急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)不同處置方法的療效分析

孔科磊 周和政 江文珊 陳云輝

急性閉角型青光眼一般不在高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，但臨床上經(jīng)常遇到經(jīng)過(guò)正確、積極、綜合性非手術(shù)治療但持續(xù)高眼壓狀態(tài)仍得不到緩解的病例;長(zhǎng)期的持續(xù)高眼壓狀態(tài)嚴(yán)重威脅患者的視功能，手術(shù)治療成為唯一的選擇。2007年3月至2010年3月，我們對(duì)148例急性閉角型青光眼患者進(jìn)行了小梁切除術(shù)，根據(jù)患者的具體情況選擇了不同的處置措施，現(xiàn)將各組病例的手術(shù)近期資料對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月至2010年3月在我院確診并接受小梁切除術(shù)的原發(fā)性急性閉角型青光眼患者148例(148眼)，其中男18例、女130例，年齡24～85歲，平均(63.52±10.07)歲。所有病例在入院前均在我院門診或外院有超過(guò)40 mmHg(1 kPa= 7.5 mmHg)的高眼壓記錄連續(xù)3 d以上。根據(jù)患者術(shù)前狀態(tài)及處置措施，將患者分為3組:第1組:持續(xù)高眼壓狀態(tài)的患者(急性發(fā)作高眼壓狀態(tài)經(jīng)過(guò)入院后3～5 d的積極、綜合、非手術(shù)治療后眼壓仍＞30 mmHg者)，術(shù)前眼壓在50 mmHg左右、前房深度≤1.9 mm，采用術(shù)中抽吸玻璃體聯(lián)合小梁切除術(shù)，患者共14例，年齡44～85歲，平均(64.71±10.91)歲，眼壓30～67 mmHg，平均(45.21±10.31)mmHg;第2組:持續(xù)高眼壓狀態(tài)的患者，術(shù)前眼壓在40 mmHg左右、前房深度≥2.0 mm，采用術(shù)中緩慢降壓的小梁切除術(shù)患者共21例，年齡44～80歲，平均(65.52± 10.51)歲，眼壓30～55 mmHg，平均(38.21±6.83) mmHg;第3組:眼壓控制后的患者，在炎癥反應(yīng)基本消退后進(jìn)行常規(guī)小梁切除術(shù)患者共113例，年齡24～84歲，平均(63.00±9.93)歲，眼壓6～44 mm-Hg，平均(15.91±6.96)mmHg。

1.2 手術(shù)方法 第1組具體手術(shù)方法為:在完成鞏膜瓣制作后，先在鞏膜瓣的右側(cè)3 mm、角膜緣后4 mm處用15°穿刺刀垂直穿刺進(jìn)入玻璃體腔，再用5 mL注射器接20 mL注射器的斜面針頭(連接前在離針尖12 mm處的管壁上刻上清晰的標(biāo)記)垂直穿刺進(jìn)入玻璃體腔約12 mm，抽吸玻璃體0.4～0.6 mL后拔出針頭，清理切口周圍的玻璃體后用10-0尼龍線在穿刺口中央縫合1針，嚴(yán)密關(guān)閉穿刺口，最后完成小梁切除術(shù)。第2組手術(shù)方法為:完成鞏膜瓣制作后，先做鞏膜瓣下小梁后界板層切開(kāi)，然后用刀尖在板層切口的中央穿刺進(jìn)入前房，前后擺動(dòng)刀尖，使房水間斷緩慢地釋放出來(lái)，待眼壓降至10 mmHg左右再擴(kuò)大切口，完成小梁切除術(shù)。第3組患者在眼壓控制，炎癥反應(yīng)基本消退后進(jìn)行常規(guī)小梁切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄所有患者的年齡及入院時(shí)、手術(shù)前及出院時(shí)的眼壓和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件對(duì)比分析各組相關(guān)數(shù)據(jù)資料。3組之間的年齡、入院時(shí)、手術(shù)前及出院時(shí)眼壓的比較采用單因素方差分析，3組之間比較有差異時(shí)進(jìn)一步行兩兩之間的比較，采用bonferroni法或LSD法。3組之間并發(fā)癥的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)，3組并發(fā)癥比較有差異進(jìn)一步行兩兩比較時(shí)采用卡方分割法?？ǚ椒指罘ㄒ訮＜0.012 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的年齡及不同時(shí)間眼壓比較 3組患者的平均年齡及出院時(shí)的眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05);3組患者入院時(shí)眼壓均值不全相等(P＜0.05)。進(jìn)一步對(duì)3組患者入院時(shí)眼壓進(jìn)行兩兩比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:第1組患者入院時(shí)眼壓水平高于第3組(P＜0.05)，而第1組與第2組、第2組與第3組患者入院眼壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。3組的術(shù)前眼壓均值比較，3組術(shù)前眼壓不全相等，差異有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);3組之間的術(shù)前眼壓兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中第1組術(shù)前眼壓水平最高，第2組次之，第3組最低。

2.2 各組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 第1組14例患者只有1例發(fā)生了惡性青光眼，經(jīng)綜合性的非手術(shù)治療后治愈。第2組21例患者中10例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例前房出血，1例惡性青光眼，5例低眼壓淺前房(其中1例伴脈絡(luò)膜脫離)，1例發(fā)生嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，根據(jù)情況經(jīng)綜合性的非手術(shù)治療或手術(shù)治療后均治愈。第3組113例患者中12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例低眼壓淺前房伴前房出血，1例惡性青光眼，8例低眼壓淺前房，2例嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，均通過(guò)綜合性的非手術(shù)治療治愈。

