血清乳酸脫氫酶的測定對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷的初步評(píng)價(jià)

王 媛 趙軍陽 馬曉莉 金 眉 于 剛 白大勇 張 燕 張誠玥 曹文紅 樊云葳 吳 倩

乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)是一種 細(xì)胞質(zhì)酶，腫瘤組織中LDH活力明顯升高。1969年 Jordano等［1］首先報(bào)道了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)患者房水LDH升高。其后，許多研究證實(shí)了這一現(xiàn)象，并將其作為RB的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［2-4］。隨著治療方法的改進(jìn)，眼球摘除術(shù)已經(jīng)不再是RB的首選治療方法［5］。同時(shí)，臨床上已不建議對(duì)懷疑惡性腫瘤的眼球進(jìn)行前房穿刺檢測以防止腫瘤的擴(kuò)散，因此通過抽取房水進(jìn)行LDH測定，在RB的診斷中有較大的局限性。我們?cè)谂R床中觀察到，RB患者血清LDH水平經(jīng)常有不同程度地升高，本文通過對(duì)60例RB患者及60例對(duì)照組患者血清LDH的檢測，以探討其對(duì)RB診斷的評(píng)價(jià)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年10月至2010年6月在我院進(jìn)行化學(xué)減容及局部治療的60例(84眼)RB患者為RB組，其中男30例(39眼)，女30例(45眼);年齡3～96個(gè)月，平均19.6個(gè)月。單眼患病組患者36例(右眼19例，左眼17例)，雙眼同時(shí)患病者24例。已行眼球摘除者17例(17眼;其中右眼10例，左眼7例)。收集2010年1月至3月在我院行斜視及倒睫手術(shù)的患者60例(60眼)作為對(duì)照組，其中男38例(38眼)，女22例(22眼);年齡5～108個(gè)月，平均49.3個(gè)月。

1.2 腫瘤分期 患兒全麻后使用美國RetcamⅡ眼底檢查系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查，按IIRC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腫瘤分期［6］:A期:遠(yuǎn)離重要組織結(jié)構(gòu)，局限于視網(wǎng)膜內(nèi)的散在小腫瘤;B期:非A期局限于視網(wǎng)膜內(nèi)的任意大小獨(dú)立的腫瘤;C期:可局部播散的任意大小獨(dú)立的腫瘤;D期:腫瘤位于眼內(nèi)，廣泛的玻璃體、視網(wǎng)膜下種植和(或)大塊、非獨(dú)立內(nèi)生或外生腫瘤;E期:眼球解剖功能破壞。A期1眼，B期5眼，C期6眼，D期40眼，E期32眼。

1.3 血清LDH測定 目前普遍采用的生化分析儀對(duì)血清LDH水平測定主要應(yīng)用速率法，此方法是在酶反應(yīng)的最適條件下，連續(xù)監(jiān)測不同反應(yīng)時(shí)間內(nèi)底物或產(chǎn)物含量的變化，從而計(jì)算出酶反應(yīng)的初速度，即酶活性的高低。具體是通過酶偶聯(lián)體系來測定酶活性，即在反應(yīng)體系中加入其他酶與被測酶偶聯(lián)起來，使用最多的是需要輔酶Ⅰ、Ⅱ的氧化還原酶類，因?yàn)檫€原型輔酶Ⅰ(NADH)及還原型輔酶Ⅱ(NADPH)在340 nm有強(qiáng)烈的光吸收，因而可通過測量340 nm處吸光度值的變化來監(jiān)測NADH及NAD+的含量變化，從而測定LDH的酶活性。不同儀器及型號(hào)其正常值范圍有所不同。本研究采用Olympus2700全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯公司，日本)測定60例RB患者化療前及60例對(duì)照組患者血清LDH水平。正常值標(biāo)準(zhǔn)為: 50～240 U·L－1，超過正常值高限定義為水平升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各組間血清LDH值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，血清LDH升高率采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RB組及對(duì)照組血清LDH水平比較 RB組血清LDH平均水平為249.1 U·L－1，對(duì)照組血清LDH平均水平為214.4 U·L－1，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.821，P=0.000)。RB組血清LDH水平升高率為51.7%，對(duì)照組血清LDH水平升高率為16.7%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.338，P=0.000)。

2.2 眼球未摘除組及眼球摘除組血清LDH水平比較 眼球未摘除組血清LDH平均水平為255.9 U· L－1，眼球摘除組血清LDH平均水平為226.8 U· L－1，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.036，P= 0.046)。眼球未摘除組血清 LDH水平升高率為58.7%，眼球摘除組血清LDH水平升高率為21.4%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.963，P=0.015)。

2.3 眼球摘除組及對(duì)照組血清LDH水平比較 眼球摘除組血清LDH平均水平與對(duì)照組血清LDH平均水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.356，P= 0.723)，二者血清LDH水平升高率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178，P=0.465)。

