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    臨床藥師在ICU開展藥學(xué)服務(wù)的體會

    2011-12-08 12:00:03朱巖巖
    藥學(xué)與臨床研究 2011年1期

    朱巖巖,楊 青

    徐州市中心醫(yī)院,徐州 221009

    隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展,藥師的職能已逐漸從藥品供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變,藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥師逐漸參與到臨床治療團(tuán)隊(duì)中,在制定給藥方案時提出意見,糾正錯誤的、不合理的用藥,及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),從而提高臨床用藥的合理性,更好地為患者服務(wù)?,F(xiàn)將筆者參與ICU藥學(xué)服務(wù)的幾個案例予以總結(jié),供同行參考。

    1 利用藥劑學(xué)知識指導(dǎo)醫(yī)生合理選擇藥物

    例1,患者,男,39歲,因“突發(fā)昏迷4天”入院。患者4天前無明顯誘因下突發(fā)意識不清,呼之不應(yīng),口吐白沫,外院急查頭顱CT示“腦干出血,腦底池積血”,住院行“鉆顱側(cè)腦室置管外引流術(shù)”,術(shù)后引流通暢,但患者一直昏迷,肢體反應(yīng)差,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU。入院予脫水、止血、抗感染,維持水、電解質(zhì)平衡藥物,并予降壓藥控制血壓。呼吸機(jī)輔助通氣。入院3天,血壓一直控制不穩(wěn)定,藥師發(fā)現(xiàn)患者使用硝苯地平緩釋片降血壓,昏迷患者口服藥物用研缽碾碎后給藥;藥師向醫(yī)生介紹,緩控釋制劑一般不宜掰開或嚼碎服用,以免破壞劑型,失去其緩控釋作用。緩控釋制劑能否掰開吃,關(guān)鍵看其所采用的釋藥技術(shù)路線和釋藥原理[1],如采用膜包衣技術(shù)、滲透泵技術(shù)、多層片技術(shù)做成的緩釋或控釋片,大多不能掰開使用;而采用骨架技術(shù)、膠囊小丸技術(shù)或小丸壓片技術(shù)制成的緩控釋片,則可掰開使用。將硝苯地平緩釋片碾碎給藥,相當(dāng)于一次給予20 mg硝苯地平普通片,一次給藥劑量較大,而其作用維持時間則不能達(dá)到緩釋片所應(yīng)達(dá)到的時間。醫(yī)生立即更改醫(yī)囑為硝苯地平普通片10 mg,q8 h,此后,患者血壓一直較為平穩(wěn)。藥師又將本院所有緩控釋制劑哪些可以掰開服用,哪些不可以掰開服用匯總于一張表中,在早交班時向醫(yī)生作簡單介紹,同時告知醫(yī)護(hù)人員,即使可以掰開服用的緩控釋制劑對ICU鼻飼的患者也不適用。此后ICU再未出現(xiàn)給患者鼻飼緩控釋制劑的情況。

    例 2,患者,女,44歲,因“突發(fā)頭痛 3小時余”入院。急診CT示:廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血。予降顱壓、控制血壓、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預(yù)防感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用后,患者清醒,體溫正常,生命體征穩(wěn)定。入院16天后,患者突發(fā)癲癇,雙眼上翻,呼吸急促,口吐白沫,心率110次/分,呼吸32次/分,氧飽和度95%。立即將患者放平,保護(hù)呼吸道通暢,予地西泮10 mg,肌注,用藥后病情平穩(wěn),1小時后患者再次癲癇發(fā)作,予地西泮100 mg加入生理鹽水500 mL中靜滴,加藥時藥液輕微混濁,藥師建議改為地西泮100 mg緩慢泵入,抽搐很快停止。用藥分析:地西泮為難溶性藥物,為增加其溶解度,地西泮注射液中含有40%丙二醇、10%乙醇助溶。地西泮注射液與其他任何輸液配伍,由于溶媒組成改變,使地西泮溶解度降低而易析出地西泮結(jié)晶,產(chǎn)生白色渾濁或沉淀及肉眼看不到的微粒,嚴(yán)重影響用藥安全[2]。靜脈滴注過程中不溶性微粒易引起輸液反應(yīng),如寒顫、高熱、子癇、驚厥等。靜脈微量泵入時,可調(diào)節(jié)流速,不可稀釋。禁止從莫菲管中加入地西泮。

    2 利用藥動學(xué)知識指導(dǎo)臨床用藥

    患者,男,84歲,因“咳痰、喘4個月,加重半天”入院,診斷為“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”,予止咳、化痰、平喘、免疫增強(qiáng)劑、抗感染藥物應(yīng)用后,患者體溫恢復(fù)正常,血象不高,但尿素氮17.86mmol·L-1,肌酐214 μmol·L-1?;颊咄蝗怀霈F(xiàn)夜間躁動不安,給予咪噠唑侖5 mg,im,不僅不能安定下來,反而更加煩躁。第二天查房時,醫(yī)生從患者的病情發(fā)展分析未能找出原因,藥師認(rèn)為患者躁動不安可能是茶堿的不良反應(yīng)。 因患者使用環(huán)丙沙星0.4g,qd,聯(lián)合氨茶堿0.2g,bid,抗炎平喘已7天,故建議停用環(huán)丙沙星和茶堿。停藥2天后患者安靜臥床,未再出現(xiàn)躁動。臨床上喹諾酮類藥物和茶堿聯(lián)合使用的情況很多,藥師趁機(jī)向醫(yī)生介紹了兩者的相互作用。喹諾酮類抗菌藥與茶堿聯(lián)用,可抑制茶堿的代謝,機(jī)制是喹諾酮類抗菌藥抑制肝藥酶系統(tǒng)中的細(xì)胞色素P-450的同功酶,從而使茶堿的代謝減少[3]。有研究表明,依諾沙星與茶堿合用時能減少茶堿消除率的40%~75%,而環(huán)丙沙星和培氟沙星則減少20%~30%。本例患者尿素氮和肌酐均較高,藥物通過腎臟的清除會減少,更易造成藥物蓄積,從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。

