Ⅰ粒子治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤新進展

靳文帝（綜述），羅開元（審校）

（云南省第二人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院普通外科，昆明 650021）

消化系統(tǒng)腫瘤是人體常見的惡性腫瘤，它包括消化管腫瘤和消化腺腫瘤，其中比較常見的是食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌，目前消化系統(tǒng)腫瘤的治療是以手術治療為主的綜合治療。腫瘤早期均以手術治療為主，但因早期診斷困難，根治性手術切除率不高，晚期腫瘤及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的患者多采用化療和放療，總體來說治療效果不理想，預后差［1］。雖然，近年來應用一些靶向治療的新藥，某些消化系統(tǒng)腫瘤的療效有所改善，但總體治療水平并不高。近年來，125I粒子組織間植入內(nèi)放射應用于臨床，作為治療腫瘤的一種新方法，因其對腫瘤的良好治療效果，對提高癌癥患者的生存率和降低局部復發(fā)率，改善生存質(zhì)量，預防腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移有一定的作用，因此成為治療腫瘤的一種重要手段［2］。

1 125Ⅰ粒子的特性及優(yōu)勢

125I粒子是一種新型人工合成的放射源，屬于低劑量率的單一微型放射源，半衰期為60.10 d，能量為35.5 keV 的 γ線及 27.4～31.5 keV 的 X 線兩種。125I的衰變過程7%通過電子俘獲，轉(zhuǎn)變成124Te的激發(fā)態(tài)，同時釋放35.5 keV的γ線回到基態(tài)，93%的衰變過程通過內(nèi)轉(zhuǎn)換釋放27.4～31.5 keV的特征X線和電子線［3］。和腫瘤的外放射治療相比較，125I粒子組織間內(nèi)放射治療可以有效地提高射線局部與正常組織劑量分配，既達到比較高的治療率［4］，又減少了對正常組織的損傷。125I組織內(nèi)種植近距離放療，持續(xù)少量的射線可以破壞增殖旺盛細胞的DNA雙鏈，殺傷處于細胞周期不同時相的腫瘤細胞，特別是處于靜止狀態(tài)的具有增殖潛力的G0細胞，從而縮小和消滅腫瘤細胞再生池。同時，125I粒子以鈦合金密封制成微粒植入組織后對正常組織損傷小，不被人體吸收，不參與代謝，對環(huán)境無污染［5］。

2 125Ⅰ粒子治療消化道惡性腫瘤

2.1 食管癌 食管癌是常見消化道腫瘤之一，早期無明顯臨床癥狀而忽略檢查，出現(xiàn)臨床癥狀而確診者多屬晚期。確診時只有20%的患者能進行外科手術切除，5年生存率均為30%。腔內(nèi)治療和外放射治療也是有效治療中晚期食管癌的手段之一，但5年生存率也僅是10%左右［6，7］。而且任何一種治療方法局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率都較高，是死亡的主要原因。呂進等［8］結(jié)合手術治療，術中將125I粒子植入瘤床等部位治療中晚期食管癌11例，局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率都大大降低（僅1例于術后3個月發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），生存率有所提高（最短生存時間9個月，最長32個月以上），證明術中聯(lián)合125I粒子植入治療中晚期食管癌是簡單、安全、有效的方法，可降低局部復發(fā)率、延長患者生存期。趙國鳴等［9］使用附有125I的自膨式食管支架治療中晚期食管癌，能明顯緩解吞咽困難癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量及生存期。

2.2 胃癌 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率居惡性腫瘤首位，手術切除是其最有效的治療方法。早期胃癌手術切除后治愈率達90%，但大多數(shù)患者就診時已是中晚期，通過手術及放、化療后仍有一定的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，影響患者的生活質(zhì)量和生存時間。近年來，125I近距離內(nèi)放射治療惡性腫瘤應用于臨床，使惡性腫瘤的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移得到了一定的控制，提高患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生存時間。張治民等［10］通過胃鏡植入125I放射性粒子行組織內(nèi)放療，治療23例晚期胃癌患者，有12例腫塊縮小或消失，生存時間最長已超過32個月。說明125I治療晚期胃癌能夠緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。

2.3 結(jié)直腸癌 結(jié)直腸癌占消化道腫瘤的第二位，其治療方法是以手術治療為主，術后復發(fā)率高達20%～50%［11］，近年來提倡的直腸全系膜切除術（total mesotectal excision，TME）雖然使局部復發(fā)率有了明顯下降［12］，但也不能完全消除復發(fā)，術后2年局部復發(fā)率約為9%［13］，而且對遠處轉(zhuǎn)移影響不大。鑒于直腸周圍空間狹小，難以實施徹底手術清掃，手術造成的神經(jīng)損傷修復困難，術后的復發(fā)與轉(zhuǎn)移與術中遺留的亞臨床轉(zhuǎn)移灶有關，手術前后的輔助性放療可降低直腸癌手術后的局部復發(fā)率［14］。Martinez-Monge等［15］報道，應用術中種植125I粒子治療29例直腸癌術后復發(fā)，所有病例均曾先行手術治療，72%的病例曾行外放射治療，復發(fā)部位位于盆腔和腹主動脈周圍。其中38%的病例切除后有鏡下殘留，62%有肉眼殘留。1年、2年和4年的實際局部控制率分別為38%、17%和17%;1年、2年和4年的總體生存率分別為70%、35%和21%。2008年Zhang等［16］報道，對21例直腸癌術后復發(fā)的大腸癌患者在CT引導下植入125I粒子，有效地降低了局部復發(fā)率。