2.4 單眼患者組及雙眼患者組血清LDH水平比較單眼患者組血清LDH平均水平為251.3 U·L－1，雙眼患者組血清LDH平均水平為259.7 U·L－1，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.600，P=0.552)。單眼患者組血清LDH水平升高率為47.6%，雙眼患者組血清LDH水平升高率為68.0%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.955，P=0.136)。

2.5 D期以下(含D期)組及E期組患者血清LDH水平比較 D期以下(含D期)組血清LDH平均水平為258.4 U·L－1，E期組血清LDH平均水平為251.1 U·L－1，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.469，P=0.642)。D期以下(含D期)組血清LDH水平升高率為62.5%，E期組血清LDH水平升高率為53.8%，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.288，P=0.417)。

3 討論

LDH是組織內(nèi)糖酵解的一種重要限速酶［7］。正常情況下，血清中LDH較細(xì)胞組織中低500倍。當(dāng)有少量組織壞死時(shí)，LDH釋放入血液，使其在血液中的活性增高。腫瘤組織代謝以糖酵解的加速為特點(diǎn)，由于腫瘤細(xì)胞壞死、代謝轉(zhuǎn)換率加速、細(xì)胞膜通透性改變等原因，致使癌組織的酶釋放至血液，因此血清中LDH活性常明顯增高，最高可達(dá)正常值的6倍［8］。血清中的LDH水平很大程度上反映了富含LDH細(xì)胞的增殖、代謝等生物學(xué)特性。目前，LDH的檢測對(duì)腫瘤性疾病如白血病、非霍奇金淋巴瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤的的診斷均有重要價(jià)值［9］。

Dias等［2］認(rèn)為房水LDH超過1 000 U·L－1為惡性病變，其后又對(duì)7例(11眼)RB患者雙眼房水LDH進(jìn)行測定后發(fā)現(xiàn)，7例患者眼房水LDH含量在(1 460～3 400)U·L－1，健康眼房水 LDH含量在(180～420)U·L－1，由此提出了將房水LDH水平作為RB輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［3］。Maurya等［10］測定了10例RB患者及10例對(duì)照組患者房水及血清中LDH水平，發(fā)現(xiàn)RB患者房水LDH水平為(210.00±23.49) U·L－1，血清LDH水平為(366.10±49.74)U·L－1，均明顯高于對(duì)照組［房水LDH水平為(16.80±10.59) U·L－1，血清LDH水平為(139.50±17.80)U·L－1］，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Rehurek等［4］發(fā)現(xiàn)其研究的22例RB患者玻璃體及血清總LDH水平及LDH同工酶水平均呈病理性升高，因此建議將血清及玻璃體LDH測定作為診斷RB的定性指標(biāo)之一。目前，隨著Retcam III高清晰嬰幼兒眼底檢查儀器及其他診斷方法的改進(jìn)［11-13］，抽取房水檢查等有創(chuàng)性診斷越來越顯示出它的局限性，目前臨床已較少使用，而目前國內(nèi)尚無關(guān)于RB患者血清LDH水平變化的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，RB患兒血清LDH水平要明顯高于對(duì)照組，說明由于腫瘤細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)較高水平的LDH釋放入血液中，從而導(dǎo)致血清中LDH活性明顯增高，其釋放至血清中LDH的量與腫瘤負(fù)荷有關(guān)腫瘤越大，對(duì)正常組織破壞越嚴(yán)重，腫瘤細(xì)胞壞死越多，血清LDH水平越高。

RB患兒中行眼球摘除術(shù)者的血清LDH水平明顯低于未行眼球摘除者，甚至與正常對(duì)照組血清LDH水平也無明顯差異，這說明可能在患眼摘除后，腫瘤負(fù)荷大幅度減小甚至完全清除，血清中LDH水平也隨之下降至正常水平。

本研究中一患兒，眼球摘除術(shù)后隨訪5個(gè)月，血清LDH水平呈現(xiàn)持續(xù)性升高。內(nèi)科會(huì)診時(shí)行顱腦核磁及腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)腦脊液蛋白含量升高，眶內(nèi)有不規(guī)則高密度信號(hào)，高度懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)，并進(jìn)行密切的隨訪。該病例提示我們，正常情況下行眼球摘除術(shù)的患兒，其血清LDH水平可以恢復(fù)至正常或接近正常水平，如果眼球摘除后在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)LDH呈持續(xù)升高狀態(tài)，需要高度懷疑為復(fù)發(fā)的腫瘤組織持續(xù)性向血清中釋放LDH所致，需要密切關(guān)注病情變化，以免耽誤治療。

