不同麻醉方法用于小兒斜視矯正手術(shù)效果比較

王其敏

鄭州市中心醫(yī)院麻醉科鄭州 450007

不同麻醉方法用于小兒斜視矯正手術(shù)效果比較

王其敏

鄭州市中心醫(yī)院麻醉科鄭州 450007

麻醉;喉罩;小兒;斜視矯正

小兒斜視矯正手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間短，刺激中等，但操作精細(xì)，術(shù)中要求患兒安靜、無(wú)躁動(dòng)。氯胺酮靜脈全麻因具有鎮(zhèn)痛效果好，保護(hù)性吞咽反射不消失等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)廣泛應(yīng)用于小兒麻醉，但氯胺酮可以提高氣道反應(yīng)性，容易造成喉痙攣、屏氣及術(shù)后分泌物增多等［1］，術(shù)中常需麻醉醫(yī)師托下頜、吸痰以維持呼吸道通暢。氯胺酮?jiǎng)┝窟^(guò)小易導(dǎo)致患兒術(shù)中肢體活動(dòng)，影響手術(shù)操作，劑量過(guò)大又易導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸暫停而致手術(shù)中止，需通過(guò)面罩輔助通氣，對(duì)手術(shù)影響很大。喉罩通氣開(kāi)創(chuàng)了一種新的通氣模式，有利于保持呼吸道通暢、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。作者觀察了七氟醚喉罩通氣麻醉和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉在小兒斜視矯正手術(shù)中的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇在全麻下?lián)衿谛行币暢C正手術(shù)患兒90例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡5～10歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2，生長(zhǎng)發(fā)育良好，術(shù)前無(wú)特殊病史及藥物過(guò)敏史。其中采用七氟醚喉罩通氣麻醉(S組)、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉(PR組)及氯胺酮靜脈麻醉(K組)各30例，患兒家屬對(duì)麻醉手術(shù)方法均知情同意。

1.2 麻醉方法 患兒均在進(jìn)入手術(shù)室前建立靜脈輸液通路，入室后連接Dash-4000多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖。麻醉誘導(dǎo)前均給予阿托品0.01 mg/kg。①S組以體積分?jǐn)?shù)7%七氟醚吸入誘導(dǎo)2 min，氧流量7 L/min，當(dāng)患兒出現(xiàn)自主呼吸幅度減弱時(shí)輔助通氣，選擇適當(dāng)型號(hào)喉罩插入，確認(rèn)無(wú)漏氣后固定喉罩，麻醉機(jī)機(jī)控通氣，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激大小及患兒循環(huán)參數(shù)調(diào)整七氟醚體積分?jǐn)?shù)在2.5%～3.5%。術(shù)畢停止吸入七氟醚，繼續(xù)純氧吸入，清理口腔內(nèi)分泌物，自主呼吸恢復(fù)，拔出喉罩。②PR組麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)后置入喉罩;麻醉維持為瑞芬太尼以0.15 μg/(kg·min)恒速輸注，丙泊酚8 mg/(kg·min)恒速輸注，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，拔出喉罩。2組術(shù)中均未使用肌松藥。③K組以氯胺酮2 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中根據(jù)需要分次追加1 mg/ kg，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5 L/min。術(shù)畢停用氯胺酮，觀察無(wú)呼吸抑制，送恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄所有患兒誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后1 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始即刻(T3)、手術(shù)15 min (T4)及手術(shù)結(jié)束(T5)時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度。②記錄各組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間(停藥到患兒開(kāi)始哭鬧)。③術(shù)中體動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥(喉痙攣、舌后墜)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)，3組一般資料的比較采用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)3組患兒收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，術(shù)中體動(dòng)及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較采用精確概率法，3組手術(shù)、自主呼呼恢復(fù)及蘇醒時(shí)間的比較采用單因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 3組患兒性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般資料的比較

2.2 3組患兒術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率及血氧飽和度的比較 與誘導(dǎo)前比較，在誘導(dǎo)后1 min、手術(shù)開(kāi)始即刻、手術(shù)15 min及手術(shù)結(jié)束即刻S組和PR組的收縮壓、舒張壓均降低，K組的收縮壓及心率均升高。各時(shí)間點(diǎn)S組和PR組的收縮壓、舒張壓及心率均較K組降低。S組和PR組各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)舒張壓、收縮壓、心率及血氧飽和度的比較

