肝臟血管平滑肌脂肪瘤的診治進(jìn)展

王玨儒，邱法波

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1普外科，2肝膽外科，山東青島266003)

肝臟血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一種少見(jiàn)的肝臟良性間葉源性腫瘤，組織學(xué)上由增生的血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等3種成分按不同比例組成，在某種情況下可能發(fā)生惡變及轉(zhuǎn)移［1，2］。因腫瘤成分變異大，HAML 術(shù)前診斷較困難，易誤診為肝癌、肝血管瘤、肝肉瘤或肝腺瘤等良、惡性腫瘤。近年來(lái)，HAML的病理生物學(xué)特點(diǎn)開(kāi)始引起重視，影像及免疫組化技術(shù)水平的提高，使越來(lái)越多的病例被發(fā)現(xiàn)和確診，并得到及時(shí)治療，對(duì)HAML的報(bào)道也逐漸增多?，F(xiàn)綜合文獻(xiàn)資料，對(duì)其流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)特征、診斷、治療和預(yù)后進(jìn)行初步探討。

1 流行病學(xué)資料

HAML較少見(jiàn)。國(guó)外于1976年由 Ishak［3］首先報(bào)道，而國(guó)內(nèi)孔德和等［4］于1987年首次報(bào)道。胡雷等［5］報(bào)道于1999～2007年間經(jīng)手術(shù)切除、病理證實(shí)的HAML有110例，為國(guó)內(nèi)至今最大的一組病例。以肝臟血管平滑肌脂肪瘤為檢索關(guān)鍵詞，聯(lián)合檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)等多家中文數(shù)據(jù)庫(kù)，自報(bào)道首例HAML的1987年7月至2010年12月底，共搜索得到112篇文章，選取可獲得全文并可獲得相關(guān)信息的文章;清除信息不準(zhǔn)確及同一單位、同一作者重復(fù)或重疊的文章(同一單位或同一作者采用時(shí)間跨度最長(zhǎng)、病例數(shù)最多的資料)，共得到75篇文章報(bào)道的523例HAML病例，顯示HAML并非十分少見(jiàn)。HAML多發(fā)生于成年女性，上述523例患者中，男144例，女379例，男女發(fā)病比例為1∶2.63;發(fā)病年齡最小14歲，最大80歲，中位年齡為41.7歲。病灶多為單發(fā)，也有多灶性生長(zhǎng)的報(bào)道［6，7］。腫瘤直徑最小0.5 cm，最大28 cm。HAML病因不明，組織發(fā)生至今仍不清楚，但免疫組織化學(xué)和電鏡顯示了細(xì)胞的分化特征，分子生物學(xué)顯示其呈克隆性增生，提示該腫瘤細(xì)胞來(lái)自血管周上皮樣細(xì)胞［8］，是一種可向血管平滑肌和脂肪細(xì)胞分化的原始間葉細(xì)胞，同時(shí)可表達(dá)高分子量的黑素瘤相關(guān)抗原(HMB-45)。過(guò)去認(rèn)為HAML是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其為一種真性腫瘤［9］。

2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

血管平滑肌脂肪瘤(AML)最常累及腎臟，其次為肝臟，亦可見(jiàn)于其他部位，如腹膜后、結(jié)腸、膀胱等部位［10］，但很少見(jiàn);有報(bào)道該病5%～10%并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化綜合征［11］。但上述523例患者中，僅有11例(2.10%)伴腎血管平滑肌脂肪瘤，6 例(1.15%)伴結(jié)節(jié)性硬化。HAML的臨床表現(xiàn)缺乏特殊性，少數(shù)患者表現(xiàn)為右上腹不適，大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，為體格檢查或因?yàn)槠渌膊【驮\時(shí)發(fā)現(xiàn);若伴有腎AML，可出現(xiàn)腰痛等相應(yīng)癥狀，伴有結(jié)節(jié)性硬化癥者，可有智力低下、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)［12］。通過(guò)觀察523例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，本病與各型肝炎無(wú)關(guān)，多數(shù)報(bào)道患者無(wú)肝炎病史;女性患者與避孕藥無(wú)關(guān)，無(wú)長(zhǎng)期口服避孕藥史。生化指標(biāo)、肝功能指標(biāo)一般無(wú)明顯異常。

