疼痛緩解。

2.3 隨訪情況 18例患者獲得隨訪，隨訪率為90%，2例因移居他地失訪。術(shù)后6、12個(gè)月患者進(jìn)行胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)局部病灶復(fù)發(fā)及食管狹窄病例。

3 討論

胃癌外科根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)曾被認(rèn)為是早期胃癌的首選治療，黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌的外科根治術(shù)后5年生存率高達(dá)96%［6］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低的早期胃癌適合于內(nèi)鏡治療。近20年來，EMR已廣泛用于臨床，但EMR治療＞1.5 cm、合并潰瘍或瘢痕病變的病灶一次性完整切除率＜50%，且術(shù)后難以明確胃癌浸潤深度。日本早在1962年首先提出，ERM治療適應(yīng)證限于分化型、無潰瘍形成、＜20 mm的平坦型早期胃癌，而到20世紀(jì)90年代日本國立癌癥中心醫(yī)院設(shè)計(jì)并開始使用了ESD治療早期胃癌，從此ESD越來越廣泛地被應(yīng)用于治療早期胃癌［7］。ESD與EMR相比，ESD可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則的或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)。

施新崗等［4］的研究中，對20例早期胃癌患者共21處病灶進(jìn)行ESD治療，觀察治療的情況及效果。結(jié)果21處病灶一次性整塊切除率為 95.2%（20/21），組織學(xué)治愈性切除率為90.5%（19/21）。急性少量出血率4.8%（1/21），未發(fā)生急性大量出血、穿孔、術(shù)后延遲出血。2個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合率100%。平均隨訪9.2個(gè)月，局部無殘留、復(fù)發(fā)及異常病灶發(fā)生，認(rèn)為ESD可提高一次性完整切除率和組織學(xué)治愈性切除率，是一種治療早期胃癌的安全有效的方法。本研究的結(jié)果也顯示一次性整塊切除率為95%，組織學(xué)完全治愈性切除率為90%，除發(fā)生急性少量出血及術(shù)后輕度上腹痛外，未發(fā)生急性大量出血、消化道穿孔或術(shù)后延遲出血等并發(fā)癥。因此，ESD是一種不需傳統(tǒng)外科手術(shù)即能一次性整塊切除，并能獲得精確組織病理學(xué)診斷的安全有效的早期胃癌治療方法。

總之，ESD目前已成為早期胃癌首選的治療手段之一。新出現(xiàn)的多種內(nèi)鏡和附件能夠幫助醫(yī)師順利完成比較復(fù)雜的內(nèi)鏡治療。但是，早期胃癌的內(nèi)鏡治療仍要求施行治療的內(nèi)鏡醫(yī)師具有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)和熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，還要求操作者和助手有非常默契的配合。未來早期胃癌的內(nèi)鏡治療方向應(yīng)該是擴(kuò)大適應(yīng)證，減少并發(fā)癥，縮小手術(shù)創(chuàng)傷，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

［1］陳洪，諸葛宇征，劉順英，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（5）:398-400.

［2］Kato M.Endoscopic submucosal dissection（ESD）is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gastric cancer［J］.Intern Med，2005，44（2）:85-86.

［3］Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer［J］.Cancer J，2005，11（1）:18-25.

［4］施新崗，李兆申，徐丹鳳，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（11）:574-577.

［5］Soetikno R，Kaltenbach T，Yeh R，et al.Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract［J］.J Clin Oncol，2005，23（20）:4490-4498.

［6］施新崗，李兆申.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（1）:52-54.

［7］李勇，羅開元.早期胃癌的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（23）:3582-3584.