兒童侵襲性真菌感染的診治進(jìn)展

王翠紅（綜述），裴方俐（審校）

（天津泰達(dá)醫(yī)院兒科，天津 300457）

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的大量使用，侵入性診療技術(shù)的增多，艾滋病等患者的增加，侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）逐年上升，有報道稱近十年增長了3倍［1］，而在醫(yī)院內(nèi)感染中，其感染率占到8.40%。念珠菌屬已位于最常見致病原的第6位［2］。IFI的兒童，尤其是新生兒、早產(chǎn)兒、免疫缺陷病患兒、腫瘤、器官移植患兒及各種危重病住院患兒等，其病死率很高，美國高級醫(yī)學(xué)中心的一項統(tǒng)計顯示，危重患兒念珠菌屬感染的病死率達(dá)48.9%［3］，侵襲性曲霉菌感染的病死率達(dá)52%［4］。因此，臨床醫(yī)師需要提高對IFI的認(rèn)識水平，做到及時防治。

1 ⅠFⅠ的概念

現(xiàn)在已知，使人類致病的真菌有287種，可分為真性致病菌:如莢膜組織胞漿菌和球孢子菌等，偶有小兒感染死亡的報道［5］;條件致病菌:主要包括念珠菌屬（白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等），曲霉菌屬（煙曲霉、黃曲霉、土曲霉等），隱球菌，接合菌屬，鐮刀菌屬及馬爾尼菲青霉等，其中念珠菌屬致病占IFI的90%以上［4］。感染的途徑有:外源性感染，真菌通過呼吸道、消化道、皮膚、鼻竇侵入機(jī)體;內(nèi)源性感染，來自體內(nèi)真菌的定植部位或感染灶，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時，直接向周圍組織擴(kuò)散或經(jīng)血行播散至全身。根據(jù)侵犯部位的不同，感染分為:淺部真菌病，侵犯到表皮角質(zhì)層、毛發(fā)和甲板;深部真菌病，侵犯皮膚、黏膜深處，通過菌血癥引起全身播散型感染，侵犯內(nèi)臟器官、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，稱為 IFI。

2 診斷

IFI在臨床上無特異性表現(xiàn)，診斷困難，2009版的《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南》［6］，結(jié)合了歐美的分級診斷方法，將肺部真菌感染分為3個級別:①擬診，存在宿主高危因素和臨床表現(xiàn)的需高度懷疑。②臨床診斷，同時滿足宿主高危因素、臨床表現(xiàn)及微生物學(xué)證據(jù)3項標(biāo)準(zhǔn)。③確診，在臨床診斷的基礎(chǔ)上，有肺組織病理學(xué)證據(jù)或肺組織培養(yǎng)的陽性結(jié)果。以上3個級別的診斷都特別強調(diào)了宿主的高危因素，而這個分級診斷模式適用于所有部位的IFI。

2.1 兒童IFI的高危因素 基礎(chǔ)疾病:早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、先天性發(fā)育異常、慢性疾病和重度營養(yǎng)不良等。各種原發(fā)性免疫缺陷病，尤其是聯(lián)合免疫缺陷病和細(xì)胞免疫缺陷病等。繼發(fā)性免疫功能低下:長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物;骨髓移植或其他器官移植;艾滋病毒或其他嚴(yán)重病毒感染等。侵入性操作:如氣管插管或切開、機(jī)械通氣、腹膜透析、血液凈化、胃腸外營養(yǎng)、血管內(nèi)留置導(dǎo)管及留置導(dǎo)尿管等。環(huán)境危險因素:如空調(diào)污染、接觸鴿類及接觸有大量真菌的環(huán)境，免疫功能正常的兒童吸入大量真菌孢子也可致病，多見肺曲霉病［7］、隱球菌感染等。對于有上述因素的患兒臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕IFI的可能。

2.2 IFI的臨床表現(xiàn) 念珠菌感染可導(dǎo)致口腔炎、食管炎、腸炎、肺炎，也可因菌血癥而播散侵犯心內(nèi)膜、肝臟、腎臟和腦部等;隱球菌主要引起腦膜炎、肺感染，也可波及心、眼、骨及睪丸等組織;曲霉菌易致肺及腦部感染，鼻竇炎等;球孢子菌病可致肺感染、腹膜炎和腦膜炎。