3 影像學(xué)表現(xiàn)

HAML成分復(fù)雜，影像學(xué)上很難形成一個(gè)具有高度特征性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腫瘤內(nèi)血管、平滑肌以及脂肪成分的含量，將HAML分為4型:混合型;血管瘤型;平滑肌型;脂肪瘤型。與其他肝腫瘤相比，HAML術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲檢查無(wú)特異性，CT顯示病灶內(nèi)有脂肪組織、軟組織影，應(yīng)考慮HAML，進(jìn)一步行磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)檢查。

3.1 超聲表現(xiàn) 因腫瘤組成成分分布不規(guī)律，形成較多的超聲界面，腫瘤內(nèi)各成分比例變化較大，因而腫瘤呈均勻或不均勻的強(qiáng)回聲，邊界清楚，不光滑，后方回聲增強(qiáng)，部分區(qū)域伴聲衰減。彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)血供豐富，能夠記錄到高速動(dòng)脈血流，與腫瘤內(nèi)含滋養(yǎng)血管有關(guān)。

3.2 CT影像特點(diǎn) ①脂肪瘤型主要是由分化成熟的脂肪細(xì)胞組成，腫瘤周邊或其間可見(jiàn)少量畸形厚壁血管和梭形平滑肌細(xì)胞。因而在CT平掃示腫瘤組織密度與脂肪相似，并可見(jiàn)條索狀、斑片狀軟組織密度。增強(qiáng)掃描脂肪成分無(wú)明顯強(qiáng)化，條索狀、斑片狀軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯，這與腫瘤內(nèi)粗大的畸形血管有關(guān)。CT掃描呈負(fù)值面積≥70%，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化面積＜30%。②血管瘤型是由大量的畸形厚壁血管及平滑肌細(xì)胞組成，脂肪成分較少，影像學(xué)上往往見(jiàn)不到。CT平掃呈低密度，其內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)條狀血管樣鈣化，增強(qiáng)掃描腫瘤動(dòng)脈期明顯均質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化面積≥70%，門(mén)靜脈期仍呈高于同期肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，但較動(dòng)脈期有所減退，延遲期呈低密度。③平滑肌瘤型主要由平滑肌成分組成，脂肪成分＜10%，CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤強(qiáng)化面積≥70%，靜脈期腫瘤低密度面積≥70%，強(qiáng)化面積≤30%，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)負(fù)值(脂肪成分)。④混合型病理上表現(xiàn)為實(shí)性成片的平滑肌樣細(xì)胞混以片狀脂肪細(xì)胞，其間穿插著不規(guī)則的厚壁血管。CT平掃瘤內(nèi)呈現(xiàn)不同CT值的低密度區(qū)，部分呈負(fù)值，增強(qiáng)后部分強(qiáng)化，部分仍呈負(fù)值，比例＜70%，呈稍低密度軟組織腫塊，其內(nèi)密度常不均勻。增強(qiáng)掃描腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化較明顯，門(mén)靜脈期仍有強(qiáng)化，呈稍高或等于同期肝實(shí)質(zhì)密度，延遲掃描腫瘤邊緣可出現(xiàn)假包膜樣環(huán)形強(qiáng)化。

3.3 MRI檢查 典型的表現(xiàn)為肝內(nèi)邊界清楚含脂肪和血管的腫塊，T1加權(quán)像以低信號(hào)為主，伴局灶高信號(hào)，或以高信號(hào)為主伴斑點(diǎn)狀低信號(hào)，用脂肪抑制技術(shù)后高信號(hào)消失，T2加權(quán)像腫塊呈不均勻或均勻高信號(hào)。腫瘤血管呈網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或線管狀結(jié)構(gòu)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)類(lèi)似CT?；瘜W(xué)位移成像技術(shù)有助于腫塊內(nèi)少量和微量脂肪組織的檢出。MRI對(duì)脂肪成分的檢出率較 CT 高，特別是利用脂肪抑制相［11，12］。

