抑郁障礙與不明原因胸痛關(guān)系的研究

吳文飛(綜述)，吳 旻，黃林喜(審校)

(1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭515041;2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管一病區(qū)，廣東汕頭515041)

胸痛是臨床常見(jiàn)癥狀之一，引起胸痛的原因多種多樣。但在臨床工作中，醫(yī)師常常較重視冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)引起的胸痛而忽略了其他原因胸痛，從而造成了一定的誤診，尤其是心理障礙或精神因素所致的胸痛。早在1991年Beimtan等［1］就報(bào)道僅在美國(guó)每年約有10萬(wàn)患者因胸痛遭受折磨，但其胸痛的原因卻無(wú)任何證據(jù)表明與冠狀動(dòng)脈硬化或其他嚴(yán)重的心臟病有關(guān)［2］。另有研究表明，因胸痛而行冠狀動(dòng)脈造影的患者中50%以上冠狀動(dòng)脈造影檢查是陰性［3，4］，而在臨床上明確診斷為冠心病的患者中，有10%～30%的患者冠狀動(dòng)脈造影檢查陰性［5］，這些患者大部分仍常年服用硝酸酯類藥物，但其胸痛癥狀仍不能緩解，從而造成了患者精神緊張及抑郁情緒的產(chǎn)生，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性疾病。因此，精神障礙引起的胸痛更需要引起注意，而焦慮、抑郁是現(xiàn)今最為常見(jiàn)的心理、精神障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)將患者的心理行為變化與抑郁狀態(tài)的關(guān)系予以綜述。

1 心內(nèi)科患者中常見(jiàn)的胸痛問(wèn)題

胸痛是心血管疾病的常見(jiàn)癥狀之一，在人群中發(fā)生率約為 24%［6］，此癥狀占內(nèi)科就診原因的 12%［7］。

1．1 與疾病直接相關(guān)的胸痛發(fā)作 包括急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征。有研究發(fā)現(xiàn)，在冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性的48例患者中有精神障礙的占23．9%，有心理反應(yīng)不良的占 21．7%［8］。而另一研究發(fā)現(xiàn)，在明確診斷為冠心病的18例患者中，這些患者心電圖顯示均有心肌缺血，且經(jīng)測(cè)試發(fā)現(xiàn)均伴有焦慮癥的表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)抗缺血藥物治療后仍有9例無(wú)效，而在加用抗焦慮藥物2周后，這9例患者的胸痛癥狀得到緩解［9］。

1．2 與社會(huì)心理因素和精神因素相關(guān)的胸痛發(fā)作

英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示因胸痛而診斷為急性心肌梗死的假陽(yáng)性率為 6．6%，但假陰性率卻上升11．8%［10］。而在美國(guó)，入住心臟病監(jiān)護(hù)病房的胸痛患者，其假陽(yáng)性率達(dá)30%［11］。從心理社會(huì)康復(fù)和生活質(zhì)量角度發(fā)現(xiàn)，70%不明原因胸痛患者在冠狀動(dòng)脈確認(rèn)無(wú)阻塞之后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，胸痛癥狀仍然持續(xù)存在，甚至加重［12］。Beitman 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，44%的胸痛患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)無(wú)冠心病的情況下仍認(rèn)為自己有心臟病，并持續(xù)服用治療冠心病的藥物，而50%的患者因胸痛明顯影響日常工作生活，60%的患者因胸痛癥狀持續(xù)就診，而對(duì)這一人群精神狀態(tài)的隨訪表明，患者大部分存在有焦慮、抑郁及其他心理癥狀［14］。

1．3 需要精神科會(huì)診的胸痛發(fā)作 部分患有焦慮或抑郁癥的患者可表現(xiàn)為胸痛、心悸等癥狀，并常因心血管病的一些主訴癥狀而頻繁就診，經(jīng)多次治療后癥狀未見(jiàn)改善，頻繁更換醫(yī)師，更不易接受陰性的檢查結(jié)果。因此，胸痛(軀體不適)有時(shí)是精神障礙的一種軀體表現(xiàn)。雖然軀體疾病與精神障礙有共聚性，但兩者仍有區(qū)別，在明確診斷為冠心病的胸痛患者中精神障礙的發(fā)生率其實(shí)并不高，只有當(dāng)癥狀活躍或出現(xiàn)功能障礙時(shí)，才出現(xiàn)精神狀態(tài)的惡化，從而表現(xiàn)為焦慮或抑郁等。而對(duì)于原因不明的胸痛人群，并不存在嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，長(zhǎng)期的生物學(xué)預(yù)后是較好的，即使合并存在一些心肌缺血、食管動(dòng)力障礙及胃酸的異常等，但多數(shù)難以確定其病理特性。胸痛不僅是傷害信號(hào)，也有加重這種生理激活狀態(tài)的作用。