3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.1%(1/14)、47.6% (10/21)、10.6%(12/113)，經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，3組并發(fā)癥發(fā)生率不全相等(χ2=19.30，P＜0.01);進(jìn)一步用卡方分割法對(duì)各組間手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較:第1組、第3組與第2組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.012 5);第1組與第3組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

常規(guī)抗青光眼手術(shù)是在眼壓控制到正常范圍(＜21 mmHg)內(nèi)才實(shí)施，這樣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)成功率高［1］。持續(xù)高眼壓狀態(tài)下施行抗青光眼手術(shù)，由于術(shù)中眼壓驟降，眼內(nèi)血管受牽拉或血管內(nèi)外壓力迅速改變導(dǎo)致破裂出血，眼部炎癥反應(yīng)較重，睫狀環(huán)水腫以及術(shù)后眼前段的改變等因素很容易發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房出血、惡性青光眼、玻璃體脫出等并發(fā)癥。術(shù)前眼壓控制正?；蚪咏；颊叩氖中g(shù)成功率為90%，而高眼壓時(shí)手術(shù)成功率僅為50%［2］。較多且嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥令臨床醫(yī)師對(duì)持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行抗青光眼手術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，但在藥物控制無(wú)效的情況下，高眼壓持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者視神經(jīng)及視功能的損害就越嚴(yán)重［3］。因此，為保護(hù)殘存的視功能，在急性閉角型青光眼長(zhǎng)期持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)也有其必要性。

怎樣減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率?很多學(xué)者在方面做了嘗試，采用的措施有［4-8］:術(shù)前給予甘露醇250 mL靜脈滴注來(lái)降低眼壓;術(shù)前球周麻醉時(shí)加用少量透明質(zhì)酸酶，麻醉時(shí)壓迫眼球10 min以軟化眼球;術(shù)中先行透明角膜前房穿刺，緩慢放出部分房水，緩慢降低眼壓;術(shù)中采用睫狀體平坦部行玻璃體腔穿刺抽液，緩慢抽出部分液化的玻璃體以降低眼壓、加深前房;術(shù)中常規(guī)合理使用絲裂霉素，減少濾過(guò)口的瘢痕形成，提高手術(shù)成功率。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)瞳治療，聯(lián)合全身及局部應(yīng)用激素減輕炎癥反應(yīng)。

目前，對(duì)持續(xù)高眼壓下行小梁切除術(shù)，術(shù)中采用的主要降眼壓方法有:前房穿刺緩慢釋放房水或睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺抽液。根據(jù)我們的臨床體驗(yàn)，對(duì)急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓患者，采用前房穿刺放液，雖然可達(dá)到緩慢降眼壓的目的，減少暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血、惡性青光眼、玻璃體脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，但存在以下不足:(1)持續(xù)高眼壓的急性閉角型青光眼患者本身前房淺，多數(shù)伴有嚴(yán)重的角膜水腫，行前房穿刺有一定的困難，并有可能損傷虹膜、角膜及晶狀體;(2)行前房穿刺放液后，引流出前房?jī)?nèi)房水，增加了前后房的壓力差，使虹膜晶狀體隔前移，使前房進(jìn)一步變淺，加重了急性閉角型青光眼的病理變化，甚至誘發(fā)惡性青光眼;(3)增加前房出血的發(fā)生率，加重局部的炎癥反應(yīng)。

我們的做法是:針對(duì)不同情況，采取不同處置方法。本研究中我們對(duì)急性閉角型青光眼盡量采用藥物控制眼壓后再行手術(shù)治療;持續(xù)高眼壓狀態(tài)經(jīng)過(guò)3～5 d積極的、綜合性的非手術(shù)治療后仍得不到緩解則應(yīng)考慮手術(shù)。對(duì)持續(xù)高眼壓狀態(tài)下手術(shù)的患者，眼壓在40 mmHg左右、前房深度≥2.0 mm者采用術(shù)中緩慢降壓的小梁切除術(shù);眼壓在50 mmHg左右、前房深度≤1.9 mm者采用術(shù)中抽吸玻璃體聯(lián)合小梁切除術(shù)。本研究病例中，3組的術(shù)前眼壓水平從高到低依次為:第1組、第2組和第3組;各組眼壓的差別反映了我們采取不同處置方法的原則。出院時(shí)各組眼壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明我們采用的治療原則和處置措施基本正確。各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較的結(jié)果顯示:第2組比第1組和第3組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均高，第1組與第3組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。我們分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能有:術(shù)中抽吸玻璃體使后房壓力降低，虹膜晶狀體隔后退，使前房加深，前后房壓力差顯著降低，從而顯著降低術(shù)后淺前房和惡性青光眼的發(fā)生率;在眼球內(nèi)壓力下降的過(guò)程中，前房?jī)?nèi)壓力并沒(méi)有急劇降低，虹膜血管破裂和虹膜色素脫落相對(duì)較少、較輕，因而術(shù)后前房出血和炎癥反應(yīng)也較少、較輕。而前房穿刺所引起的變化則正好與之相反，致使出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的幾率也大大增加。因而，以后在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)時(shí)，可適當(dāng)放寬抽吸玻璃體的指征。但因?yàn)闀簳r(shí)缺乏長(zhǎng)期觀察資料，不同處置方式的長(zhǎng)期手術(shù)效果，特別是玻璃體穿刺后遠(yuǎn)期是否會(huì)增加誘發(fā)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)、玻璃體穿刺和透明角膜穿刺對(duì)角膜屈光狀態(tài)的影響有何差別等問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究。

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