總之，腫瘤內(nèi)脂肪成分及異常血管的檢出是診斷HAML的可靠依據(jù)。CT診斷價(jià)值最大，而綜合影像學(xué)檢查(特別是MRI和CT或MRI和B超的綜合應(yīng)用)有助于顯示這些特征，幫助診斷。對(duì)部分診斷困難的病例，還可考慮在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查。但必須注意:由于絕大多數(shù)腫瘤內(nèi)有發(fā)育異常的血管，穿刺檢查可誘發(fā)難以控制的大出血［13－15］。

4 病理學(xué)特點(diǎn)

4.1 術(shù)后病理 大體上腫瘤呈暗紅或黃褐色，質(zhì)軟，邊界清，剖面可見(jiàn)腫瘤為黃褐色或暗紅色，灰黃色交織，有分隔，無(wú)完整包膜，可伴有灶性出血壞死、質(zhì)軟如魚(yú)肉狀。鏡檢:HAML的病理學(xué)特點(diǎn)是顯微鏡下同時(shí)可見(jiàn)成熟的脂肪細(xì)胞﹑平滑肌樣細(xì)胞和異常血管，?？梢?jiàn)髓樣造血成分。典型病例診斷不難。但這幾種成分在腫瘤中的構(gòu)成比例和分布狀態(tài)千變?nèi)f化，特別是其中平滑肌樣細(xì)胞形態(tài)變化多樣，部分病例診斷困難，容易誤診。Tsui等［16］收集分析了以往文獻(xiàn)報(bào)道的30例HAML，近半數(shù)病例首次病理學(xué)診斷錯(cuò)誤。許多病例曾分別誤診為平滑肌肉瘤、血管肉瘤﹑肝腺瘤、肝細(xì)胞肝癌。因此病理科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑病例進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查，以提高本病的檢出率。

4.2 免疫組織化學(xué)檢測(cè) 腫瘤平滑肌樣細(xì)胞表達(dá)HMB-45陽(yáng)性率＞95%，其他檢查指標(biāo)，如平滑肌肌動(dòng)蛋白、波形蛋白等陽(yáng)性率也 ＞90%［15，16］。這區(qū)別于一般的脂肪瘤、血管瘤及平滑肌瘤。平滑肌樣細(xì)胞表達(dá)HMB-45是HAML的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)。由于AML源于血管周上皮樣細(xì)胞，而這種細(xì)胞來(lái)源于遷移到微血管外壁的間葉細(xì)胞，具有多向分化潛能，電鏡觀察到AML瘤細(xì)胞內(nèi)含有類(lèi)似黑素小體的結(jié)構(gòu)和致密顆粒，支持瘤細(xì)胞能合成黑素，故HMB-45陽(yáng)性。2002年 WHO軟組織腫瘤分類(lèi)中將肝、腎AML歸于與血管周上皮樣細(xì)胞相關(guān)的病變［17］，瘤細(xì)胞表達(dá)HMB-45為特點(diǎn)。