    3 利用藥物不良反應(yīng)知識指導(dǎo)臨床用藥

    例1 男,71歲,因“突發(fā)昏迷4 h入院”,臨床診斷為“左基底節(jié)出血破入腦室、高血壓Ⅳ期、慢性腎衰、尿毒癥”,已在ICU住院3個多月。患者經(jīng)鉆顱血腫引流、顱內(nèi)減壓、腹膜透析、抗感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境治療后,仍昏迷,但生命體征平穩(wěn)。后脫去呼吸機(jī),停用抗生素,予腸內(nèi)營養(yǎng),肢體康復(fù)等治療,但患者發(fā)生凝血功能較差,醫(yī)生分析也未能從疾病發(fā)展中找出原因。因患者出現(xiàn)過一次消化道出血,這次凝血功能差,很擔(dān)心患者再次出血。藥師查房結(jié)束后仔細(xì)查閱患者的用藥與凝血功能變化的關(guān)系,試圖從藥物不良反應(yīng)方面找出原因,以便為醫(yī)生治療提供參考。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者14天前使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g,q12 h,連用 10天,于 4天前停藥,用藥前凝血功能正常,用藥第9天復(fù)查凝血功能已出現(xiàn)異常,并進(jìn)行性加重。藥師分析認(rèn)為,長期使用頭孢哌酮可能導(dǎo)致腸道內(nèi)合成維生素K的細(xì)菌受到抑制,從而導(dǎo)致維生素K缺乏[4]。而維生素K缺乏時可引起維生素K依賴性的凝血因子(包括凝血酶原Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,蛋白 C、蛋白 S)的谷氨酸不能 γ-羧基化,從而成為異常的、不能參與凝血反應(yīng)的因子,出現(xiàn)維生素K缺乏性出血。藥師建議給患者補(bǔ)充維生素K110 mg,q8 h,建議被接受并記錄病程錄中,6天后,患者凝血功能恢復(fù)正常。之后,要求凡是使用頭孢哌酮的患者,都同時補(bǔ)充維生素K1,以防出現(xiàn)維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。

    例2 女,72歲,因“突發(fā)意識不清2 h”入院,頭顱CT示“腦出血”,已住院2個多月,目前患者昏迷,肺部感染,予維持水、電解質(zhì)平衡藥物,保護(hù)胃黏膜、胃動力藥,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)藥物。抗生素使用美羅培南1.0 g,q8 h,聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星 0.4 g,qd。 換用左氧氟沙星第一天,患者嘔吐1次,為胃內(nèi)容物。第二天查房,醫(yī)生分析認(rèn)為患者長期臥床,胃動力差,可能為腸內(nèi)營養(yǎng)TPF(能全力)貯留,決定停用。藥師詢問當(dāng)班護(hù)士得知,嘔吐發(fā)生在滴注左氧氟沙星之后,認(rèn)為可能是左氧氟沙星的胃腸道反應(yīng)引起的嘔吐。因患者尿素氮 49.19 mmol·L-1, 肌酐 347.4 μmol·L-1,建議將左氧氟沙星減半量且緩慢滴注。建議被醫(yī)師接受并記錄病程錄中。當(dāng)天用藥患者未出現(xiàn)嘔吐,但第二天患者出現(xiàn)腹瀉,一日7次,色黃、稀,量約700 mL。因該患者半月前腹瀉治療了1周才好轉(zhuǎn),再次腹瀉,醫(yī)生很擔(dān)心。根據(jù)患者用藥一次即嘔吐,藥師分析本次腹瀉可能也是左氧氟沙星的胃腸道反應(yīng),這位患者可能對左氧氟沙星很敏感,故胃腸道反應(yīng)較重,建議立即停用左氧氟沙星。停藥第二天患者腹瀉停止,經(jīng)一系列對癥支持治療及抗生素減量應(yīng)用,患者尿素氮、肌酐恢復(fù)正常,轉(zhuǎn)入普通病房。

    4 結(jié) 語

    ICU患者病情嚴(yán)重,用藥也較復(fù)雜,要想成功開展藥學(xué)服務(wù)必須做好充分的思想準(zhǔn)備,并具備扎實(shí)的藥學(xué)知識。藥師該發(fā)言的時候,主動大膽發(fā)言,提出自己的意見和觀點(diǎn),只要是對患者治療有益的建議,臨床醫(yī)生是非常歡迎的。很多藥師下臨床之初,害怕自己的臨床知識欠缺,而信心不足。筆者的醫(yī)學(xué)知識也很缺乏,但每天臨床醫(yī)生的查房就象上一堂醫(yī)學(xué)課,從中可以學(xué)到很多知識。醫(yī)生需要的并不是藥師懂多少醫(yī)學(xué)知識,而是藥學(xué)知識在臨床的辯證應(yīng)用,這樣才能做到知識互補(bǔ),更好地促進(jìn)合理用藥,更好地為患者服務(wù)。

    [1] 崔福德.藥劑學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

    [2] 趙志剛,高海春,王愛國.注射劑的臨床安全與合理應(yīng)用[M].第1版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008.

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