液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合人乳頭瘤病毒檢查在妊娠期宮頸病變篩查中的作用

關(guān)嵩青，葉 菲

(深圳市第二人民醫(yī)院 婦科，廣東深圳100730)

妊娠合并宮頸癌是妊娠期最常見的癌癥。宮頸病變不僅危害孕婦的健康,對(duì)胎兒和妊娠結(jié)局也有明顯的影響[1]。因此,我們希望發(fā)現(xiàn)安全有效、簡(jiǎn)單易行的宮頸篩查方法，可以在妊娠期進(jìn)行檢查,及時(shí)診斷、治療宮頸病變，對(duì)降低孕婦宮頸癌發(fā)病率，降低圍生兒的病死率和病殘率,對(duì)優(yōu)生優(yōu)育有積極的作用,具有重要的臨床價(jià)值。本研究采用液基細(xì)胞學(xué)(liquid-based cytology thinprep cytologic test TCT)聯(lián)合人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)檢查方法,對(duì)妊娠期婦女宮頸病變進(jìn)行篩查,以探討TCT+HPV聯(lián)合檢查方法在妊娠期婦女宮頸病變篩查中的必要性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2009年7月至2010年6月在我院行產(chǎn)前檢查的妊娠期婦女500例,年齡20~45歲,平均(28±6)歲,孕周10~35周,均于產(chǎn)前檢查前一年內(nèi)未作宮頸篩查。所有患者均行TCT+HPV檢查，TCT結(jié)果為ASCUS或AGCUS且HPV（+）、以及TCT提示宮頸病變（LISL和HISL）患者，在確保無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，征得患者本人及家屬同意，簽署知情同意書后,進(jìn)行陰道鏡檢查和宮頸活檢。

1.2方法

1.2.1 TCT標(biāo)本的采集及處理 采 用Thinprep專用的宮頸管刷采集宮頸外口和宮頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞，將采集的細(xì)胞在裝有Thinprep專用細(xì)胞保存液的小瓶中充分洗滌，使宮頸細(xì)胞直接收集到保存液中，經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)處理，制成直徑為2cm的薄層細(xì)胞涂片,再經(jīng)95%酒精固定，巴氏染色后，由病理科專人閱片。涂片質(zhì)量控制均符合TBS—NCI標(biāo)準(zhǔn)，即達(dá)到細(xì)胞率平均>40%。

1.2.2 HPV檢查取材方法 產(chǎn) 前檢查時(shí)，醫(yī)生用窺陰器暴露宮頸,拭去宮頸口黏液，將取樣管內(nèi)置棉簽置于宮頸管口,輕輕旋轉(zhuǎn)棉簽數(shù)周，慢慢取出棉簽后,將其放入標(biāo)有患者姓名的取樣管內(nèi)，送檢驗(yàn)科。

1.2.3 陰道鏡檢查 根據(jù)TCT+HPV檢測(cè)結(jié)果,由固定宮頸科醫(yī)師行陰道鏡檢查,陰道鏡主要觀察宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形狀和血管變化。結(jié)合3%醋酸實(shí)驗(yàn)及碘試驗(yàn)，在可疑病變區(qū)行多點(diǎn)活檢；如陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變者,常規(guī)于轉(zhuǎn)化區(qū)的3、6、9和12點(diǎn)行活檢,送病理組織學(xué)檢查。

1.2.4 細(xì)胞學(xué)診斷 液 基薄層細(xì)胞涂片檢查用TBS（the Bethesda system）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。宮頸上皮內(nèi)病變分為：未見上皮內(nèi)病變;未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of ndetermined significance,ASCUS);低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)鱗狀細(xì)胞癌(squamouscell carcinoma,SCC)。未明確診斷的不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells of undeterminded significiance,AGCUS)、原位腺癌和腺癌。

