標(biāo)準(zhǔn)化病人在心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

劉 洋，劉珊珊，顧春虎，朱海龍，孫國(guó)成，金振曉，易定華

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.西京醫(yī)院心血管外科，陜西西安 710032;B.唐都醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

標(biāo)準(zhǔn)化病人在心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

劉 洋A，劉珊珊B，顧春虎A，朱海龍A，孫國(guó)成A，金振曉A，易定華A

(第四軍醫(yī)大學(xué):A.西京醫(yī)院心血管外科，陜西西安 710032;B.唐都醫(yī)院超聲診斷科，陜西 西安 710038)

針對(duì)當(dāng)前臨床實(shí)踐教學(xué)中存在的教學(xué)病例少、床邊教學(xué)病人不配合、教學(xué)實(shí)踐性差、學(xué)員積極性不高等突出問(wèn)題，在心血管外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中嘗試標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式有現(xiàn)實(shí)意義。將我院2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，采用成績(jī)考核和學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的形式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病例書寫水平，臨床思維能力方面明顯優(yōu)于對(duì)照組;實(shí)踐表明，標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)模式明顯提高了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的實(shí)踐能力，同時(shí)也顯示了傳統(tǒng)的課堂及帶教教學(xué)模式在發(fā)展臨床思維、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力等方面存在著一定程度上的不足。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法是一項(xiàng)非常有潛力的臨床實(shí)踐教學(xué)方法，值得進(jìn)一步完善和推廣。

標(biāo)準(zhǔn)化病人;臨床教學(xué);臨床實(shí)習(xí)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，SP)是指從事非醫(yī)療工作的正常人或真實(shí)的患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題，能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能[1]。SP可以是有或無(wú)某些陽(yáng)性體征的患者，也可以是健康人。他們是模擬病人或醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊工具，在教學(xué)中首先扮演成病人，逼真地表現(xiàn)出病人的癥狀，供醫(yī)學(xué)生問(wèn)診和體格檢查，然后對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)加以評(píng)分，最后給予信息反饋，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、遺漏或錯(cuò)誤之處。由于SP必須同時(shí)具備患者和教師的雙重職能，所以在選擇SP時(shí)，要求具備以下條件:要充分理解SP的職責(zé)及意義，自愿參加并熱愛這項(xiàng)工作;具有一定的文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn);具備一定的表演才能，能夠表現(xiàn)出真正的病人的病態(tài)感受、表情、聲音與動(dòng)作，具備一定的隨機(jī)應(yīng)變能力;具備良好的溝通技巧，能接受學(xué)生的檢查。在進(jìn)行問(wèn)診及檢查時(shí)能夠很專注，結(jié)束后能夠準(zhǔn)確回憶學(xué)生的表現(xiàn)，能直接給予學(xué)生回饋意見[2]。自20世紀(jì)70年代開始，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為教學(xué)媒介進(jìn)入醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，被廣泛用于教學(xué)和考核查體及采集病史等臨床技能培訓(xùn)，為學(xué)生提供了練習(xí)臨床技能的機(jī)會(huì)，并為評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量提供了部分依據(jù)，是國(guó)外醫(yī)學(xué)院校十分流行的一種教學(xué)和考核方法[3]，而在我國(guó)尚屬起步階段。心血管外科患者病情復(fù)雜，病種繁多，但病史、體征的獲得對(duì)臨床診斷及指導(dǎo)治療仍有非常重要的意義。我科培訓(xùn)并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性教學(xué)，訓(xùn)練和考核學(xué)生對(duì)常見冠心病、動(dòng)脈瘤、瓣膜病的診斷并做出基本治療原則的判斷能力，為解決當(dāng)前臨床教學(xué)中存在的教學(xué)病例少、床邊教學(xué)病人不配合、教學(xué)實(shí)踐性差、學(xué)員積極性不高等突出問(wèn)題，探索了一條重要的路徑。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培養(yǎng)

從我校一年級(jí)碩士生中招募志愿者，招募標(biāo)準(zhǔn):身體健康，熱心于醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有一定奉獻(xiàn)精神;有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力;有一定的表演能力;體檢身體健康，無(wú)傳染性疾病。經(jīng)過(guò)篩選，符合條件者共10人。均被培訓(xùn)為常見冠心病、動(dòng)脈瘤、瓣膜病的標(biāo)準(zhǔn)化病人。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)分為三個(gè)階段。第一階段:理論學(xué)習(xí)，掌握常見冠心病、動(dòng)脈瘤、瓣膜病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則等;第二階段:描述病史，病史的內(nèi)容是由我科高年資醫(yī)師統(tǒng)一制定，所描述的病史是臨床最常見、最典型的臨床表現(xiàn)。第三階段:模擬演練，將標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀、體征與常見病人的表述方式，配合情況進(jìn)行融合，形成逼真的標(biāo)準(zhǔn)化病人演練，同時(shí)結(jié)合多媒體技術(shù)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)表現(xiàn)特殊體征。

