深度燒傷早期植皮治療分析

朱太君

（邳州市人民醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

手部燒傷很常見(jiàn)，燒傷部位以手背、手指多見(jiàn)，手背皮膚薄、皮下脂肪少，燒傷時(shí)極易損傷至肌腱及指骨。因燒傷時(shí)反應(yīng)性呈握拳狀態(tài)，故手掌燒傷較少，尤其是Ⅲ度以上的深度燒傷更為少見(jiàn)，除非是電擊傷、化學(xué)燒傷和直接接觸燒傷。手部深度燒傷的修復(fù)，一直是燒傷外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法是讓其長(zhǎng)成新的皮島，但需要時(shí)間長(zhǎng)，且因易感染而致創(chuàng)面加深形成增生性疤痕，最終導(dǎo)致功能障礙。我院2005年10月—2009年10月對(duì)14例20只手深度燒傷患者采用早期切痂植皮方法治療，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月—2009年10月間收治14例手深度燒傷患者，其中男8例，女6例；年齡9～68歲，平均（35.7±2.9）歲；燒傷原因主要有火燒傷、熱液燙傷、蒸汽灼傷以及電灼傷等；深I(lǐng)I度燒傷16只手，深I(lǐng)II度4只手。

1.2 治療方法

將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達(dá)深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術(shù)。創(chuàng)面止血要完善；同種異體皮的質(zhì)量一定要好。力爭(zhēng)植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴(yán)重后果。手術(shù)宜分組進(jìn)行，一或二組切痂，另一組準(zhǔn)備異體皮或小片自體皮等，爭(zhēng)取縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中做好創(chuàng)面止血與血容量的補(bǔ)充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計(jì)切痂植皮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，放留置導(dǎo)尿管以便術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量。本組均采用大張中厚自體皮片覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后對(duì)受皮區(qū)進(jìn)行加壓包扎，將手固定于功能位，抬高患肢。

1.3 功能評(píng)定

功能評(píng)定：優(yōu)：能分指、握拳、拇指對(duì)掌，不需做整形手術(shù)，能恢復(fù)正常工作；良：指蹼有粘連，握拳障礙，拇指尚能對(duì)掌，指尖不能觸及手掌，可生活自理，通過(guò)整形手術(shù)能達(dá)優(yōu)者；差：指蹼重度粘連，分指障礙，仰指畸形，拇指對(duì)掌障礙或呈爪形手，經(jīng)手術(shù)能達(dá)到生活自理。

2 結(jié)果

本組所有患者均成功手術(shù)，20只手全部治愈，對(duì)患者隨訪3～18個(gè)月，其中功能優(yōu)10手，功能良9手，功能差1手，功能優(yōu)良率達(dá)95.0%；1例功能差者，為燒傷8d后施行切痂植皮術(shù)的病例?；颊咦≡簳r(shí)間7～23d，平均（15±3.2）d，術(shù)后對(duì)患處換藥和抗炎治療后，未發(fā)生感染及手指壞死并發(fā)癥。

3 討論

早期切痂植皮的目的在于使創(chuàng)面早期愈合，減少瘢痕，最大限度地恢復(fù)手的功能。臨床研究表明，對(duì)于手背的Ⅲ度燒傷，即使是深Ⅱ度燒傷，只要患者全身情況許可，均應(yīng)早期實(shí)施切痂植皮術(shù)，切痂植皮的具體時(shí)間一般以在傷后3d內(nèi)為宜。

手部包扎應(yīng)將手置于功能位。應(yīng)力爭(zhēng)早日行切（削）痂術(shù)，并移植大塊中厚自體皮。早期手術(shù)層次清除、愈合快、感染輕、植皮成活率高。全手Ⅲ度燒傷，在急診時(shí)施行環(huán)狀焦痂切開(kāi)減壓，繼續(xù)施行全手一次切痂，大片自體皮移植。Ⅳ度燒傷，植皮成活困難，應(yīng)采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，一般多用腹部皮瓣。若不具備皮瓣轉(zhuǎn)移的條件，也可在骨面、關(guān)節(jié)者施行指骨皮質(zhì)咬除、新鮮骨髓創(chuàng)面植皮，盡可能地保留手指長(zhǎng)度，再配合功能鍛煉，也能取得較好的療效。

對(duì)手部熱壓傷的處理，熱壓傷是一種熱力傷和擠壓傷同時(shí)存在的復(fù)合傷。它不同于一般的單純性燒傷，常伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨和關(guān)節(jié)的損傷。其損傷程度與致傷溫度、作用時(shí)間及壓力有密切關(guān)系。由于致傷機(jī)制是熱力與壓力共同作用，一般局部損傷較重，常為Ⅲ度和Ⅳ度燒傷并伴有骨和關(guān)節(jié)損傷。由于血管受損，可發(fā)生進(jìn)行性血管栓塞和組織壞死。因此治療原則是盡早手術(shù)治療，徹底清除壞死組織，及時(shí)覆蓋創(chuàng)面。若清創(chuàng)后，無(wú)骨、關(guān)節(jié)或肌腱外露，創(chuàng)基有血運(yùn)時(shí)，優(yōu)先采用游離植皮方式覆蓋創(chuàng)面。若熱損傷深、擠壓傷重、合并骨折、骨關(guān)節(jié)或肌腱外露時(shí)，應(yīng)選擇皮瓣覆蓋，一般多選擇腹部直接皮瓣或軸型皮瓣。

手部深度燒傷后，富含蛋白質(zhì)的水腫液浸潤(rùn)局部組織間隙，大量纖維素聚集，皮膚皮下組織變硬，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，外形明顯變大、變硬，稱之為硬性水腫。其發(fā)生的原因與創(chuàng)面反復(fù)感染、持續(xù)的炎癥腫脹及前臂環(huán)形切痂后導(dǎo)致淋巴及靜脈回流受阻有關(guān)。

盡可能保留手的功能，手是人類最重要的勞動(dòng)器官，其功能大小與其長(zhǎng)度有密切關(guān)系。因此，應(yīng)盡可能保留其長(zhǎng)度。若單純指背部骨質(zhì)外露，可施行指骨皮質(zhì)咬除、新鮮骨髓創(chuàng)面植皮或直接用皮瓣覆蓋，可取得較好療效。若手指環(huán)形Ⅳ度燒傷，也可考慮皮管成形術(shù)，可選用皮下脂肪少的部位作為供瓣區(qū)。

要盡早診治雙手面積雖然僅占體表面積的5%，但手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能極其重要。若早期不作處理或處理不當(dāng)，常遺留嚴(yán)重的畸形和功能障礙，嚴(yán)重者可完全喪失勞動(dòng)能力。因此，手部深度燒傷一定要高度重視，盡早合理地使其創(chuàng)面愈合，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，最大限度地恢復(fù)其功能。

綜上所述，早期切痂植皮術(shù)治療手深度燒傷療效好，可減少瘢痕增生，最大限度地保護(hù)手功能。手術(shù)者應(yīng)運(yùn)用整形的觀點(diǎn)將切痂植皮于燒傷早期一次完成，并根據(jù)燒傷的具體情況，決定切痂范圍、層次和植皮方式，同時(shí)重視綜合性康復(fù)治療。

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