2.3 IFI的影像學(xué)特征 肺是最易發(fā)生IFI的部位，早期的真菌性肺炎，不易與其他感染鑒別，但其典型的胸部CT表現(xiàn)有:肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)影，大小不等，分布不均，與粟粒性肺結(jié)核較易區(qū)分。暈征:在結(jié)節(jié)或腫塊周圍環(huán)以淺淡的、磨玻璃樣暈環(huán)影。新月征:肺空洞內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有新月形透光影［8］。霉菌球:曲霉菌肺炎時，肺部空腔或空洞內(nèi)出現(xiàn)的移動性腫塊影［9］。對于其他部位的IFI影像學(xué)無特異性表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合實驗室檢測來進(jìn)行診斷。

2.4 IFI的實驗室診斷 IFI后果的嚴(yán)重性，使其快速、準(zhǔn)確的實驗室檢測尤為重要。

2.4.1 微生物學(xué)檢測 是實驗室里最普遍的檢查方法。

2.4.1.1 直接顯微鏡檢查 將標(biāo)本如痰液、肺泡灌洗液、血液及腦脊液等放在顯微鏡下的浮載液中，直接查找病原，可以查到卡氏肺孢子菌、莢膜組織胞漿菌和墨汁浮載液中的隱球菌等。

2.4.1.2 涂片染色鏡檢法 有革蘭染色、姬姆薩染色、六胺銀染色、Calcofluor white染色等，有研究報道萬氏染色比墨汁染色能更快速、簡便地檢測到隱球菌［10］。鏡檢法便于早期檢測，但易污染，難以鑒定種屬。

2.4.1.3 培養(yǎng)檢查 有血、痰、尿及其他體液真菌培養(yǎng)等，對IFI有確診價值，但時間太長，念珠菌7 d，其他菌屬平均28 d［11］，也不易排除污染或定植。

2.4.2 血清學(xué)檢測 檢測血清和其他體液中的真菌抗原、代謝產(chǎn)物和抗體，而前兩者的敏感性高，特異性好，對免疫功能受損的患者更有價值。

2.4.2.1 真菌抗原檢測 ①1，3-β-D-葡聚糖:是多種真菌，如念珠菌、曲霉菌及鐮刀菌等細(xì)胞壁的多聚糖組分，但不包括隱球菌和接合菌。在人的體液和組織中檢測到1，3-β-D-葡聚糖往往提示IFI，而在IFI出現(xiàn)臨床癥狀前1，3-β-D-葡聚糖常持續(xù)升高，另外，1，3-β-D-葡聚糖檢查也可用于治療IFI的療效監(jiān)測，治療有效1，3-β-D-葡聚糖降低，反之則不降或繼續(xù)升高。有人統(tǒng)計其診斷念珠菌感染的靈敏度為63.6%，特異度為 90.8%［12］。但 1，3-β-D-葡聚糖檢測不能鑒別真菌的種屬。②烯醇化酶:在深部白色念珠菌感染時，大量釋放該酶，其抗原性很強，會形成免疫復(fù)合物被迅速消除，使敏感性受到影響，可早期檢測并配合其抗體的檢查進(jìn)行診斷。③隱球菌莢膜多糖抗原:它的檢測可以快速診斷隱球菌性腦膜炎和肺感染，有乳膠凝集試驗和ELISA法，前者有人報道其靈敏度和特異度均達(dá)到100%［13］;后者的靈敏度和特異度與前者相當(dāng)，且適合大批量樣本的檢測，假陽性率更低。④曲霉半乳甘露聚糖:是曲霉菌絲壁上的多糖抗原，可用于侵襲性曲霉病的早期診斷，大部分高?；颊哐h(huán)曲霉半乳甘露聚糖比臨床癥狀早5～8 d而被檢出［14］。另外，也可作為抗真菌治療效果的監(jiān)測指標(biāo)。⑤其他抗原檢測:如組織胞漿菌抗原、馬爾尼菲青霉胞壁甘露糖蛋白及念珠菌屬的Cand-Tec抗原等，已開始應(yīng)用到臨床檢驗中。

2.4.2.2 抗真菌抗體檢測 如抗念珠菌的烯醇化酶抗體、抗甘露聚糖抗體及抗組織胞漿菌抗體等，需配合抗原檢測進(jìn)行診斷。單獨檢查對早期診斷IFI無意義:循環(huán)抗體出現(xiàn)較遲，即使IgM抗體，也在感染4周才顯陽性;免疫功能受到抑制的患者可能測不出相應(yīng)的抗體;抗體陽性也不能排除真菌在體內(nèi)的定植。