1.2 研究對(duì)象及方法

實(shí)驗(yàn)教學(xué)組:本校2011級(jí)五年制臨床實(shí)習(xí)本科學(xué)員。男生19人，女生6人，共25人。

常規(guī)教學(xué)組:本校2011級(jí)五年制臨床實(shí)習(xí)本科學(xué)員。男生18人，女生7人，共25人。

實(shí)驗(yàn)教學(xué)組學(xué)生在心血管外科常見病臨床教學(xué)采用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法。對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的以課堂講授和臨床帶教為主的教學(xué)方法。兩組學(xué)生心血管外科常見病臨床教學(xué)均為10學(xué)時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的具體方法為:先以3學(xué)時(shí)講授心血管外科常見病的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)生課下自習(xí)、準(zhǔn)備，一周后進(jìn)行4學(xué)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，由學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行病史采集和查體，由標(biāo)準(zhǔn)化病人及帶教教師點(diǎn)評(píng)示教并帶領(lǐng)學(xué)生分析病例，3學(xué)時(shí)觀看教學(xué)錄像及臨床示教。傳統(tǒng)教學(xué)法則是按照教學(xué)大綱的要求先進(jìn)行3學(xué)時(shí)的課堂講授，4學(xué)時(shí)床邊實(shí)習(xí)，最后3學(xué)時(shí)觀看教學(xué)錄像及臨床示教。兩組學(xué)生的課堂講授部分及臨床示教均為同一帶教教師授課。

1.3 測(cè)試項(xiàng)目

問(wèn)卷調(diào)查:兩組學(xué)員在課程結(jié)束后均進(jìn)行心血管外科常見病臨床教學(xué)學(xué)習(xí)情況的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷共包括12道題目，分別涉及學(xué)生對(duì)本單元的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、教師滿意度、對(duì)知識(shí)的掌握程度等方面。兩組學(xué)生的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。

試卷分析:兩組學(xué)生均進(jìn)行試卷考試時(shí)，考試內(nèi)容相同，包括傳統(tǒng)理論試題和病例分析試題。傳統(tǒng)試題考察知識(shí)點(diǎn)10個(gè)，病例分析試題考察知識(shí)點(diǎn)8個(gè)。對(duì)兩組學(xué)員回答每類試題時(shí)錯(cuò)誤知識(shí)點(diǎn)數(shù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)于問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，采用兩樣本間計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)。對(duì)于試卷知識(shí)點(diǎn)的錯(cuò)誤數(shù)目，采用兩樣本間計(jì)量資料的t檢驗(yàn)。應(yīng)用GraphPad軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果(％)

表2 試卷分析結(jié)果(±s)

表2 試卷分析結(jié)果(±s)

病例分析試題知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)實(shí)驗(yàn)組組別 學(xué)員數(shù) 傳統(tǒng)試題知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比較，學(xué)員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)積極性也更高。教學(xué)效果方面，學(xué)員認(rèn)為對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握更為牢固。試卷分析表明，在傳統(tǒng)試題部分，兩組間的知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)并無(wú)差異。而在病例分析試題方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人組學(xué)員知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)目明顯少于對(duì)照組，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，因此研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)明顯可以提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員的臨床基本技能。

3 討論

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中極為重要的環(huán)節(jié)。而完善的臨床實(shí)踐教學(xué)設(shè)施，充足的臨床教學(xué)資源是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的必要條件。在目前的社會(huì)條件下，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式受到諸多制約因素的制約，突出表現(xiàn)為臨床教學(xué)過(guò)程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)的順利開展，影響了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量[4-5]。

SP應(yīng)用于臨床教學(xué)將有助于克服以往臨床實(shí)踐教學(xué)中難以找到具有針對(duì)性病例的問(wèn)題，SP可以根據(jù)需要使用，提高了教學(xué)的有效性。同時(shí)，SP教學(xué)方法更接近于臨床實(shí)際，有助于培養(yǎng)學(xué)員臨床診療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等全面的醫(yī)療素養(yǎng)。另外，每位學(xué)員都可以面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，提高了臨床教學(xué)和考核評(píng)估結(jié)果的可靠性。更重要的是SP可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試學(xué)員做出更加合理的評(píng)估，并給出明確的、更有針對(duì)性的學(xué)習(xí)實(shí)踐指導(dǎo)，這是以往教學(xué)手段很難做到的。同時(shí)，SP教學(xué)手段的應(yīng)用可以有效規(guī)避臨床實(shí)踐教學(xué)階段涉及的道德倫理問(wèn)題[6-7]。

