手法整復(fù)加閉合穿針治療兒童肱骨髁上骨折

馬建國，康小東，張鳳桐，馮學(xué)武

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院骨外科，陜西 延安 716000)

手法整復(fù)加閉合穿針治療兒童肱骨髁上骨折

馬建國，康小東，張鳳桐，馮學(xué)武

(延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院骨外科，陜西 延安 716000)

目的提高肱骨髁上骨折治愈率，減少切開復(fù)位內(nèi)固定。方法自2005-07～2010-07我們采用“拔伸牽引旋轉(zhuǎn)推擠”方法整復(fù)，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定對60例肱骨髁上骨折GartlandII-Ⅲ型患者進(jìn)行治療。結(jié)果隨訪時間6個月～6年，平均3年，按Flynnz肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)50例，提攜角減少角度<5°，活動度減少角度<5°；良7例，提攜角減少角度5°～10°，活動度減少角度5°～10°；中3例，提攜角減少角度10°～15°，活動度減少角度10°～15°，發(fā)生率5%，優(yōu)良率95%。結(jié)論該手法整復(fù)加閉合穿針內(nèi)固定是安全可靠的治療方法。

肱骨髁上骨折；手法復(fù)位；固定

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，占全部肘部骨折50～60%[1]，GartlandⅠ型均可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2～4周，GartlandⅡ型復(fù)位后穩(wěn)定的骨折亦可按GartlandⅠ型骨折處理，其余GartlandⅡ型、Ⅲ型的骨折多數(shù)均可手法復(fù)位加經(jīng)皮克斯針內(nèi)固定治療，如復(fù)位后達(dá)不到以下標(biāo)準(zhǔn)，X線正位平片Baumann角(是沿著肱骨外髁骺板所畫的直線與肱骨干軸線所構(gòu)成的角度)為64°～81°[2]，側(cè)位平片肱骨前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)方的延長線通過肱骨小頭骨化中心，則應(yīng)立即采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，已有很多隨訪證明切開復(fù)位效果與閉合復(fù)位一樣能令人滿意[3]。現(xiàn)將2005-07～2010-07我們采用“拔伸牽引旋轉(zhuǎn)推擠”方法整復(fù)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定對60例肱骨髁上骨折Ⅱ型，Ⅲ型患者進(jìn)行治療匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男34例，女26例。年齡1.5～12歲。骨折類型：伸直型54例，屈曲型6例。骨折移位按Gartland分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，50例屬Ⅲ型，10例屬Ⅱ型。4例術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷，無血管合并傷。受傷至就診時間：20 min～10 d。所有病例均有5月以上隨訪。

