髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

何海春 劉喜梅 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東省深圳市 518112

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍推廣,術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥,特別是肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE),因其確診率低,致殘率、致死率高,引起了醫(yī)護(hù)人員的警惕。肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞是僅次于急性冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)之后的第三大常見的心血管疾病[1]。對(duì)此類患者密切觀察、及時(shí)診斷、有效治療、搶救配合、預(yù)防復(fù)發(fā)是很重要的。自2004-2010年筆者通過對(duì)我科16髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞患者的護(hù)理,取得了一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者,男 10例,女 6例,年齡65～84歲,部分患者體型肥胖,或有2型糖尿病史,部分有長(zhǎng)期大量吸煙史。術(shù)后1周發(fā)生肺栓塞者4例,超過1周者7例,超過3周者5例。

1.2 治療方法 (1)溶栓治療:均采用溶栓治療,藥用rt-PA 50mg,持續(xù)靜脈滴注(1h內(nèi))。(2)抗凝治療:應(yīng)用低分子肝素,低分子肝素治療后24h口服抗凝藥物華法林,當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5左右時(shí),停用低分子肝素。

2 術(shù)后預(yù)防及護(hù)理

2.1 早期活動(dòng) 手術(shù)全麻清醒后,指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。對(duì)年老體弱者指導(dǎo)家屬為其定時(shí)按摩四肢肌肉,并進(jìn)行肢體的屈伸運(yùn)動(dòng),以利于血液循環(huán)。經(jīng)常翻身及變換體位,多做深呼吸以助靜脈回流,防止血栓形成。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量。若術(shù)后持續(xù)臥床超過4d者,要定時(shí)進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),多活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié),并定時(shí)翻身,也可較好促進(jìn)下肢靜脈血流而預(yù)防血栓形成。同時(shí)注意觀察有無(wú)靜脈血栓形成的指征,如大腿腫脹、膚色變暗,小腿壓痛及腫脹等;下地前囑患者及家屬一定要配合,患者應(yīng)在床上坐5～10min,在無(wú)頭暈不適癥狀后,再慢慢地坐床邊活動(dòng)雙下肢,然后床邊活動(dòng) 10min,第1天時(shí)間不宜過長(zhǎng),以后再逐漸增加活動(dòng)量,注意避免PE發(fā)生。

2.2 密切觀察 嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等情況,如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識(shí)不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能,立即給予平臥、吸氧,并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片等檢查,以明確診斷、及時(shí)治療。本組16例肺栓塞患者均被及時(shí)發(fā)現(xiàn),15例經(jīng)搶救均治愈,1例夜間如廁突然發(fā)生,搶救1h左右,病情進(jìn)一步惡化,死亡。

2.3 預(yù)防用藥護(hù)理 合理應(yīng)用抗凝藥。對(duì)高危人群可于術(shù)后應(yīng)用小劑量低分子肝素皮下注射,降低血液黏稠度,預(yù)防下肢和骨盆深處?kù)o脈血栓形成?？鼓幬锟勺钄嗄?jiǎng)?抑制血栓表面血小板聚集,減少5-羥色胺的釋放,防止血栓增大及新血栓的形成[2]。

3 PE發(fā)生后的護(hù)理

3.1 PE在發(fā)生時(shí)的搶救配合 護(hù)理人員應(yīng)該熟練掌握急性肺栓塞的臨床特征、分型、急救程序,臨床工作中注意觀察。在設(shè)法通知醫(yī)生的同時(shí),立即給予高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧(4～6L/min),以及時(shí)糾正低氧血癥。囑患者不宜深呼吸和強(qiáng)烈咳嗽,迅速建立靜脈通道;盡量少搬動(dòng),操作要輕柔,密切觀察生命體征、心電圖以及血?dú)獾淖兓拔跣Ч?、缺氧糾正情況,遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡肌肉注射緩解胸痛;保持呼吸道通暢、保持大便通暢,避免用力;對(duì)于呼吸心跳驟停者,立即配合醫(yī)生行心肺復(fù)蘇術(shù),病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步治療及護(hù)理。神志清醒患者注意穩(wěn)定其情緒,以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 溶栓護(hù)理 可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭,改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率及復(fù)發(fā)率,有效率在80%以上。溶栓治療前測(cè)凝血酶,溶栓治療后每4小時(shí)測(cè)凝血酶1次,動(dòng)態(tài)觀察凝血功能。注意觀察出血傾向。因溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血,特別是胃腸道 、顱內(nèi)出血。護(hù)理中應(yīng)注意觀察注射部位、皮膚 、黏膜有無(wú)出血點(diǎn),有無(wú)腹痛、頭痛等癥狀。教會(huì)患者掌握預(yù)防出血及自我監(jiān)測(cè)的方法。應(yīng)絕對(duì)臥床休息,患肢制動(dòng)并抬高,從溶栓開始應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～12d,并向患者說明臥床休息的重要性。每天對(duì)患肢周徑進(jìn)行測(cè)量,了解肢體腫脹程度,觀察側(cè)支循環(huán)建立情況。

3.3 抗凝護(hù)理 抗凝治療是肺血栓栓塞癥的基本治療方法,能使非大面積急性PE患者癥狀改善?？鼓委熆煞乐顾ㄈl(fā)展和再發(fā),使自身纖溶機(jī)制溶解已存在的血栓,抗凝和溶栓并用效果好。出院前向患者或家屬提供口服抗凝藥物的注意事項(xiàng),教會(huì)患者觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)的方法。告訴患者出現(xiàn)肺栓塞的原因及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶、發(fā)作性暈厥、低血壓、下肢無(wú)力及不對(duì)稱性水腫等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。同時(shí)注意休息,避免受涼、感冒。宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的軟食,避免進(jìn)食菠菜、韭菜等影響抗凝作用的食物。避免勞累、情緒激動(dòng),保持心情舒暢。

4 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,由于手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時(shí)間長(zhǎng),血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài),易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成進(jìn)而發(fā)生PE,和 PE相關(guān)的病死率約為6.9%[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)生肺栓塞的患者中約20%～30%患者因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷治療而死亡,若能及時(shí)診治病死率可下降 8%[4]。所以,早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞,急時(shí)診治,減少誤診,是提高搶救成功率的關(guān)鍵。提高對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PE的認(rèn)識(shí)、對(duì)PE的預(yù)防、早期診斷和及時(shí)處理很有意義。護(hù)士在PE的預(yù)防和危險(xiǎn)評(píng)價(jià)等方法有重要作用[5]。

總之,護(hù)士應(yīng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞的高危人群進(jìn)行早期識(shí)別和早期癥狀、體征評(píng)估,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期診斷、早期治療,并給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù),能夠有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者PE的發(fā)生,進(jìn)而降低PE的病死率,提高肺栓塞的搶救成功率。

[1] Carerj S,Tfifiro MP,Zito C,et al.Cardiologic diagnosis of pulmonary em-bolism:echocardiog raphy〔J〕.Minerva Cardioangiol,2000,48(12 Suppl 1):15-20.

[2] 李軍,朱天岳,馬忠泰,等.低分子肝素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的安全性〔J〕.中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(16):1223-1225.

[3] Grigorakos L,Sotiriou E,Myrianthefs P,et al.Approach to patients with pulmonary embolism in a surgical intensive care unit〔J〕.Hepatogastroenterology,2008,55(84):887-890.

[4] 俞森洋.老年人肺栓塞的診斷進(jìn)展〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2002,21(5):394-397.

[5] Cawley Y.Mechanical thromboprophylaxis in the perioperaive setting 〔J〕.Medsurg Nurs,2008,17(3):177-182.