2.4.2.3 真菌代謝產(chǎn)物檢測 如血、尿標(biāo)本檢測D-阿拉伯糖醇可用于診斷侵襲性念珠菌感染等。目前還處于實驗研究階段。

2.4.3 分子生物學(xué)診斷 現(xiàn)已有多種方法，靈敏度高，檢測的陽性率高于真菌培養(yǎng)法，且可做種屬鑒定，但對技術(shù)條件的要求很高，陽性結(jié)果無法區(qū)分感染還是定植。

2.4.3.1 聚合酶鏈反應(yīng) 目前有多種改進(jìn)的聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)，如多重聚合酶鏈反應(yīng)、巢式聚合酶鏈反應(yīng)及實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)等用于IFI的診斷。有人用真菌核糖體RNA基因內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)序列測定，結(jié)合微生物學(xué)檢查來診斷IFI且做種屬鑒定，符合率為 76.1%［15］。

2.4.3.2 基因芯片技術(shù) 將待測真菌的DNA與芯片上的探針雜交，獲得種屬特異性圖譜，得到致病菌的基因信息，達(dá)到鑒定、診斷目的。

2.4.3.3 DNA序列分析 該技術(shù)可用于設(shè)計診斷IFI的探針、引物，對了解真菌的基因結(jié)構(gòu)、表達(dá)及分子進(jìn)化點等有重要意義。

2.4.3.4 分子核酸雜交技術(shù) 技術(shù)操作復(fù)雜，耗時長，限制了其在臨床實驗室的應(yīng)用。

2.5 病理檢查 具有確診意義，受損組織切片可以發(fā)現(xiàn)真菌，且可根據(jù)不同的形態(tài)而確定真菌種屬。組織培養(yǎng)陽性亦可確診。

3 兒童ⅠFⅠ的治療

3.1.1 多烯大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 破壞真菌細(xì)胞膜的完整性而起到殺菌作用。最常用的是二性霉素B和二性霉素B脂質(zhì)體制劑，均有廣譜抗真菌活性，但前者可有嚴(yán)重的腎毒性，后者的研制，既提高了療效，又降低了毒性，廣為使用。用法用量:靜脈滴注，二性霉素 B，0.5～1 mg/（kg·d）;二性霉素 B 脂質(zhì)體，3～5 mg/（kg·d）。

3.1.2 棘白菌素類 抑制真菌細(xì)胞壁 β-1，3-D-葡聚糖合成酶的作用，而起到殺菌效果。對人體毒性低。

3.1.2.1 卡泊芬凈 被稱為“殺真菌的青霉素”，對念珠菌屬及曲霉菌屬有快速殺菌作用。對耐氟康唑、二性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌，也有體外抗菌活性［16］。其對隱球菌、毛孢子菌無效。用法用量:靜脈滴注，第1天，3 mg/kg，之后改為1 mg/（kg·d）。3.1.2.2 米卡芬凈、安多芬凈 臨床試驗顯示均對念珠菌屬和曲霉菌屬有顯著的抗菌活性，可能成為抗真菌感染的一線藥物。

3.1.3 三唑類抗真菌藥 改變真菌細(xì)胞膜的通透性起到抑菌作用，具有更廣譜的抗真菌活性和更小的毒性，已經(jīng)取代了酮康唑等咪康唑類藥，成為治療IFI的首選藥物。

3.1.3.1 氟康唑 其生物利用度高，半衰期長，水溶性好，被廣泛用于多種真菌感染。近來報道治療早產(chǎn)兒白色念珠菌全身感染，仍然療效滿意［17］。短程使用較少發(fā)生耐藥。但光滑及克柔念珠菌對其天然耐藥。用法用量:口服或靜脈滴注，6～12 mg/（kg·d），每日1次。

3.1.3.2 伊曲康唑 治療各種真菌所致的IFI，有較好的效果。使用注射劑14 d后序貫于口服液，可穩(wěn)定維持有效治療濃度。因在尿液及腦脊液中均無原形藥，故不能用于尿路感染和顱內(nèi)感染。它可引起輕度一過性的肝酶異常，積極保肝處理后多能恢復(fù)［18］。用法用量:靜脈滴注，6 mg/（kg·d），每日2 次;口服，6～8 mg/（kg·d），每日2 次。