1.2 治療方法

①根據(jù)情況采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯(禁食時間不足或大齡兒童依從性好，家屬不接受全麻可采用臂叢神經(jīng)阻滯)，術(shù)中要求有C型臂，術(shù)者及助手穿鉛衣，患者仰臥于手術(shù)床上，C型臂接收器從手術(shù)床下深入到患側(cè)，按正規(guī)手術(shù)側(cè)臺鋪無菌巾，置于患側(cè)，低于手術(shù)床5 cm，助手握骨折近端上臂，行拔伸牽引，以牽開重疊為宜。②矯正側(cè)方移位：如有側(cè)方移位，牽引前術(shù)者先用一手握住患者上臂，另一手大拇指推擠遠(yuǎn)折段，另四指握住近折段遠(yuǎn)端矯正側(cè)方移位。③旋轉(zhuǎn)捺正：如有旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者雙手握住遠(yuǎn)端骨折區(qū)，使前臂旋前或旋后糾正旋轉(zhuǎn)移位。④糾正上述移位后，如為伸直型以兩拇指從肘后推擠尺骨鷹嘴向前，其余四指環(huán)抱骨折近端前面向后按壓，同時在拔伸基礎(chǔ)上徐徐屈肘，?？筛械焦钦蹚?fù)位骨擦感，肘關(guān)節(jié)屈曲90°如橈偏型，將前臂橈偏至5°左右，避免尺偏，遺留后遺癥，尺偏應(yīng)矯枉過正，將前臂向橈側(cè)外展，使骨折端橈側(cè)皮質(zhì)嵌插。屈曲型以兩拇指從骨折遠(yuǎn)端前面向后推擠，其余四指環(huán)抱骨折近端后面向前按壓，另一助手在拔伸基礎(chǔ)上將肘關(guān)節(jié)由屈曲位徐徐伸直，有骨擦感后由術(shù)者固定折端。X線透視正位、外旋肩關(guān)節(jié)置肘關(guān)節(jié)側(cè)位觀察復(fù)位情況，如滿意，X線正位平片Baumann角為64°～81°[2]，側(cè)位平片肱骨前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)方的延長線通過肱骨小頭骨化中心，伸直型助手扶持患肢于屈肘，前臂旋前位，肩關(guān)節(jié)外展外旋位，屈曲型則應(yīng)伸直位，由術(shù)者首先穿入外側(cè)克氏針，在外上髁偏后進(jìn)針，或在肘側(cè)位透視下在滑車外側(cè)柱前后皮質(zhì)構(gòu)成的圓弧中心進(jìn)針，緊貼肱骨外側(cè)嵴向內(nèi)上進(jìn)針，與肱骨縱軸成40°～60°夾角，鉆入時另一手摸住肱骨內(nèi)側(cè)骨嵴，控制進(jìn)針方向，盡量從骨嵴處出針，穿過皮質(zhì)后，有突破感立即停止，鉆入直徑1.5～2.0mm克氏針，再捫清內(nèi)上髁位置，其位于鷹嘴內(nèi)上0.5 cm左右骨突起，并注意尺神經(jīng)有無前移，幼兒屈肘時尺神經(jīng)容易前移，多為雙側(cè)性，因此術(shù)前應(yīng)先檢查健側(cè)，若有滑脫情況，則在患側(cè)切一小口，鈍性分離皮下組織，游離并保護(hù)尺神經(jīng)，如無滑脫則用手拇指壓住尺神經(jīng)，克氏針緊貼拇指背側(cè)在內(nèi)上髁偏前進(jìn)針，與肱骨縱軸成30°～40°角，向后10°鉆入粗細(xì)合適克氏針，使之在近折段與外側(cè)針交叉后穿過外側(cè)皮質(zhì)。進(jìn)針過程可在C型臂透視下進(jìn)行，如骨折處有碎骨塊，2根克氏針固定欠牢靠，可在外側(cè)髁偏前下方進(jìn)針向后10°再鉆入一枚克氏針，內(nèi)側(cè)最多用1枚克氏針固定，否則會增加尺神經(jīng)損傷機(jī)率。檢查內(nèi)固定是否牢靠，肘關(guān)節(jié)活動范圍及提攜角大小，并與健側(cè)對比。如在鉆入內(nèi)側(cè)克氏針時出現(xiàn)小指環(huán)指抽動，則應(yīng)立即拔出克氏針，被動伸小指和環(huán)指，如張力明顯下降，則應(yīng)切開探查尺神經(jīng)，如有損傷，按程度予以相應(yīng)處理。一般情況只要克氏針不刺入尺神經(jīng)溝管內(nèi)，不會因軟組織纏繞而損傷尺神經(jīng)，克氏針尾留皮外，彎曲>90°留0.5～1.0 cm后剪斷，如果患兒就診稍晚，肘部腫脹嚴(yán)重，內(nèi)外上髁觸摸不清，不應(yīng)盲目鉆入克氏針，以免損傷周圍血管神經(jīng)，而宜在內(nèi)外髁部切一2～3 cm小口，鈍性分離皮下組織，找到內(nèi)外上髁按上述方法鉆入克氏針。⑤術(shù)后第1日常規(guī)觀察患肢末梢血運(yùn)，被動活動手指，觀察有無牽拉痛及手腫脹外固定松緊度，以排除前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。第1、2周進(jìn)一步復(fù)查必要時拍片，以觀察有無移位，以便發(fā)現(xiàn)問題及早處理。2周后可根據(jù)情況指導(dǎo)功能鍛練。⑥功能鍛練早期以握拳、屈伸肩腕關(guān)節(jié)及肌肉靜止性收縮活動為主，術(shù)后可立即開始。外固定解除后指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛練，同時可配合理療或中藥熏洗。