根據(jù)本研究，從調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果來(lái)看，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組學(xué)員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的課堂氣氛更為活躍，學(xué)習(xí)的積極性也更高。教學(xué)效果方面，學(xué)生認(rèn)為對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握更為牢固。試卷分析表明，傳統(tǒng)試題部分，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組與對(duì)照組兩組間的知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)并無(wú)顯著差異。而在病例分析試題方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人組學(xué)員知識(shí)點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)目明顯少于對(duì)照組，兩組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。由于病例分析試題在某種程度上可以反映出臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)可以提高臨床實(shí)踐教學(xué)效果及學(xué)員的臨床基本技能。

目前，我院心血管外科的臨床教學(xué)經(jīng)過(guò)多年的革新，已形成了從大課教學(xué)到臨床見實(shí)習(xí)的全方位多層次、多軌道全面的教學(xué)體系，每年培養(yǎng)各層次醫(yī)療專業(yè)本科生400余名，進(jìn)修生20余名，研究生20余名，教學(xué)效果較好。但由于目前臨床見實(shí)習(xí)學(xué)員較多，輪轉(zhuǎn)較快，及醫(yī)療環(huán)境的變化，臨床教學(xué)過(guò)程中，患者不配合，典型病歷有限，特殊病種患者量較少等問(wèn)題表現(xiàn)突出，導(dǎo)致臨床見實(shí)習(xí)學(xué)員無(wú)法全面有效地通過(guò)臨床患者來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)而最終影響臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。SP引入臨床教學(xué)，為我們解決這一問(wèn)題提出了一條新的思路，如果能建立一個(gè)涵蓋常見病種的SP庫(kù)，將有助于彌補(bǔ)這方面的不足。我院自2010年開始在心血管外科臨床教學(xué)中嘗試SP教學(xué)模式，設(shè)計(jì)撰寫了常見先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、動(dòng)脈瘤等病種的SP腳本，通過(guò)在研究生學(xué)員中招募訓(xùn)練SP人員，并通過(guò)培訓(xùn)順利在4批實(shí)習(xí)學(xué)員中進(jìn)行了應(yīng)用，形成了一套完整的SP教學(xué)方法，同時(shí)收到了較好的教學(xué)效果。通過(guò)SP教學(xué)，使學(xué)員對(duì)心血管外科常見病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則有了更加直觀的認(rèn)識(shí)和更好的掌握。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。SP畢竟不是真正的患者，雖然病史和簡(jiǎn)單體征可以模擬，但某些特殊的陽(yáng)性體征難以完全表演，如心臟雜音、心律不齊、杵狀指(趾)等。發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題后，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，將多媒體手段引入SP教學(xué)模式，進(jìn)行全新的嘗試。教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)將難以模擬的陽(yáng)性體征，如各種先天性心臟病的雜音，特殊的心律失常等心音效果通過(guò)軟件在SP教學(xué)過(guò)程中加以應(yīng)用，收到了良好效果。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)更高的臨床知識(shí)素養(yǎng)，及培養(yǎng)與患者的溝通技巧等方面具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，是一項(xiàng)非常有潛力的教學(xué)方法。相信通過(guò)進(jìn)一步的摸索和完善定能在將來(lái)的臨床實(shí)踐教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。

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Standardized Patient Applied in Clinical Practice of Cardiovascular Surgery

LIU Yang1，LIU Shan-shan2，GU Chun-hu1，ZHU Hai-long1，SUN Guo-cheng1，JIN Zhen-xiao1，YI Ding-hua1
(1.Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032;2.Department of Ultrasound Diagnosis，Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710038，China)

In view of many problems during clinical internship teaching such as limited number of patient ca-ses，uncooperative bedside patients for teaching，poor quality of case teaching integration and students’low enthusiasm，we introduced standardized patients，a new clinical teaching pattern，during cardiovascular surgical internship teaching.We divided the class 2011 undergraduates for internship into experimental group and control group.The teaching effectiveness was evaluated with the examination and questionnaire.The results showed that students in experimental group were obviously superior to those in control group in case writing and clinical thinking.Practice proves that the clinical teaching pattern of standardized patients has dramatically upgraded the teaching quality and students’practice ability while the traditional teaching method has its defects in development of students’clinical thinking and independent-thinking ability.Standardized patient teaching approach is one with a great potential and thus deserves to be further explored and improved.

standardized patient(SP);clinical teaching;clinical internship

G642.0

A

1006-2769(2011)06-1280-04

2011-08-17

劉 洋，現(xiàn)在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科工作，博士，主治醫(yī)師，講師。