F&EI運用了大量的實驗數(shù)據(jù)和實踐結(jié)果，以被評價單元中的重要物質(zhì)系數(shù)MF為基礎(chǔ)，用一般工藝危險系數(shù)F1確定影響事故損害大小的主要因素，特殊工藝危險系數(shù)F2表示影響事故發(fā)生概率的主要因素。MF， F1， F2的乘積為火災(zāi)爆炸危險指數(shù)，用來確定事故的可能影響區(qū)域，估計所評價生產(chǎn)過程中發(fā)生事故可能造成的破壞；由MF和單元工藝危險系數(shù)F3=F1F2得出單元危險系數(shù)，從而計算評價單元基本最大可能財產(chǎn)損失，然后再對工程中擬采取的安全措施取補償系數(shù)C，確定發(fā)生事故時實際最大可能財產(chǎn)損失和停產(chǎn)損失[10-11]。

3.1.3.3 伏立康唑 抗菌譜較氟康唑更廣，抗菌效力更強:對念珠菌的抗菌活性比氟康唑高8～13倍［16］;對氟康唑耐藥的菌株也有效;對難治的煙曲霉菌感染有效。用法用量:靜脈滴注，4～6 mg/（kg·次），每12小時 1次?？诜?0 kg，0.1 g，每12 小時1 次;＞40 kg，0.2 g，每12 小時1 次。

3.1.3.4 泊沙康唑 國外報道［19］，作為其他抗真菌藥物治療失敗的補救措施，其用于難治性球孢子菌病及氟康唑無效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)球孢子菌感染，有明顯效果;口服用法:50 mg/（kg·d）。

3.1.4 氟胞嘧啶 通過抑制真菌DNA合成酶的作用，而起到抑菌效果。氟胞嘧啶對念珠菌、隱球菌、地絲菌及部分曲霉菌等療效良好，但其他致病性真菌大多數(shù)對其耐藥，所以多與二性霉素B類或三唑類聯(lián)合使用?？诜梅?150 mg/（kg·d），3～4次/d。用藥期間需定期檢查血象和肝腎功能。

3.1.5 中醫(yī)中藥 如黃連、黃柏、大黃、大蒜等能有效抑制真菌孢子和菌絲的生長。中醫(yī)辨證施治，對患者進(jìn)行免疫調(diào)控、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和神經(jīng)功能，增強體質(zhì)，對治療IFI起到積極輔助的作用。

3.1.6 其他藥物 現(xiàn)代植物源抗真菌藥的研發(fā)迅速，如菇類、香豆素類、黃酮類等，大蒜、肉桂、丁香、姜黃等的提取物已經(jīng)用于臨床，取得一定效果。隨著生物化學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，抗真菌藥物的研發(fā)一定會取得不斷的進(jìn)步。

3.2 兒童IFI的治療策略

3.2.1 預(yù)防性治療 由于兒童IFI早期診斷非常困難，而后果相當(dāng)嚴(yán)重，所以臨床上存在預(yù)防性治療。對有IFI高危因素的，臨床疑似但無相關(guān)證據(jù)時，可預(yù)防用藥:三唑類或二性霉素B類或兩種聯(lián)用，1～2周或更長，以緩解或消除臨床癥狀為目標(biāo)。有人對極低出生體質(zhì)量患兒預(yù)防性使用氟康唑的效果及安全性進(jìn)行薈萃分析顯示，可以明顯降低患兒的真菌定植率和感染率，而無肝臟和膽紅素代謝方面的不良反應(yīng)［20］。但預(yù)防性治療存在增加耐藥性的風(fēng)險。

3.2.2 經(jīng)驗性治療 對于有IFI高危因素，影像學(xué)提示存在感染可能，但無感染的臨床表現(xiàn);臨床擬診，而無真菌學(xué)證據(jù)，均可以采用經(jīng)驗性治療。根據(jù)分析真菌感染的部位、種屬及患兒個體情況來選擇用藥，通常兩種聯(lián)用，如:二性霉素B脂質(zhì)體加氟胞嘧啶或氟康唑或伊曲康唑，效果不好可換用伏立康唑或卡泊分凈，2～4周。

3.2.3 目標(biāo)性治療 對于確診患兒，針對病原學(xué)檢查結(jié)果選擇藥物治療，以控制并消除臨床癥狀，徹底清除真菌病原，使患兒恢復(fù)健康。常用的方案有:念珠菌肺炎、敗血癥使用二性霉素B脂質(zhì)體加氟胞嘧啶或酮康唑或氟康唑;曲霉菌肺炎使用二性霉素B脂質(zhì)體加伊曲康唑;隱球菌腦膜炎使用二性霉素B脂質(zhì)體加氟康唑［21］。另外也可選擇伏立康唑、泊沙康唑及卡泊分凈等。療程4～8周或更長，有達(dá)到6個月之久，或者2～3次病原檢查均陰性后鞏固2周可停藥。