目前國際上建議對(duì)IIRC分期為A期的患者可單純采用局部治療，B、C期可采用化療聯(lián)合局部治療，對(duì)于D、E期則首選眼球摘除術(shù)［14-16］。但本研究對(duì)D期以下(含D期)患者及E期患者血清LDH水平測定后發(fā)現(xiàn)，分期對(duì)患者血清LDH水平并無明顯影響。研究中同時(shí)還發(fā)現(xiàn)單眼及雙眼患者的血清LDH水平也無明顯差異。分析其原因可能是由于血清LDH水平主要與腫瘤負(fù)荷及腫瘤釋放至血液中的LDH總量有關(guān)，如果腫瘤較大，或者血管屏障破壞較嚴(yán)重，血清LDH水平可能就會(huì)越高。因此我們推測，血清LDH可作為RB的定性輔助診斷之一，而不能作為定量診斷，亦不能作為分期的依據(jù)。同時(shí)，由于缺乏對(duì)Coats病、視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤等良性眼底占位性病變血清LDH水平的研究，尚不能將其作為良、惡性腫瘤的鑒別診斷指標(biāo)。

本研究對(duì)RB患者血清LDH水平測定做了細(xì)致研究。研究結(jié)果表明，RB患者血清LDH水平明顯升高，眼球未摘除患者血清LDH水平明顯高于眼球摘除患者，眼球摘除患者與正常對(duì)照者血清LDH水平無明顯差異。血清LDH水平測定可作為RB輔助診斷之一，同時(shí)也可作為監(jiān)測眼球摘除術(shù)后是否有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。但其鑒別診斷價(jià)值需要進(jìn)一步研究。

1 Jordano J，Toril M，Quesada F.Lactic dehydrogenase activity in intraocular fluids.Its value as a sign of intraocular tumor［J］.Ophthalmologica，1969，157(3):223-230.

2 Dias PL，Shanmuganathan SS，Rajaratnam M.Lactic dehydrogenase activity of aqueous humour in retinoblastoma［J］.Br J Ophthalmol，1971，55(2):130-132.

3 Dias PL.Prognostic significance of aqueous humour lactic dehydrogenase activity［J］.Br J Ophthalmol，1979，63(8):571-573.

4 Rehurek J，Snopková J.Lactate dehydrogenase activity in the diagnosis of retinoblastoma［J］.Cesk Slov Oftalmol，1995，51(1): 14-18.

5 李 丹，夏旭光.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療研究進(jìn)展［J］.眼科新進(jìn)展，2010，30(2):186-188.

6 Chan HS，Gallie BL，Munier FL，Beck Popovic M.Chemotherapy for retinoblastoma［J］.Ophthalmol Clin North Am，2005，18 (1):55-63.

7 Cooper BS，Stone SP，Kibbler CC，Cookson BD，Roberts JA，Medley GF，et al.Systematic review of isolation policies in the hospital management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus:a review of the literature with epidemiological and economic modeling［J］.Health Technol Assess，2003，7(39):1-194.

8 Dumontet C，Bienvent J.Profiles and prognostic values of LDH isoenzymes in patients with non-Hodgkin’s lymphoma［J］.Leukemia，1999，13(5):811-817.

9 Bouafia F，Drai J，Bienvenu J，Thieblemont C，Espinouse D，Salles G，etal.Profiles and prognostic values ofserum LDH isoenzymes in patients with haematopoietic malignancies［J］.Bull Cancer，2004，91(7-8):E229-240.

10 Maurya OP，Singh R，Rohatgi A，Shukla PK.Lactate dehydrogenase(LDH)activity in retinoblastoma［J］.Indian J Ophthalmol，1987，35(2):79-81.

11 Shields CL，Honavar SG，Meadows AT，Shields JA，Demirci H，Singh A，et al.Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma:Factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation［J］.Am J Ophthalmol，2002，133(5):657-664.

12 Shields CL，Mashayekhi A，Cater J，Shelil A，Meadows AT，Shields JA.Chemoreduction for retinoblastoma.Analysis of tumor control and risks for recurrence in 457 tumors［J］.Trans Am Ophthalmol Soc，2004，102(1):35-45.

13 Lumbroso L，Doz F，Urbieta M，Levy C，Bours D，Asselain B，et al.Chemothermotherapy in the management of retinoblastoma［J］.Ophthalmology，2002，109(6):1130-1136.

14 Shields CL，Honavar SG，Meadows AT，Shields JA，Demirci H，Naduvilath TJ.Chemoreduction for unilateral retinoblastoma［J］.Arch Ophthalmol，2002，120(12):1653-1658.

15 Wilson MW，Rodriguez-Galindo C，Haik BG，Moshfeghi DM，Merchant TE，Pratt CB.Multiagent chemotherapy as neoadjuvant treatment for multifocal intraocular retinoblastoma［J］.Ophthalmology，2001，108(11):2106-2115.

16 Murphree AL，Villablanca JG，Deegan WF 3rd，Sato JK，Malogolowkin M，F(xiàn)isher A，et al.Chemotherapy plus local treatment in the management of intraocular retinoblastoma［J］.Arch Ophthalmol，1996，114(11):1348-1356.