2.3 3組麻醉恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 S組和PR組的蘇醒時(shí)間短于K組，見(jiàn)表3。術(shù)中S組、PR組和K組體動(dòng)發(fā)生例數(shù)分別為0、0和12例，喉痙攣發(fā)生例數(shù)分別為0、1和6，S組和PR組體動(dòng)和喉痙攣發(fā)生率低于K組(P＜0.01)。3組均無(wú)舌后墜發(fā)生。

表3 3組患兒手術(shù)時(shí)間及麻醉恢復(fù)時(shí)間的比較min

3 討論

作者將七氟醚喉罩通氣和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉用于小兒，取得了較好的效果。從麻醉誘導(dǎo)上看，七氟醚誘導(dǎo)量從體積分?jǐn)?shù)7%開(kāi)始可取得快速滿意的效果，患兒一般于20 s內(nèi)即可進(jìn)入睡眠;從麻醉效能看，七氟醚與喉罩聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)中患兒未出現(xiàn)體動(dòng)，可提供滿意的手術(shù)野;通過(guò)調(diào)節(jié)七氟醚的吸入濃度可快速調(diào)節(jié)麻醉深度。PR組采用2種半衰期較短的藥物丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，麻醉誘導(dǎo)不使用肌松藥，縮短了患兒術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間，并且避免了術(shù)后肌松殘余作用導(dǎo)致的呼吸抑制或呼吸道梗阻;而喉罩的使用不僅可以有效保持呼吸道通暢，也能夠通過(guò)輔助通氣改善患兒的呼吸功能，保證適合的通氣量和呼氣末CO2濃度，而且喉罩替代氣管插管可以減少呼吸道不良事件的發(fā)生。

無(wú)論采用靜脈麻醉還是吸入麻醉，即使不使用肌松藥，在一定的麻醉深度下都可以成功置入喉罩，并保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。該研究中，與誘導(dǎo)前比較，S組和PR組在誘導(dǎo)后1 min、手術(shù)開(kāi)始即刻、手術(shù)15 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮壓及舒張壓均輕度下降，但波動(dòng)幅度均在20%以內(nèi)，說(shuō)明循環(huán)功能穩(wěn)定。氯胺酮組患兒從誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮壓及心率均較誘導(dǎo)前升高，這主要與氯胺酮的交感神經(jīng)興奮作用有關(guān)。

S組和PR組患兒的蘇醒時(shí)間差異不明顯，但都短于K組，這主要與所使用藥物的半衰期較短有關(guān)。七氟醚血/氣分配系數(shù)較低，且小兒分鐘通氣量與功能殘氣量之比為5∶1。七氟醚的藥理特點(diǎn)及小兒的生理特點(diǎn)決定了小兒吸入七氟醚誘導(dǎo)快，蘇醒迅速。丙泊芬起效時(shí)間長(zhǎng)于瑞芬太尼［2］。瑞芬太尼因結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵而易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)［3］。Ross等［4］對(duì)2～10歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的分布容積為(2 348±110)μL/kg，清除率為(69.4±21.8)mL/(kg·min)，清除半衰期為(4.1±1.7)min。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的患兒一旦呼吸恢復(fù)，很快呼吸平穩(wěn)，達(dá)到滿意的通氣量。該研究中因K組患兒術(shù)中一直保留自主呼吸，S組和PR組患兒術(shù)中采用麻醉機(jī)控制呼吸，自主呼吸被打斷，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)需一定的時(shí)間。

總之，七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼喉罩通氣麻醉能很好地滿足小兒斜視矯正手術(shù)的手術(shù)要求，術(shù)中患兒生命體征平穩(wěn)，麻醉安全性高，術(shù)畢清醒迅速，術(shù)中體動(dòng)、喉痙攣的發(fā)生較傳統(tǒng)氯胺酮靜脈麻醉少，這2種麻醉方法均可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:88

［2］楊泉涌，薛富善，許亞超，等.等效小劑量瑞芬太尼和芬太尼對(duì)經(jīng)口氣管插管小兒血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的比較［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(23):1815

［3］Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S4

［4］Ross AK，Davis PJ，Dear Gd GL，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］.Anesth Analg，2001，93(6):1393

(2011-03-25收稿 責(zé)任編輯王 曼)