2 結(jié)果

本組60例均得到隨訪，隨訪時間6個月～6年，平均3年，參考Flynn肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，優(yōu)：50例，提攜角減少角度<5°，活動度減少角度<5°；良：7例，提攜角減少角度5°～10°，活動度減少角度5°～10°；中：3例，提攜角減少角度10°～15°，活動度減少角度10°～15°，療效中的發(fā)生率5%，優(yōu)良率95%，無1例需手術(shù)矯治，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷，缺血性肌攣縮，及骨化性肌炎的發(fā)生。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，占全部肘部骨折的50%～60%，GartlandⅠ型均可采用屈肘前臂中立位石膏托外固定2～4周，輕度移位且復(fù)位后穩(wěn)定的骨折亦可按無移位骨折處理。部分Ⅱ型和Ⅲ型骨折，過去常采用各種入路行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，易遺留殘疾，保守治療Ⅲ型骨折易前傾，后傾移位致復(fù)位丟失，療效極差。我們采取手法整復(fù)加閉合穿針內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，取得了滿意療效。Skaggs等[5]認(rèn)為單純外側(cè)平行或分離穿針足夠穩(wěn)定，而且可以避免尺神經(jīng)損傷，我們認(rèn)為如果經(jīng)驗(yàn)不足，為減少操作風(fēng)險可選擇單純外側(cè)穿針，郭源等[6]的研究證實(shí)單純外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針無內(nèi)在穩(wěn)定性差異。敷料包裹后長臂石膏托固定于屈肘60°～90°前臂輕度旋前位，固定2～4周去除石膏后開始主動功能鍛煉，待骨折端有骨痂后拔除克氏針[4]。

復(fù)位原則：盡量在腫脹前完成，復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，判明骨折移位方向，先矯正側(cè)方、旋轉(zhuǎn)移位，再在牽引下矯正前后移位，手法力度要合適，過小不足以復(fù)位，過大易矯正過度，肱骨遠(yuǎn)端的前方有肱動靜脈，正中神經(jīng)，其前外側(cè)有橈神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，一旦骨折極易損傷以上重要結(jié)構(gòu)，因此復(fù)位前應(yīng)仔細(xì)檢查橈動脈搏動及末梢血運(yùn)，橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配的運(yùn)動和感覺分布區(qū)是否正常。如不正常應(yīng)該手術(shù)探查，開放復(fù)位。由于骨折端與神經(jīng)、血管毗鄰，復(fù)位固定過程可能損傷，所以復(fù)位后應(yīng)再檢查血管、神經(jīng)。

固定原則：避免肘內(nèi)翻，造成肘內(nèi)翻的主要原因是未解剖復(fù)位造成的，因此對肱骨髁上骨折的固定位置，應(yīng)根據(jù)骨折移位的方向結(jié)合軟組織受傷區(qū)域采取不同的固定方法。如復(fù)位前骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，說明外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋前位，使內(nèi)側(cè)骨膜拉緊，外側(cè)骨折端相互靠攏，則可減輕肘內(nèi)翻的發(fā)生。如果骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，說明骨折處內(nèi)側(cè)骨膜破裂而外側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋后位。

功能鍛煉：傷后2周，腫脹已退骨折端大多有骨痂生成，且有2～3根克氏針固定，骨折端相對穩(wěn)定，可拆除外固定，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛練，可有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，有利于肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指功能的恢復(fù)。使患兒盡早康復(fù)。

[1]田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.398.

[2]Williamson DM,CoatesCJ,MillerRK,et al.Normal characteristics of the Baumann angle: an aid in assessment of supracondylar fractures[J].JPediatr Orthop,1992,12(5):636-639.

[3]Srivasyva S. The results of open reduction and pin fixation in displaced supracondylar fractures of the humerus in children[J].Med J Malaysia,2000,55(suppc):44-48.

[4]王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.218.

[5]Skaggs DL，Cluck MW，F(xiàn)lynn JM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(4)：702-707.

[6]馮超，郭源， 張建立.克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的穿針方式效果分析[J].中華小兒外科雜志，2008，29(5): 291-293.

Manipulativereductionandclosedpinningfixationintreatmentofsupracondylarfractureofhumerusinchildren

MAJian-guo,KANGXiao-dong,ZHANGFeng-tong,FENGXue-wu

(Department of Orthopaedic Surgery,Bao Ta Qu People's Hospital,Shaan Xi Province,Yan'an 716000, China)

ObjectiveTo improve the cure rate of supracondylar fracture of humerus and to reduce open reduction and internal fixation.MethodBetween July 2005 and July 2010 we have adopted “pulling and towing rotation push” method and use restoration of percutaneous Kirschner wire to treat 60 cases of supracondylar fracture Gartland II-III-type in children patients. Results Patients were followed up for 6 months to 6 years, the average of 3 years. According to Flynnz elbow scoring, there were 50 cases excellent with carrying angle and movement angle reduced less than 5°, 7 cases good with carrying angle and movement angle reduced between 5-10°, 7 cases acceptable with carrying angle and movement angle reduced between 10-15°.The occurrence rate was 5% and good rate was 95%.Conclusion Manipulative reduction and closed pinning fixation is safe and reliable in treatment of supracondylar fracture of humerus in children.

supracondylar fracture of humerus; manipulative reduction; fixation

R683.4

A

1672-2639(2011)04-0048-02

2011-06-22；責(zé)任編輯趙菊梅]