2 抑郁障礙引起的胸痛

抑郁癥是一種與情緒障礙有關(guān)的精神性疾病。抑郁癥的核心癥狀是情感低落、興趣和(或)愉快感缺乏及意志行為減退，即所謂的“三低”癥狀，除了這些心理癥狀，抑郁癥患者也可有許多軀體癥狀，尤其是一些疼痛障礙，如頭痛、胸痛、背痛、關(guān)節(jié)痛和肌肉痛等［15］。Cheung［16］報(bào)道，香港門診抑郁癥患者最常見(jiàn)的癥狀分別是疲乏(90%)和疼痛(89%)。臨床采用標(biāo)準(zhǔn)化抑郁診斷量化表、Hamilton抑郁量化表及HAMD224抑郁量化表的評(píng)分來(lái)判斷。賀建華等［17］研究了81例胸痛患者，約51．9%冠狀動(dòng)脈造影正?；蚪咏?，其抑郁的發(fā)生率卻達(dá)到49．3%。楊利群等［18］調(diào)查了154例胸痛患者，59例伴隨抑郁。抑郁引起胸痛的機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)的變化及5-羥色胺受體水平的下調(diào)有關(guān)［19］。

2．1 抑郁障礙與胸痛的相關(guān)性 患有抑郁癥的患者經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)雜的重疊的癥狀，包括情感和生理上的煩躁不安，其中生理上主要包括醫(yī)學(xué)上難以解釋的疼痛。起初的抑郁障礙表現(xiàn)是以生理的(軀體的)主訴而非心理的主訴為主。超過(guò)50%的抑郁患者僅有軀體主訴，而且至少60%的軀體主訴與疼痛相關(guān)，但抑郁癥通常不能被臨床醫(yī)師認(rèn)知，因此也得不到治療，至少有75%的合并有抑郁癥的普通門診患者只以軀體不適就診，幾乎沒(méi)有人把疼痛癥狀歸咎于抑郁癥或其他心理疾病。

2．2 抑郁障礙和胸痛的共同生物學(xué)特征 抑郁和胸痛之所以伴行是因?yàn)樗鼈冊(cè)诎l(fā)生和發(fā)展過(guò)程中有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。研究證明，中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)可以下調(diào)或擴(kuò)大外周傳入的傷害性信號(hào)。5-羥色胺和去甲腎上腺素均被證實(shí)可以減弱外周疼痛信號(hào)。而抑郁本身使同一通路中的上述兩種關(guān)鍵遞質(zhì)功能失調(diào)，所以這可以解釋抑郁癥患者經(jīng)常會(huì)有疼痛癥狀。因此，缺少一種或兩種神經(jīng)遞質(zhì)都可以增加外周疼痛信號(hào)，而抗抑郁藥物對(duì)疼痛的影響是通過(guò)增加這些神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用的。

