鉬靶表現(xiàn)為腫塊樣改變的乳腺增生癥的影像診斷

蔣國元，申 霞，袁西偉

（遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 放射科,貴州 遵義563002）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集有完整臨床、手術(shù)及術(shù)前鉬靶、超聲檢查資料的8例乳腺增生癥，均為女性，年齡31~54歲，平均約43歲，術(shù)前鉬靶均顯示腫塊。發(fā)生在左乳6例，右乳2例。查體捫及包塊7例；包塊質(zhì)硬2例，質(zhì)中4例，質(zhì)軟1例；表面光滑、邊界清楚6例，不光滑、邊界不清1例，包塊活動(dòng)、無波動(dòng)感7例。包塊最大4.0㎝×3.0㎝，最小0.8㎝×0.6㎝；有1例雙乳未捫及包塊，為2d前無明顯誘因出現(xiàn)左乳疼痛不適，為陣發(fā)性刺痛就診。所有病例均無經(jīng)前脹痛不適，無乳頭溢液。

1.2 檢查方法 采用GE Senographe DS全視野數(shù)字系統(tǒng)乳腺機(jī)，常規(guī)攝取頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位），必要時(shí)加作側(cè)位（ML位）及局部點(diǎn)壓片。彩色超聲檢查儀器型號(hào)為 Sequoia512。所有病例均病灶切除病理確診。

1.3 圖像分析 包括腫塊在X線上的大小、形狀、邊緣、密度以及彼鄰關(guān)系，腫塊大小測(cè)量采用軟件自動(dòng)測(cè)量工具，并與臨床測(cè)量大小對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn) 腫塊形態(tài)為不規(guī)則形5例，圓形、橢圓形、分葉狀各1例；近似腺體密度5例，高于腺體密度2例，1例呈明顯混雜密度；邊緣不清6例，邊緣清楚2例，有1例腫塊邊緣見不全性暈征；腫塊最大5.2㎝×4.3㎝×5.1㎝，最小1.5㎝×0.9㎝；大于臨床測(cè)量5例，等于臨床測(cè)量2例，1例臨床未觸及包塊；鈣化1例，表現(xiàn)為顆粒狀和點(diǎn)狀鈣化；局部皮膚增厚及皮下脂肪層混濁1例，追問病史為既往手術(shù)所致。所有病例血運(yùn)均顯示正常。

2.2 超聲表現(xiàn) 有4例探及低回聲腫塊或結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，2例腫塊內(nèi)見血流信號(hào)。另外4例未探及腫塊，顯示局限性腺體層增厚，回聲紊亂，其中1例探及多枚沙粒樣點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（鈣化）。

3 討論

乳腺增生癥是指婦女內(nèi)分泌功能失調(diào)所致的乳腺上皮和間質(zhì)增生和復(fù)舊不全引起的一組非炎癥性非腫瘤性疾病[1]，其組織學(xué)病變復(fù)雜而繁多，鉬靶X線因增生成分不同而表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為局限性致密或大片致密、結(jié)構(gòu)扭曲紊亂、結(jié)節(jié)、腫塊、鈣化等或沒有異常征象。彩色超聲檢查聲像圖表現(xiàn)亦多種多樣，主要表現(xiàn)為囊腫、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或腫塊、腫塊內(nèi)可有或無血流信號(hào)、腺體局限性增厚、結(jié)構(gòu)紊亂等[2]。而在鉬靶X線上表現(xiàn)為腫塊樣改變的乳腺增生癥，主要與腫瘤鑒別，本組8例術(shù)前X線僅2例考慮有乳腺增生癥的可能，4例不除外惡性病變，1例考慮纖維腺瘤，另1例考慮為錯(cuò)構(gòu)瘤。術(shù)前超聲有3例考慮為乳腺增生癥，均為未探及腫塊者。因此，仔細(xì)分析腫塊特征，結(jié)合超聲檢查，有助于正確診斷。

X線測(cè)量腫塊大小并與臨床測(cè)量比較，對(duì)鑒別良惡性腫塊有重要意義，如果小于臨床測(cè)量，常提示惡性病變可能。本組有7例于臨床捫及腫塊，X線測(cè)量其大小，有5例大于臨床測(cè)量，2例等于臨床測(cè)量，未發(fā)現(xiàn)小于臨床測(cè)量的腫塊，提示乳腺增生癥形成的腫塊符合良性腫塊特征。在彩超探及低回聲實(shí)性占位的4例中，彩超測(cè)量的大小均小于X線測(cè)量及臨床測(cè)量，這是因?yàn)椴食瑴y(cè)量更接近于腫塊實(shí)際大小，并與檢查醫(yī)師的操作手法有關(guān)。

