疑病癥的鑒別診斷模式

陳光敏

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理科，廣東省湛江市 524001

疑病癥的診斷地位，在《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) CCMD－2－R》［1］中尚是神經(jīng)癥的一級亞型，在《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) CCMD－3》［2］中就降為神經(jīng)癥二級亞型而置于軀體形式障礙之下。這是人們對神經(jīng)癥、疑病癥、軀體形式障礙等缺乏本質(zhì)的認(rèn)識所致。疑病癥的診斷、鑒別診斷與在神經(jīng)癥中的地位是可以從根本上弄清楚并且條理化的，不過這需要新的理論與實踐?，F(xiàn)以神經(jīng)癥二重辨證施治的理論和實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合CCMD－2－R的相關(guān)內(nèi)容［1］來闡述疑病癥的鑒別診斷模式。它也屬神經(jīng)癥鑒別診斷模式體系之列［3］。

1 鑒別診斷模式

1.1 必備的組合癥狀方面

1.1.1 必備的組合癥狀依據(jù)。疑病癥的主要癥狀（臨床相），可分解為兩部分，第一部分可稱為神經(jīng)癥共性癥狀或核心癥狀部分，表現(xiàn)為思慮過度或伴關(guān)注過度；第二部分可稱為個性部分或亞型特征部分，表現(xiàn)為通常所認(rèn)為的疑病癥的癥狀；兩者缺一不可［4］。用數(shù)學(xué)方式表達(dá)：疑病癥的必備組合癥狀＝神經(jīng)癥共同核心癥狀＋疑病癥的癥狀。疑病癥的癥狀，按CCMD－2－R的表達(dá)即 “本癥的主要臨床相是擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念。病人訴述軀體癥狀，反復(fù)就醫(yī)。各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消病人的疑慮，病人常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)一：符合神經(jīng)癥的診標(biāo)準(zhǔn)。二：以疑病癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)為下述中的至少一項：（1）對身體健康或疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實際健康情況很不相稱；（2）對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋；（3）牢固的疑病觀念，缺乏充分根據(jù)，但不是妄想。三：反復(fù)就醫(yī)或反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮。四：排除強(qiáng)迫癥、抑郁癥、偏抽性精神病等診斷，疑病癥狀僅限于驚恐發(fā)作［1］。當(dāng)然，筆者對其中表述有理解上的出入，將于后面講述。

1.1.2 憑必備的組合癥狀依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。對于疑病癥而言，共同核心癥狀＋疑病癥癥狀，不可或缺，否則就不能診斷為疑病癥。缺少第一部分癥狀作為核心基礎(chǔ)的病人，就不能稱為疑病癥；其疑病癥樣癥狀只可稱為某某疾病伴發(fā)的疑病癥樣綜合征，可存在于許多疾病中，如軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、軀體化障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、抑郁癥、精神分裂癥、更年期綜合征等。至于缺少第二部分癥狀的病人，既然沒有疑病癥樣癥狀，自然就不能診斷為疑病癥。

1.2 病因方面

1.2.1 病因依據(jù)。以持久邪念為標(biāo)志，且持久邪念在疑病癥癥狀之前已漸形成，而后并存至當(dāng)前。持久邪念以思慮過度或伴關(guān)注過度為核心，交織著思維、情感、注意、記憶、意志和性格六種因素［5］。

1.2.2 憑病因依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。對于病情復(fù)雜的病人而言，從表面看似乎已經(jīng)具備疑病癥第一部分癥狀和第二部分癥狀，但如果思慮過度或伴關(guān)注過度不能形成病因持久邪念，那么就也不能診斷為疑病癥，而應(yīng)該下其他診斷。例如軀體化障礙，當(dāng)繼發(fā)一定的思慮或伴關(guān)注時就會出現(xiàn)類似于疑病癥的組合癥狀：疑病癥樣綜合征（以及軀體癥狀）＋（某些）思慮和或伴關(guān)注。這時如果單從癥狀組合的外觀形式是難以看出兩種疾病差別的，但從疑病癥的病因上判斷則一目了然。在疑病癥中，思慮過度或伴關(guān)注過度先形成病因持久邪念，然后才引發(fā)疑病癥癥狀；在軀體化障礙中，（某些）思慮和或伴關(guān)注卻是隨著疑病癥樣綜合征（以及軀體癥狀）而出現(xiàn)或消亡，不具病因性質(zhì)。