1.2.5 組織病理診斷 為統(tǒng)一診斷,本研究按TBS標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)宮頸有無(wú)病變及病變程度分三組[2]:無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)包括CINⅠ和宮頸濕疣樣變；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)包括CINⅡ和CINⅢ，病理學(xué)診斷原位癌不除外早期浸潤(rùn)癌也歸入HSIL。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)，采用2檢驗(yàn)對(duì)各級(jí)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果、HPV檢測(cè)及病理結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 HPV、TCT和陰道鏡活檢病理結(jié)果 本 研究受檢妊娠期婦女500例，HPV陽(yáng)性140例,陽(yáng)性檢出率28.00%（140/500）；TCT陽(yáng)性42例,其中ASCUS/AGCUS 29例，LSIL9例，HSIL 4例，陽(yáng)性檢出率8.40%（42/500）；根據(jù)HPV+TCT檢查結(jié)果，28例孕婦需行陰道鏡宮頸活檢，組織病理結(jié)果陽(yáng)性25例,其中CINⅠ16例,CINⅡ7例,CINⅢ2例,SCC 0例,宮頸病變發(fā)生率為5.00%（25/500），本研究未發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤(rùn)癌。

2.2 HPV、TCT與HPV+TCT聯(lián)合檢查和陰道鏡活檢病理結(jié)果的比較 本研究中HPV陽(yáng)性140例,其中陰道鏡活檢病理檢查結(jié)果陽(yáng)性24例（1例為HPV陰性）,陽(yáng)性符合率為17.14%（24/140）；TCT陽(yáng)性42例,病理結(jié)果陽(yáng)性25例,陽(yáng)性符合率為59.52%（25/42）；HPV與TCT同時(shí)檢測(cè)，28例陰道鏡檢查，活檢病理結(jié)果陽(yáng)性 2 5例,陽(yáng)性符合率為 8 9.29%（16/28），明顯高于其中單項(xiàng)檢查的陽(yáng)性符合率，兩者比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,<0.05。見表1。

表1 HPV+TCT聯(lián)合檢測(cè)與組織病理學(xué)診斷的比較

3 討論

3.1 妊娠期HPV感染的特點(diǎn) 越來(lái)越多的研究表明人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染是導(dǎo)致宮頸疾病的重要病因，是宮頸癌發(fā)生的必要條件。影響HPV感染的因素很多,主要涉及年齡、性活動(dòng)、妊娠及免疫狀態(tài)等[3]。妊娠期是婦女一生中的特殊時(shí)期，妊娠期隨著胎兒在孕婦體內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育，孕婦身體各系統(tǒng)均相應(yīng)發(fā)生一系列的生理變化。首先妊娠后體內(nèi)雌激素水平較非孕期明顯升高,同時(shí)大量分泌絨毛膜促性腺激素和孕激素,可能會(huì)導(dǎo)致HPV復(fù)制增強(qiáng)。其次,妊娠期孕婦免疫力下降,下生殖道自凈功能減弱，陰道分泌物增加,也有利于HPV生長(zhǎng)。針對(duì)妊娠期HPV感染率報(bào)道不一,孕婦是否較非孕婦有更高的HPV感染率，不同的學(xué)者也存在不同的意見，有報(bào)道稱妊娠期HPV臨床感染率達(dá)11.6%~28.2%[4]。本文的調(diào)查結(jié)果是28.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的特點(diǎn) 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是篩查宮頸疾病的重要和有效的手段之一，有文獻(xiàn)報(bào)道與妊娠有關(guān)的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率約為5%~10%[5]。本研究妊娠期細(xì)胞學(xué)篩查異常者42例(8.40%),與報(bào)道相符;本研究對(duì)所有細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為ASCUS或AGCUS且HPV（+）、以及TCT提示宮頸病變（LISL和HISL）的病例行宮頸活檢，結(jié)果顯示妊娠期宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變25例(59.52%)，提示妊娠期產(chǎn)前檢查同時(shí)進(jìn)行宮頸篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)孕婦宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸癌具有極高的價(jià)值。對(duì)宮頸篩查結(jié)果異常的患者應(yīng)做進(jìn)一步檢查或執(zhí)行嚴(yán)格的隨訪，及早診斷，制定相應(yīng)的治療方案。本資料中在妊娠期行宮頸活檢患者,無(wú)一例發(fā)生流產(chǎn)或感染、大出血等并發(fā)癥。