對于低位直腸癌，國內(nèi)采用較多的是經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（Miles手術），而年輕患者對生存質(zhì)量要求較高，125I粒子組織間植入放射治療為治療直腸癌提供了更好的選擇。125I粒子近距離放療可根據(jù)術中探查情況植于腫瘤周圍及淋巴轉(zhuǎn)移途徑中。由于定位準確，近距離直接殺傷腫瘤細胞，局部有效劑量大，持續(xù)作用，且因其輻射距離小，放射性損傷輕微，治療與手術同時進行，減輕了患者的負擔［14］。能降低低位直腸癌保肛術后的局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率。近10年來，羅開元等［17］對Duck C期以上或病變累計腸管周徑1/2等的保肛手術禁忌的46例低位直腸癌患者實施了TEM術、保肛術及術中結(jié)合125I粒子永久性組織間植入內(nèi)放射的治療，隨訪結(jié)果顯示治療組患者3年生存率比對照組（僅采用TEM術和保肛術）提高17.3%，且術后排便和性功能明顯優(yōu)于對照組患者。

3 125Ⅰ粒子治療消化腺惡性腫瘤

3.1 肝癌及膽管癌 目前肝癌為全球第三大腫瘤死因，肝癌是一種極具侵襲性的惡性腫瘤，確診后平均6個月存活率不到50%，1年存活率為24%，5年存活率僅為5%。手術、放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥治療，為肝癌的綜合治療提供了很好的平臺，鑒于125I治療腫瘤的優(yōu)勢，手術或介入結(jié)合125I粒子植入治療肝癌又成為一種新思路。蔣兆定等［18］報道125I粒子植入結(jié)合介入治療肝癌70例，術后2個月CT復查示所有患者腫瘤均有不同程度縮小，且肝功能良好。膽管癌及壺腹癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和診斷指標，臨床上發(fā)現(xiàn)時多為中晚期病例，目前治療方法以手術切除為主，但是總體效果欠佳，復發(fā)率高［19］。劉素麗等［20］通過內(nèi)鏡將125I粒子植入腔內(nèi)治療壺腹癌4例，1年后取活檢進行病理檢查，僅1例復診時病理為高分化腺癌，與術前結(jié)果相同，其余未發(fā)現(xiàn)癌細胞。說明125I粒子治療壺腹癌有效，為晚期膽管腫瘤的治療提供一種新的思路。

3.2 胰腺癌 胰腺癌因臨床癥狀隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)，手術切除率低，因此病死率較高。目前對于胰腺癌唯一有治愈可能的方法依然是手術切除，術后輔助化療可提高無瘤生存率［21］。但是，由于大部分患者年齡大或合并其他基礎疾病，不能耐受根治性手術。胰腺癌位置深在、周圍結(jié)構(gòu)復雜，外放射治療及化療效果較差。通過手術或一些微創(chuàng)的方法將125I粒子植入胰腺腫瘤周圍為治療胰腺癌提供新的方法。Peretz等［22］報道98例無法手術切除的胰腺癌施行125I粒子組織間植入治療，周邊劑量為136.6 Gy，反應率為45%，疼痛緩解率為65%，中位生存時間7個月，其中T1N0的患者生存時間高達18.5個月。

4 125Ⅰ粒子治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤的目前存在的問題

4.1 植入劑量 確定125I粒子植入的劑量具有兩方面的意義:①準確提供有效殺滅癌細胞的輻射量;②有利于實施最佳的治療劑量計劃。盡可能減少對正常組織的輻射損傷。

4.2 粒子定位125I放射性粒子組織間植入前多行CT檢查。根據(jù)治療計劃系統(tǒng)治療系統(tǒng)計算出粒子的空間定位。粒子之間排布成空間立體網(wǎng)狀。每顆粒子的放射半徑為17 mm，為避免放射治療出現(xiàn)放射冷點，粒子間距多為l～1.5 cm，這個距離為經(jīng)驗性思維。

4.3 粒子的丟失及移位125I放射性粒子植入腫瘤體內(nèi)后，因放射性粒子對腫瘤細胞的殺傷作用，出現(xiàn)放射性粒子周圍腫瘤組織的壞死及凋亡，腫瘤體積的縮小，以及患者生活中的活動，都可能造成粒子的位置及粒子與粒子之間的相對位置發(fā)生改變。

5 結(jié)論

125I粒子永久性植入組織間內(nèi)放射治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤，無論是與手術相結(jié)合，還是通過微創(chuàng)或介入的方法植入，對控制局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移都起到積極的作用。而且125I粒子永久性組織間植入內(nèi)放射具有對正常組織損傷小、可操作性強、并發(fā)癥少、痛苦小，為部分中晚期腫瘤患者提供了一種新的治療方法。但是，由于技術臨床應用相對時間較短，尚存在一些問題，還需要不斷地努力，完善治療措施。

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