1.3 內(nèi)在關(guān)系方面

1.3.1 內(nèi)在關(guān)系依據(jù)。疑病癥的持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系。在諸般關(guān)系中，最易覺察者為病因引發(fā)的正比消長關(guān)系。它表現(xiàn)為，病因的規(guī)模決定著病機(jī)和證候的規(guī)模；病因越復(fù)雜廣泛，所啟動的病機(jī)也越激烈，產(chǎn)生的證候也越多，反之則少［6］。

1.3.2 憑內(nèi)在關(guān)系依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。某些心理疾病發(fā)病有一定心因，病情的表現(xiàn)也有或類似于疑病癥，但如果沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，那么就不能診斷為疑病癥。舉例分析。許多心因性精神障礙、一些精神分裂癥、癔癥、抑郁癥等，在疾病最早發(fā)生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被視為有一定的“心因”。其中有的還有一定的疑病癥癥狀。但細(xì)心研究就會發(fā)現(xiàn)這些患者沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，因此不能診斷為疑病癥。但極少部分急性心因反應(yīng)，癥狀較輕者承認(rèn)“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，因此在過了急性反應(yīng)期后，達(dá)到疑病癥條件的［7］，可修改診斷為疑病癥。

1.4 病程方面

1.4.1 病程依據(jù) CCMD－2－R和CCMD－3疑病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病程均3個月［1，2］。

1.4.2 憑病程依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷 假如只有病程尚不夠標(biāo)準(zhǔn)，可暫時診斷疑病癥反應(yīng)，到時再修改診斷。不過疾病是由其本質(zhì)確定，時間長短只是外觀，隨著鑒別診斷水平的提高，今后的病程標(biāo)準(zhǔn)會極大的縮短。

1.5 嚴(yán)重程度方面

1.5.1 嚴(yán)重程度依據(jù)。社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。

1.5.2 嚴(yán)重程度依據(jù)的鑒別診斷。如不達(dá)到嚴(yán)重程度者，則暫不做疑病癥診斷。

1.6 排除癥狀方面

1.6.1 排除癥狀依據(jù)。疑病癥病人除上述第一部分癥狀和第二部分癥狀外，不應(yīng)持久具備如下癥狀：癔癥性分離癥狀或轉(zhuǎn)換癥狀，躁狂癥狀，重型抑郁癥狀（如：明顯的精神運(yùn)動性抑制、癥狀晨重夕輕、嚴(yán)重的內(nèi)疚或自罪、不止一次自殺未遂），精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p等。其道理是什么？一方面是此類癥狀已經(jīng)超出疑病癥等輕性精神障礙的范圍，另一方面是若有這類癥狀，那么下面的“病因依據(jù)”和“內(nèi)在關(guān)系依據(jù)”必有一種不成立而被鑒別出去。如是一過性的則可參照沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)方面具體分析。

1.6.2 憑排除癥狀依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。病人如持久具備有“排除癥狀”，那么就表明其病情超出疑病癥等輕度精神障礙范圍，另外推究其表現(xiàn)特點規(guī)律也會同神經(jīng)癥有質(zhì)的差異，所以不能診斷為疑病癥，而應(yīng)該下其他診斷。

1.7 沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)方面

1.7.1 沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)依據(jù)。疑病癥沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；或者說，疑病癥不是由于器質(zhì)性病變產(chǎn)生。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征［2］；同理，如果是體現(xiàn)為疑病癥樣癥狀的就稱為疑病癥樣綜合征，不能稱為疑病癥。