3.3 妊娠期宮頸病變篩查的必要性和重要性 宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一,它的發(fā)生和發(fā)展是宮頸上皮細(xì)胞在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間段的病理學(xué)漸變的過程，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變是防治宮頸癌的關(guān)鍵。吳霞等[6]報(bào)道,妊娠期婦女宮頸病變發(fā)生率為23.58%,與非妊娠期因各種婦科疾病在婦科門診就診的患者宮頸病變發(fā)生率相當(dāng),且明顯高于健康體檢者的宮頸病變發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,妊娠期宮頸病變發(fā)生率為5.00%，明顯低于該文獻(xiàn)報(bào)道，需要我們進(jìn)一步探究。與非妊娠期相比,妊娠期的宮頸疾病極易被臨床忽視，出現(xiàn)漏診和誤診等現(xiàn)象[4]。這可能是因?yàn)樵谖覈?guó)受傳統(tǒng)文化思想的影響，妊娠期夫妻性生活明顯減少甚至?xí)和?，使很多宮頸疾病的癥狀難以被早期發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)出現(xiàn)陰道流血的癥狀時(shí)，接診婦產(chǎn)科醫(yī)生往往首先考慮病理妊娠情況,醫(yī)生及孕婦和家屬常常拒絕做陰道檢查，因而容易造成宮頸疾病的漏診、誤診，貽誤了病情。另有研究表明[1]，妊娠期合并宮頸病變者胎膜早破和胎兒窘迫的發(fā)生率顯著高于無(wú)宮頸病變者。美國(guó)CDC指出：1年以內(nèi)未行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的孕婦應(yīng)在首次產(chǎn)檢時(shí)行宮頸防癌細(xì)胞學(xué)檢查[7]。因此妊娠期對(duì)宮頸疾病的篩查是十分必要和重要的。

3.4 妊娠期宮頸病變篩查的可行性和安全性 需要選擇一種有效安全、簡(jiǎn)單易行的妊娠期宮頸疾病篩查方法，在盡量減少對(duì)孕婦及胎兒干擾的前提下，早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，及時(shí)制定相應(yīng)的治療措施或隨訪方案,對(duì)于減少宮頸癌發(fā)病率，減少胎膜早破、早產(chǎn)及產(chǎn)褥期感染等合并癥與并發(fā)癥是十分重要的。脫落細(xì)胞學(xué)檢查是目前公認(rèn)的可靠的篩查方法之一。早在50多年前，宮頸癌的篩查方法是巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查,它在全世界范圍的廣泛應(yīng)用明顯降低了宮頸癌的死亡率,但該檢查的假陰性率高達(dá)為15%~20%。這是因?yàn)樵摍z查方法在取材時(shí)容易導(dǎo)致涂片質(zhì)量欠佳、涂片厚薄不均勻、血液、粘液過多、過厚、炎癥細(xì)胞遮蓋了異常細(xì)胞、宮頸細(xì)胞丟失等因素,導(dǎo)致病理科醫(yī)生不能正確診斷大約40%的涂片。TCT的出現(xiàn)解決了上述涂片質(zhì)量差的問題,主要是改變了傳統(tǒng)常規(guī)涂片的操作方法,明顯降低了假陰性的比例,方便、準(zhǔn)確,適用于宮頸病變的篩查應(yīng)用,具有較強(qiáng)的可行性[2]。本組500例孕婦進(jìn)行TCT+HPV聯(lián)合檢查，只需一次取材,就可以同時(shí)完成細(xì)胞學(xué)診斷及HPV檢測(cè),對(duì)HSIL和LSIL的檢出率分別可達(dá)100%和88.89%（8/9）。妊娠期婦女由于雌孕激素的作用,宮頸柱狀上皮外移，檢查時(shí)宮頸容易出血。本組病例行TCT+HPV檢查時(shí),有發(fā)生宮頸出血情況，但出血量均未超過10mL,予以棉球局部壓迫5 min左右出血均可停止,無(wú)一例因檢查而引起流產(chǎn)。所以我們認(rèn)為妊娠期進(jìn)行 TCT+HPV聯(lián)合檢查是必要、安全和有效的，且檢出率明顯高于單一項(xiàng)目檢查，與非妊娠期宮頸疾病篩查一樣,妊娠期宮頸疾病的最佳篩查方法為HPV+TCT聯(lián)合檢查。

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