手術(shù)治療髖臼骨折的體會

王玉平

(吉林省輝南縣康達醫(yī)院,吉林 輝南 135100)

髖臼骨折是臨床常見的創(chuàng)傷。隨著行走機械的快速發(fā)展,該病癥呈明顯上升趨勢。引起髖臼骨折的最常見的原因是人體自高處墜落時一側(cè)股骨大粗隆撞擊地面,此時股骨頭撞擊髖臼隨即造成髖臼無移位骨折或髖臼內(nèi)壁骨折塊向盆腔內(nèi)移位。當髖屈膝時沿股骨縱軸的暴力亦可造成髖臼的后緣骨折。如果下肢處于內(nèi)收位時則除了導(dǎo)致髖臼骨折之外還容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的后脫位,而當下肢外展時則可造成髖臼頂部的粉碎骨折。另外,交通肇事、嚴重擠壓等情形亦可造成髖臼骨折。髖臼骨折后結(jié)構(gòu)極不規(guī)則,骨折部位周圍分布著較多重要的毛細血管及神經(jīng)纖維,在手術(shù)過程中想達到不損傷周邊血管神經(jīng)的目標難度非常大,另外臨床中常見該類病例時常伴隨其它部位的嚴重創(chuàng)傷,給臨床治療帶來較多的困難。在實踐中,筆者看到,髖臼骨折仍然保持著較高致殘率,暫時還沒有完美的治療方法。目前,比較理想的治療方法是根據(jù)骨折類型特點來選擇最為合適的手術(shù)入路,仔細觀察并在適當時機進行復(fù)位及固定,每天按時進行定量的功能鍛煉。筆者于2001年7月—2008年11月期間先后在三家縣級醫(yī)院對31例髖臼骨折患者進行手術(shù)治療,并進行定期隨訪,積累了較多的經(jīng)驗?，F(xiàn)在就髖臼骨折的具體手術(shù)方法及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防,進行如下探討和總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 基本情況

共有髖臼骨折病人31例,其中男性15例,女性16例,年齡15～71歲,平均32歲。其中:車禍8例,高空墜落7例,擠壓7例,機械絞扎9例。并發(fā)癥狀:腔后動脈損傷9例,脊柱頸段損傷4例,直腸和尿道損傷10例,排骨頸骨折損傷7例。手術(shù)日期的選定:根據(jù)病人自身情況,有25例在病情穩(wěn)定后的6～12天內(nèi)進行,情況較特殊的6例在創(chuàng)傷后的3～4天內(nèi)進行。31例髖臼骨折患者有如下手術(shù)指征:①臼頂區(qū)冠狀面骨折和后外側(cè)緣骨折,在口中部層面町見臼后緣和方形區(qū)骨折,在坐骨結(jié)節(jié)層面可見坐骨結(jié)節(jié)骨折,移位大于2mm者;②矢狀骨折是由于遠、近骨折段發(fā)生前后移位超過1mm者;③臼頂層面顯示骨折線呈冠狀方向者;④髂前上棘、方形區(qū)和恥骨支骨折者。

1.2 手術(shù)方法

31例髖臼骨折手術(shù)中選擇前后聯(lián)合入路16例,髂腹股溝入路8例,Kocher-Langenback入路7例。三種入路方法中,Kocher-Langenback入路主要適用于后柱后壁骨折移位以及在后柱區(qū)域的T型和橫行骨折。在Kocher-Langenback入路中,助手必須始終保持患者的屈膝伸髖位,從而來降低坐骨神經(jīng)的張力,于此同時也應(yīng)注意從坐骨大切跡穿出走行于髂骨外側(cè)面的臀上動靜脈及臀上神經(jīng),以此來避免損傷后引起人體髖外展肌群麻痹,影響髖臼骨折手術(shù)效果;而髂腹股溝入路主要適用于前壁前柱的骨折及前后聯(lián)合入路的一部分。在髂腹股溝入路過程中,必須要注意加強對血管神經(jīng)的保護,同時也必須注意在閉孔動脈與腹壁下動脈或外動脈之間存在的異常動脈交通支即冠狀動脈的存在,決不能撕裂此動脈,以免引起難以控制的大出血。手術(shù)過程中,如無特殊情況出現(xiàn),必須嚴格遵循既定的程序步驟,具體操作時必須沉穩(wěn)、準確、及時,防止器械滑脫引起意外損傷。手術(shù)過程中,必須靈活運用骨折專用復(fù)位器械,重點放在髖臼負重頂軟骨面的整復(fù),復(fù)位前要清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊。對于合并髖臼后緣的壓縮性骨折,要盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面解剖連續(xù)性,缺損的骨質(zhì)植骨填塞。針對各骨折塊必須極盡可能做到解剖復(fù)位,明確熟悉各骨折塊之間的關(guān)系,將容易復(fù)位的骨折塊率先與未損傷的主體骨塊復(fù)位固定,再將其余骨塊與其對合。待復(fù)位完成后,采用髖臼重建鋼板螺釘內(nèi)固定,巧妙運用鋼板進行良好的塑形,以適應(yīng)髖臼不規(guī)則的外形,所有的鉆孔必須與關(guān)節(jié)面成一定角度,避免將螺釘進入關(guān)節(jié),影響手術(shù)效果。