1.7.2 憑沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。一般而言，在沒有器質(zhì)性病變的情況下，作出疑病癥的診斷相對容易。不過，器質(zhì)性病變之后發(fā)現(xiàn)疑病癥樣癥狀時，如何判斷疑病癥樣綜合征是器質(zhì)性病變直接引起，或者是器質(zhì)性病變本身并不引起疑病癥樣綜合征而是人們由于思慮過度或伴關(guān)注過度而引起了疑病癥？臨床情況往往是錯綜復(fù)雜的，需要分析才能明白。疑病癥沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，只是說明疑病癥不是由于器質(zhì)性病變直接導(dǎo)致；但是不等于疑病癥病人不再有器質(zhì)性病變，也不等于有過器質(zhì)性病變病人就不再患疑病癥。隨著人體的生長、老化和經(jīng)受某些因素的侵害，各種器質(zhì)性病變往往與日俱增。在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后也不意味著疑病癥必定自動消亡，自此對疑病癥的鑒別診斷更要區(qū)別對待細(xì)心分析了。有的病人在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后，產(chǎn)生了許多新的精神心理問題，而疑病癥原本的癥狀病因內(nèi)在關(guān)系依據(jù)已經(jīng)無法分辨，此時就不宜下疑病癥診斷，而可診斷為“某某疾病伴發(fā)疑病癥樣綜合征或某某疾病伴發(fā)精神障礙”。相反，有的病人在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后，疑病癥原本的癥狀病因內(nèi)在關(guān)系依據(jù)仍然清晰可辨，而器質(zhì)性病變與疑病癥樣癥狀沒有直接關(guān)系，此時就宜保留疑病癥的診斷?？偟母[門是必須以疑病癥“癥狀病因和內(nèi)在系三方面”來判斷：俱存則疑病癥尚存，一廢則疑病癥已廢。

2 討論

2.1 對現(xiàn)行診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)表述的異議 CCMD－2－R和CCMD－3對疑病癥的表述基本是脈出國際疾病分類ICD－10，如CCMD－3言疑病癥“是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥”［2］。這是三種標(biāo)準(zhǔn)開宗明義就分不清疑病癥和軀體形式障礙的差別了。在臨床上，疑病癥和軀體形式障礙的亞型如軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等，都有明顯的疑病癥狀，如果沒有較好的理論和經(jīng)驗確實不易分清。但是它們確實在本質(zhì)上不同，按神經(jīng)癥二重辨證施治的理解是疑病癥由于持久邪念而引發(fā)，且持久邪念在疑病癥癥狀之前已漸形成而后并存至當(dāng)前并且決定著疑病癥狀的消長。在此，持久邪念就是“擔(dān)心”（或伴有關(guān)注）患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念，其過程十分操勞痛苦，雖知錯而難擺脫，但“相信”的成分不多。相反，在軀體形式障礙的亞型如軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等中，卻是由于軀體的不適而有“相信”患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念，軀體的不適或舒服決定著“相信”的存在與否，而且這種“相信”不導(dǎo)致操勞不會引起明顯的軀體的不適，另外“擔(dān)心”的成分不多。它們的來龍去脈正好相反，只是由于總體外觀太相似，所以這三種標(biāo)準(zhǔn)就把它們混在一起了。

2.2 神經(jīng)癥、疑病癥和軀體形式障礙的關(guān)系位置綜上所述，疑病癥本質(zhì)上屬于神經(jīng)癥，應(yīng)該作為神經(jīng)癥的一級亞型。軀體形式障礙同神經(jīng)癥有質(zhì)的差異（盡管外表類似），應(yīng)該從神經(jīng)癥中獨(dú)立出去，且不應(yīng)該包含疑病癥。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院編.中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD－2－R［S］.南京：東南大學(xué)出版社，1995：76－86.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD－3［S］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：103－115.

［3］ 陳光敏，林舉達(dá)，林志雄，等.論神經(jīng)癥鑒別診斷模式〔J〕.臨床心身疾病雜志，2009，15（5）：470－472.

［4］ 陳光敏，何榮昌，徐誠，等.神經(jīng)癥的共性〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)雜志，2002，3（3）：239－240.

［5］ 陳光敏.神經(jīng)癥的證候和病因病機(jī)〔J〕.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（9）：34－36.

［6］ 陳光敏，陳光風(fēng)，陳可權(quán)，等.神經(jīng)癥的關(guān)系〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)雜，2003，4（5）：375－376，363.

［7］ 陳光敏，何榮昌，陳育光，等.疑病癥的理性診斷模式〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，4（1）：23－24.