3 表現(xiàn)為胸痛的心血管疾病合并抑郁障礙

3．1 冠心病合并抑郁障礙 由于心血管疾病特別是冠心病(如急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征等)對(duì)生命的嚴(yán)重威脅，患者患病后可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致抑郁障礙的發(fā)生或復(fù)發(fā)。Glassman等［20］發(fā)現(xiàn)，16%～22%的患者在心肌梗死后出現(xiàn)重性抑郁癥，而抑郁癥的存在也顯著增加了患者的短期及長(zhǎng)期病死率。Carney等［21，22］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者中17%存在重性抑郁癥，而合并存在有抑郁癥的冠心病患者12個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或死亡的概率為其他沒(méi)有合并抑郁癥的冠心病患者的2倍。并發(fā)抑郁癥也是使心血管疾病加重或遷延不愈的原因之一，對(duì)于合并有抑郁癥的冠心病患者，要首先明確診斷。即使患者的主訴癥狀能用軀體疾病的診斷解釋，但也不能作為排除精神障礙診斷的理由，其臨床診治的一般原則是只要患者在癥狀學(xué)上符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不管他是否合并軀體器質(zhì)性疾病，均應(yīng)給出抑郁癥的診斷。有研究指出，當(dāng)心血管疾病合并抑郁障礙同時(shí)發(fā)生的時(shí)，心內(nèi)科醫(yī)師常傾向于僅診斷和治療器質(zhì)性心臟疾病而忽視了抑郁癥的治療［23，24］。事實(shí)上兩者都應(yīng)同時(shí)治療，這樣才能提高臨床療效。冠心病是一種心身疾病，近年來(lái)有關(guān)冠心病患者的心理行為變化及抑郁癥對(duì)冠心病發(fā)生、發(fā)展的影響越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。冠心病和抑郁癥之間的關(guān)系比較復(fù)雜，確切關(guān)系尚未明確，兩者可能是相互影響和互相促進(jìn)的，即長(zhǎng)期患有冠心病的患者可能促進(jìn)抑郁癥的產(chǎn)生，其合并抑郁癥的發(fā)生率比正常人高，而長(zhǎng)期合并有抑郁癥的患者可能導(dǎo)致冠心病的產(chǎn)生，或加重冠心病的病情，即抑郁癥導(dǎo)致患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加并參與冠心病的進(jìn)展。現(xiàn)有的研究結(jié)果提示，與正常人群相比，抑郁癥患者更容易合并冠心病，且合并冠心病后患者心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加［25］。一項(xiàng)由國(guó)際30個(gè)健康機(jī)構(gòu)共同完成的大型研究顯示，在控制了年齡、吸煙等冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，伴有抑郁癥或有抑郁癥狀的人群的冠心病發(fā)病率較對(duì)照組增加了約3倍［26］。李喆等［27］發(fā)現(xiàn)抑郁患者的貝克抑郁量表評(píng)分與冠心病心力衰竭患者的遠(yuǎn)期病死率呈正相關(guān)，即抑郁癥狀越嚴(yán)重，貝克抑郁量表評(píng)分越高，后者可獨(dú)立導(dǎo)致心力衰竭患者病死率增高。抑郁癥還影響冠心病患者的治療效果，降低患者的生活質(zhì)量。冠心病患者合并抑郁癥時(shí)，常遭受不良生活事件、缺乏社會(huì)支持、社會(huì)存在感減弱等而發(fā)生一些心理、生理的負(fù)性改變，包括消極、失眠、興趣和快感缺失、食欲下降、便秘等，并且對(duì)醫(yī)囑和治療的依從性差［28］。此外，抑郁癥患者常不能較好地遵循醫(yī)囑，如改善飲食習(xí)慣、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙等建議［29］，導(dǎo)致臨床上對(duì)這類患者的治療不能取得預(yù)期效果，進(jìn)而降低了患者的生活質(zhì)量，使患者的社會(huì)功能進(jìn)一步遭到損害，同時(shí)造成患者反復(fù)住院及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3．2 心臟神經(jīng)官能癥與抑郁癥 在心內(nèi)科日常就診患者中，常會(huì)遇到這樣一些患者，主訴胸悶、心慌、胸痛，自認(rèn)為患了“心臟病”，憂心忡忡地前來(lái)就治。但患者經(jīng)檢查后，心電圖、心肌酶譜、心臟B超、X線胸片、運(yùn)動(dòng)平板、胃鏡、鋇餐、冠狀動(dòng)脈造影等檢查結(jié)果均正常。這并非是器質(zhì)性心臟病，而是一種以心血管癥狀為主的功能性障礙，心內(nèi)科醫(yī)師常將之診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”。心臟神經(jīng)官能癥是以心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床和病理方面大多均無(wú)器質(zhì)性病變，本癥也稱為神經(jīng)性血循衰弱癥、DaCosta綜合征等?；颊呱窠?jīng)類型常為弱型，較易出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀，特別在精神上受到刺激或工作較緊張時(shí)，往往因自己難于適應(yīng)而導(dǎo)致發(fā)病或使癥狀加重。其癥狀表現(xiàn)多種多樣，最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀是心悸、呼吸不暢、心前區(qū)疼痛等，還伴有情緒低落、容易激動(dòng)、全身乏力、失眠、多汗、發(fā)抖、眩暈、多夢(mèng)等。當(dāng)各項(xiàng)相關(guān)檢查均已排除器質(zhì)性心臟病的可能時(shí)，很多醫(yī)師會(huì)誤診為心臟神經(jīng)官能癥，但由于心臟神經(jīng)官能癥患者常伴有典型的抑郁、焦慮癥狀，醫(yī)師們可能忽略了患者可能合并了抑郁障礙，當(dāng)其嚴(yán)重程度符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用抗抑郁藥物及相應(yīng)的心理治療。

4 結(jié)語(yǔ)

目前心理疾病引起的胸痛存在患病率高而發(fā)現(xiàn)率低的問(wèn)題，主要由于臨床醫(yī)師對(duì)這類病因重視不夠。目前，大量研究表明抑郁障礙在心血管疾病中的伴發(fā)率非常高［30］，因此心血管疾病患者的心理行為變化及抑郁情緒障礙狀態(tài)得到了廣泛的關(guān)注和重視。抑郁與焦慮被認(rèn)為是冠心病2年內(nèi)發(fā)生心血管事件的預(yù)測(cè)因子，抑郁與增加病死率密切相關(guān)［31］。雖然不明原因胸痛常與抑郁障礙有關(guān)，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于抑郁與胸痛的研究絕大多數(shù)局限于其與心血管疾病的關(guān)系上，尚沒(méi)有關(guān)于抑郁與不明原因胸痛的關(guān)系及其相關(guān)機(jī)制的研究。

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