2 結(jié)果

對31例病人全部進行隨訪,隨訪期2～27個月,人均15.7個月。手術(shù)3天后隨即進行judet位X片和CT檢查,按照Matta標準,其中解剖復(fù)位(移位小于 4mm)15例,復(fù)位效果較好(骨折移位1～3mm)28例,復(fù)位效果較差(骨折大于3mm)3例。根據(jù)法定評分標準,優(yōu):17例,良:10例,可:1例,差:3例,優(yōu)良率達87.1%。手術(shù)后住院觀察期間,出現(xiàn)重要血管損傷1例,周圍神經(jīng)損傷2例,無死亡、休克等不良反應(yīng)病例。經(jīng)過近6個月的有效鍛煉,加上合理的膳食配置,27例患者治療效果明顯。

3 討論

髖臼骨折可由骨盆骨折時恥骨坐骨或髂骨骨折而波及髖臼,也可由髖關(guān)節(jié)中心性脫位所致。因其發(fā)病原因、發(fā)病機制的多樣化和功能的重要性,一直是醫(yī)學(xué)界臨床研究的重點。怎樣提高手術(shù)解剖復(fù)位率,有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,提高臨床治愈率,是我們骨科醫(yī)生畢生的努力方向。解剖復(fù)位、堅強固定及正確的功能練習(xí),是取得良好療效的前提。目前,國內(nèi)外絕大多數(shù)專家學(xué)者認為,髖臼骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵在于臼頂負重區(qū)的復(fù)位,該區(qū)域的復(fù)位程度與術(shù)后愈合密切相關(guān)。若負重頂區(qū)受累且復(fù)位不良,髖關(guān)節(jié)會因為負重面積減小而發(fā)生應(yīng)力集中,關(guān)節(jié)軟骨變性而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。怎樣判斷髖臼負重頂受累范圍,對選擇正確的治療方法尤為重要。對此,國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究。Finkeaberg等動物模型研究證實,髖臼負重區(qū)骨折縱向移位大于1mm,水平移位大于3mm,則創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率就顯著增高。一些專家對髖臼負重頂?shù)姆植甲鞫垦芯?認為髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與骨折線位置及加載大小均有關(guān)。因而,髖臼骨折手術(shù)過程中必須要做到解剖復(fù)位。合格標準的骨折復(fù)位必須嚴格遵循如下原則:

(1)手術(shù)前一天必須準備好髖臼骨折復(fù)位專用器械。

(2)手術(shù)過程中使用影像增強器,了解復(fù)位情況和螺釘位置。

(3)手術(shù)主任醫(yī)師必須熟悉各種手術(shù)入路的解剖。

(4)髖臼骨折復(fù)位固定程序,應(yīng)首先復(fù)位關(guān)節(jié)脫位、再復(fù)位柱型骨折、最后復(fù)位壁型骨折,先前柱次后柱的順序,或首先復(fù)位移位明顯的骨折,如雙柱骨折合并股骨頭中心性脫位,應(yīng)首先復(fù)位股骨頭脫位,再依次復(fù)位固定前柱和后柱,對后柱合并后壁骨折者,應(yīng)先復(fù)位固定后柱,再復(fù)位固定后壁。當一側(cè)(前方或后方)骨折粉碎嚴重時,必須首先從無粉碎或粉碎程度較輕的一側(cè)進行,效果滿意后再復(fù)位固定另一側(cè)。關(guān)于內(nèi)固定方式,國內(nèi)外專家根據(jù)髖臼橫斷骨折的不同內(nèi)固定方式作了細致研究后指出:雙柱同時內(nèi)固定要比單柱內(nèi)固定堅強,但為了減少創(chuàng)傷,前柱利用螺絲釘,后柱利用鋼板固定是比較適宜的。

復(fù)雜髖臼骨折重建鋼板治療可抵抗剪力,穩(wěn)定性高,重建鋼板可塑性強,可充分通過預(yù)彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài),術(shù)后鋼板松動、斷裂發(fā)生率將極大程度降低。手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前若能正確理解骨折移位的創(chuàng)傷力學(xué)概念,再根據(jù)相反暴力方向使之復(fù)位,成功率會較大程度提高。為減少術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)進行詳細的病情分析和周密的手術(shù)計劃,明確該髖臼骨折屬于letournel-judet分類的哪種類型及骨折主要移位方向;決定采取哪種手術(shù)入路進行骨折整復(fù)固定和術(shù)中注意事項;應(yīng)用何種內(nèi)固定方法和相關(guān)的補充固定技術(shù);手術(shù)組必須有一名有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)師帶領(lǐng);術(shù)中配合影像學(xué)檢查,確保螺釘未進入關(guān)節(jié);縫合前要認真沖洗切口,徹底清除細小的骨碎塊及軟骨碎屑,尤其是要徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎塊,縫合各層軟組織要細致,確保重建各種解剖結(jié)構(gòu)的完整性。

髖臼骨折是一種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、早期正確的功能練習(xí)有助于髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。對于絕大多數(shù)移位的髖臼骨折應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)中,復(fù)位應(yīng)采用特質(zhì)的復(fù)位鉗,爭取解剖復(fù)位,內(nèi)固定應(yīng)采用戶型重建鋼板,并采用微創(chuàng)技術(shù)避免廣泛骨膜剖離,保護坐骨神經(jīng),減少異位骨化、股骨頭缺血壞死、坐骨神經(jīng)損傷、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

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