3.3 兒童IFI的特殊治療方法

3.3.1 局部治療 真菌肺炎可用二性霉素B脂質(zhì)體加氟美松霧化治療;真菌腦膜腦炎可用二性霉素B脂質(zhì)體加氟美松椎管內(nèi)注射治療;腹膜炎可用二性霉素B腹腔內(nèi)沖洗治療;泌尿系統(tǒng)感染可用二性霉素B脂質(zhì)體灌洗等。局部治療作為輔助治療會使系統(tǒng)治療獲得更好的效果［22］。

3.3.2 外科治療 對于真菌性肉芽腫、膿腫、膿胸、肺葉損害、骨髓炎、心內(nèi)膜炎及心包炎等，藥物治療效果不好時，可以同時行外科手術(shù)清除病灶。

由于兒童IFI的病死率很高，所以臨床兒科醫(yī)師應(yīng)提高對其的認(rèn)識水平，做好醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防工作，高度重視患兒的高危因素，盡早行影像學(xué)檢查及快速、準(zhǔn)確的實驗室檢測，以期做到早期診斷，早期治療，挽救患者的生命。

［1］李丁，張鵬.念珠菌性血流感染的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，1（1）:55-57.

［2］馮文莉，楊靜，張榮麗，等.醫(yī)院內(nèi)深部真菌感染的病原學(xué)及危險因素研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，5（7）:747-750.

［3］Conde-Rosa A，Amador R，Pérez-Torres D，et al.Candidemia distribution，associated risk factors，and attributed mortality at a university-based medical center［J］.PR Health Sci J，2010，29（1）:26-29.

［4］王麗杰，劉春峰.兒童真菌感染的高危因素［J］.中國實用兒科雜志，2010，8（5）:586-588.

［5］歐陽文獻(xiàn)，游潔玉，祝益民，等.嬰兒球孢子菌病一例［J］.中華兒科雜志，2008，12（9）:934-935.

［6］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（2009版）［J］.中華兒科雜志，2009，47（2）:96-98.

［7］李萍，張琦，武焱旻，等.伊曲康唑治療侵襲性氣道曲霉菌感染1 例［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2010，12（11）:1152-1153.

［8］尚寧，常潔，劉英娜，等.侵襲性肺曲霉病的臨床特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（4）:505-507.

［9］范國光.兒童真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.中國實用兒科雜志，2010，25（8）:597-599.

［10］萬汝根，王茂峰，趙升，等.一種快速鑒定隱球菌的新染色技術(shù)［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，34（1）:81-82.

［11］邵海楓.侵襲性真菌感染的常規(guī)微生物學(xué)檢測［J］.臨床檢驗雜志，2010，28（2）:90-93.

［12］武建國.關(guān)注侵襲性真菌感染的實驗診斷［J］.臨床檢驗雜志，2010，28（2）:87-89.

［13］牟向東，李若瑜，萬喆，等.血清乳膠凝集試驗診斷肺隱球菌病的臨床對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（5）:360-363.

［14］史利寧，邵海楓，李芳秋.侵襲性真菌感染的血清學(xué)診斷［J］.臨床檢驗雜志，2010，28（2）:94-96.

［15］魯辛辛，耿佳靖，李云川，等.ITS序列鑒定真菌性鼻竇炎病原的方法評價［J］.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（2）:126-131.

［16］王朝霞.抗真菌藥物的分類及其作用機(jī)制［J］.中國實用兒科雜志，2010，25（8）:592-596.

［17］張丹，薛辛東，富建華.白色念珠菌致早產(chǎn)兒全身感染1例［J］.中華實用兒科雜志，2011，26（1）:79-80.

［18］孫志娟.向真菌開戰(zhàn)，挽救更多侵襲性真菌感染患者［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報，2006-11-2.

［19］Herrin KV，Miranda A，loebenberg D.Posaconazole therapy for systemic coccidioidomycosis in a chimpanzee（Pan troglodytes）:a case report［J］.Mycoses，2005，48（4）:447-452.

［20］張金萍，陳超.氟康唑預(yù)防極低出生體重兒真菌感染有效性和安全性的 Meta分析［J］.中華兒科雜志，2009，47（12）:891-897.

［21］劉作義，陳軍華.兒童真菌感染的治療策略［J］.中國實用兒科雜志，2010，25（8）:599-601.

［22］安偉國，孫安鳳.常見深部真菌感染治療進(jìn)展［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（13）:1380-1384.