5 鑒別診斷

HAML臨床及病理誤診率較高，臨床常需與以下疾病相鑒別。①肝細(xì)胞肝癌:當(dāng)HAML內(nèi)含較多的血管時(shí)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為快進(jìn)快出模式，有時(shí)與肝癌鑒別困難。但肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化，而HAML無(wú)肝炎、肝硬化病史;HAML特征性表達(dá)HMB-45，而肝癌HMB-45陰性，甲胎球蛋白多為陽(yáng)性。②肝腺瘤:育齡期女性多見(jiàn)，多有服避孕藥及類(lèi)固醇藥史，病灶內(nèi)有出血、壞死，停藥后病灶縮小，可作鑒別。③肝脂肪瘤:CT掃描完全為脂肪密度，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不到血管影;而HAML僅有一小部分脂肪組織，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)到畸形血管。④肝血管瘤:表現(xiàn)為由周邊到中心的“充填式”、“快進(jìn)快出”樣強(qiáng)化，病灶內(nèi)無(wú)脂肪影和中心血管影，可資鑒別。⑤肝錯(cuò)構(gòu)瘤:肝錯(cuò)構(gòu)瘤被認(rèn)為與19號(hào)染色體異常轉(zhuǎn)位并與肝未分化胚胎肉瘤關(guān)系密切，主要發(fā)生于小兒，成人罕見(jiàn)，且無(wú)論起源于內(nèi)胚層還是中胚層，都應(yīng)具有膽管上皮成分或排列紊亂的肝細(xì)胞團(tuán)，而HAML均不含膽管上皮［20，21］。

6 治療和預(yù)后

HAML的治療目前仍存爭(zhēng)議。但大多數(shù)研究者提倡早期手術(shù)。由于與肝癌術(shù)前難以鑒別，保守治療有漏診肝癌的可能。隨著時(shí)間推移腫瘤會(huì)不斷增大，形成肝巨大腫瘤，影響肝臟功能，引起自發(fā)性破裂出血及惡變［22］。腫瘤較小時(shí)(直徑＜5 cm)可以進(jìn)行隨訪觀察，如腫瘤較大(直徑＞5 cm)或生長(zhǎng)迅速仍應(yīng)在肝功能許可的情況下施行手術(shù)切除。手術(shù)方式以局部切除為主，切除范圍包括全部腫瘤及其周?chē)糠终８闻K，避免殘留瘤組織和復(fù)發(fā)。由于腫瘤多位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，應(yīng)備術(shù)中B超。紀(jì)文斌等［23］報(bào)道1例HAML術(shù)后發(fā)生肺部脂肪栓塞、出現(xiàn)呼吸功能不全的情況，這與腫瘤較大、術(shù)中擠壓有關(guān)，因此術(shù)中要輕柔操作、防止過(guò)分?jǐn)D壓腫瘤導(dǎo)致脂肪組織破壞，而由于HAML血供豐富引起脂肪栓塞。一般認(rèn)為該腫瘤為良性，手術(shù)即可治愈。但國(guó)內(nèi)外均有腫瘤復(fù)發(fā)、侵襲性生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的報(bào)道［24，25］。胡偉杲等［26］報(bào)道1例HAML患者術(shù)后14個(gè)月因復(fù)發(fā)死亡;丁光輝等［27］亦報(bào)道1例HAML術(shù)后6年復(fù)發(fā)，次年死亡。因此術(shù)后要注意隨訪，綜合判斷復(fù)發(fā)及惡變與否。介入治療主要用于腫瘤破裂出血時(shí)動(dòng)脈栓塞止血。游箭等［12］報(bào)告采用超選動(dòng)脈栓塞治療1例多發(fā)性HAML、腎AML合并結(jié)節(jié)硬化，取得較好療效。有報(bào)道稱(chēng)，HAML有雌激素和孕激素受體，可以用三苯氧胺治療，并可取得一定療效［28］。目前尚未發(fā)現(xiàn)HBV與HAML之間有明確的關(guān)聯(lián)因素，因此，尚未強(qiáng)調(diào)對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的HAML患者術(shù)前進(jìn)行抗病毒治療。

總之，HAML是一種肝臟少見(jiàn)的良性腫瘤，臨床癥狀無(wú)特異性，術(shù)前診斷正確率低、誤診率較高;少數(shù)情況下可發(fā)生惡變。應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，正確診斷和治療。術(shù)前可通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷，最終診斷依賴(lài)于病理學(xué)和免疫組織化學(xué)確診，HMB-45陽(yáng)性是特異性指標(biāo)。HAML行手術(shù)切除可獲良好療效。

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