乳腺腫塊的形態(tài)有圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形，惡性的可能性依次而遞增；癌性腫塊的邊緣，多數(shù)因浸潤及毛刺顯示不清，而良性病變的邊緣大多顯示清楚、光滑。由于乳腺增生癥主要是乳腺腺泡、導(dǎo)管和小葉與小葉間的間質(zhì)呈現(xiàn)不同程度的增生，其范圍沒有明確的邊界，因此影象學(xué)表現(xiàn)往往形態(tài)不規(guī)則及邊緣不清。本組病例病理巨檢均未見明顯包膜，而影像學(xué)表現(xiàn)不規(guī)則形占5例，6例邊緣不清，影像表現(xiàn)與病理相符。杜紅文等報(bào)告74例乳腺增生癥，18例26個(gè)病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，就有19個(gè)病灶顯示邊緣模糊[3]，這一征象使本病與惡性腫瘤的鑒別造成一定困難。不過，我們觀察到這6例病灶邊緣的密度呈漸進(jìn)性降低，而惡性腫塊邊緣的密度往往突然改變，認(rèn)為有一定鑒別意義。對(duì)于2例顯示邊緣清楚的病例，分析其原因，可能是乳腺為少量腺體型，腫塊周圍多為脂肪組織襯托所致。其中1例見淺分葉，并見不全性透亮?xí)炚鳎ㄒ妶D1），術(shù)前X線考慮纖維腺瘤，而超聲未探及囊實(shí)性占位，僅顯示局部結(jié)構(gòu)紊亂。本組共有4例超聲未探及腫塊，均顯示局部腺體增厚、結(jié)構(gòu)紊亂，因此，X線上顯示腫塊，而超聲未探及腫塊，要考慮到乳腺增生癥的診斷。另1例在MLO位片上呈圓形，在CC位上邊緣見輪廓樣改變，呈平滑角狀，近似梯形，兩位置形態(tài)不一致（見圖2），這一征象可能仍與乳腺增生沒有明確邊界有關(guān)，但對(duì)乳腺增生癥的診斷是否有特征性，有待更多總結(jié)。

乳腺腫塊密度與周圍相同體積的乳腺組織對(duì)比，分為高、等、低和脂肪密度。大多數(shù)乳腺癌表現(xiàn)比較致密，因?yàn)榘┝黾?xì)胞排列較致密，礦物質(zhì)含量較高，癌周常有不等量纖維組織增生等因素所致。乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度為良性表現(xiàn)。乳腺增生的密度與增生的程度有關(guān)，由于乳腺增生首先是腺泡、腺管數(shù)量增多，組織密度改變不大，因此X線多表現(xiàn)為等密度，本組有5例為等密度；隨著增生的進(jìn)展，小葉內(nèi)特殊間質(zhì)中膠原纖維逐漸增多，纖維間質(zhì)增生加重，玻璃樣變，小葉內(nèi)的導(dǎo)管和腺泡受壓萎縮、消失，乳腺組織密度增加，X線表現(xiàn)為高密度，本組2例表現(xiàn)為高密度。另1例腫塊內(nèi)呈混雜密度，見明顯脂肪密度和腺體密度影，超聲顯示腫塊內(nèi)部回聲不均質(zhì)，有點(diǎn)狀血流信號(hào)，術(shù)前曾考慮錯(cuò)構(gòu)瘤（見圖3）。錯(cuò)構(gòu)瘤為由多種乳腺組織構(gòu)成的、有包膜、界限清楚的腫物[4]，X線表現(xiàn)可見明確邊界，而本例部分邊界不清楚，腫塊后部密度與腺體一致，未見明確邊界，有鑒別意義。另外，本組所有腫塊的密度都顯示不均勻，或多或少地?fù)诫s有點(diǎn)狀、片狀的脂肪密度，并且透過腫塊影可見乳腺血管走行，我們認(rèn)為這一征象對(duì)乳腺增生癥的診斷有重要價(jià)值。

乳腺增生可引起鈣化，表現(xiàn)為圓形、環(huán)行、條弧形、桿狀、樹枝狀等[5]，本組1例伴有鈣化，表現(xiàn)為多發(fā)散在鈣化點(diǎn)，形態(tài)單一，密度較高，符合良性鈣化特征。

乳腺惡性腫塊多見局部皮膚增厚，皮下脂肪層混濁，血運(yùn)增加等。本組病例未見此征象，有1例顯示局部皮膚增厚，皮下脂肪層混濁，追問病史并查體，符合術(shù)后改變。

綜上所述，乳腺增生癥的鉬靶X線表現(xiàn)及彩色超表現(xiàn)多種多樣，大多沒有特征性。但如果在鉬靶X線上表現(xiàn)為有如下特征的腫塊，應(yīng)考慮到乳腺增生癥，結(jié)合彩超檢查，正確診斷的可能性更大，當(dāng)然，最終依靠病理。①X線上測(cè)量腫塊大小不小于臨床測(cè)量，腫塊密度近似腺體密度或略高于腺體密度，邊界不清，邊緣密度與正常腺體呈漸進(jìn)性降低；②腫塊邊界清楚，但邊緣呈平滑角狀，CC位及MLO位片上形態(tài)不一致；③腫塊密度不均，或多或少摻雜脂肪密度，透過腫塊影可見乳腺血管走行，腫塊不累及皮膚及皮下脂肪層；④X線顯示腫塊，而彩色超聲檢查未探及腫塊，僅局部腺體層增厚，結(jié)構(gòu)紊亂。

圖1 A、B左乳內(nèi)下象限腫塊，見淺分葉及不全性透亮?xí)炚鳌?/p>

圖2 A、B 右乳內(nèi)下象限腫塊，在MLO位片上呈圓形，在CC位上邊緣見輪廓樣改變，呈平滑角狀，近似梯形，兩位置形態(tài)不一致。

圖3 A、B右乳外上象限腫塊，腫塊呈混雜密度，其內(nèi)見明顯脂肪密度和腺體密度影。

[1] 姜軍.乳腺增生癥：值得重視的臨床問題[J].中華乳腺病雜志，電子版，2008，2(1)：13-19.

[2] 彭玉蘭.乳腺高頻超聲圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：23-35.

[3] 杜紅文，張毅力，張?zhí)N，等.乳腺增生癥的影像學(xué)診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（4）：270-273.

[4] 劉佩芳.乳腺影像診斷必讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：68.

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