PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析在腎內(nèi)科見習教學(xué)中的應(yīng)用

牟 嬌，賈德福，馮 兵，袁發(fā)煥

(1.第三軍醫(yī)大學(xué) 新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037;2.重慶警備區(qū)門診部，重慶 400010)

PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析在腎內(nèi)科見習教學(xué)中的應(yīng)用

牟 嬌1，賈德福2，馮 兵1，袁發(fā)煥1

(1.第三軍醫(yī)大學(xué) 新橋醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400037;2.重慶警備區(qū)門診部，重慶 400010)

目的探索PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析的新模式應(yīng)用于腎內(nèi)科見習教學(xué)中的效果。方法在腎內(nèi)科見習教學(xué)中，選取16名學(xué)生進行PBL聯(lián)合案例分析教學(xué)法教學(xué)，與經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)的另16名學(xué)生進行對比研究。結(jié)果實驗組理論成績和病歷書寫成績均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論 PBL教學(xué)法與案例分析相結(jié)合在腎內(nèi)科見習教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，值得進一步推廣。

腎內(nèi)科見習教學(xué);PBL教學(xué)法;案例分析

在現(xiàn)代社會醫(yī)學(xué)發(fā)展的新形勢下，如何培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代社會需要的“知識寬、能力強、素質(zhì)高”的高級醫(yī)學(xué)人才是當前高等臨床醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展面臨的重要課題。因此，轉(zhuǎn)變教學(xué)思想，更新教育觀念，深化教學(xué)改革，全面推進創(chuàng)新教育模式，培養(yǎng)造就21世紀新型復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，就成為高等臨床醫(yī)學(xué)教育的根本目標。為實現(xiàn)這一目標，必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，積極探索新的教學(xué)模式［1］。PBL教學(xué)法，即“以問題為基礎(chǔ)”(Problem-based Learning，簡稱PBL)的教學(xué)方法，是20世紀60年代加拿大McMaster大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)模式，簡而言之就是教師通過設(shè)計問題或針對學(xué)生提出的問題，幫助他們分析、尋求假設(shè)，進行實驗，以求解決問題的一種教學(xué)方法，其目的在于強調(diào)基礎(chǔ)理論知識結(jié)合臨床實際，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到適合自己專業(yè)的知識和技能，培養(yǎng)個人終身學(xué)習和發(fā)展的能力。在我國正在推行的由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變的教學(xué)改革中，越來越贊成和強調(diào)使用互動式PBL教學(xué)法，通過國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實踐，該教學(xué)模式已凸顯出良好的效果［2－3］。然而，單純采用PBL教學(xué)法也存在一些弊端，如學(xué)習資源獲取有限、耗時耗力、知識遷移比較困難等，因此，在PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其它教學(xué)方法就成為了醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新模式的必然選擇。案例分析是以提高醫(yī)學(xué)生臨床實際能力為目標，以具體病案為單位，通過案例討論來激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣、提高學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題的能力，其內(nèi)容生動形象，并貼近臨床實際，經(jīng)過我們多次應(yīng)用于臨床教學(xué)，均取得很好的教學(xué)效果。為適應(yīng)當前高等醫(yī)學(xué)教育改革的需要，我們在2006級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員的見習教學(xué)中，大膽將互動式PBL教學(xué)法與案例分析有機結(jié)合，揚長避短，探索其教學(xué)效果，取得了事半功倍的成效，現(xiàn)將該教學(xué)研究總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院2006級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員32人，隨機分成2組:實驗組16人，應(yīng)用互動式PBL教學(xué)法聯(lián)合案例分析;對照組16人，應(yīng)用傳統(tǒng)的單向教學(xué)法。將2組學(xué)生的文化課和基礎(chǔ)課的考試成績進行統(tǒng)計學(xué)處理，顯示2組具有可比性。

1.2 教師和教學(xué)內(nèi)容

2組均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗的同一教師授課。教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時數(shù)均相同。

1.3 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)的單向教學(xué)法，主要由教師精講，結(jié)合臨床問診、查體、教學(xué)查房的傳統(tǒng)教學(xué)模式;實驗組借鑒并使用互動式PBL教學(xué)法與案例分析的教學(xué)思路設(shè)計具體的教學(xué)步驟:①選取典型案例，明確教學(xué)問題:精心挑選人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等醫(yī)學(xué)院統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》(第7版)第五篇，泌尿系統(tǒng)疾病中適合互動式PBL與案例分析的腎病綜合征、急性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭3部分，依據(jù)教學(xué)大綱選擇具有一定代表性的數(shù)個典型病例，針對這些病例從多方面、多角度出發(fā)，統(tǒng)一設(shè)計教學(xué)問題，明確答案并認真?zhèn)湔n。②針對提出的問題，學(xué)生分組預(yù)習:在見習前，由教師提供典型臨床病例，布置要解決的問題;學(xué)生圍繞問題分組查找相關(guān)資料，檢索文獻，做好筆記或提綱，為課堂討論做準備，也歡迎學(xué)生提出新的問題。③核心知識講授:課堂教學(xué)從以教為主轉(zhuǎn)向以導(dǎo)為主，教師在上課開始后利用較短時間介紹核心知識，如疾病的基本概念、臨床特征、最新進展等內(nèi)容，增強學(xué)生對核心知識的理解，以便學(xué)生更好地討論。④組織課堂討論:以問題為基礎(chǔ)對具體病例展開討論。學(xué)生通過問診、查體獲取病例資料，結(jié)合教科書、參考文獻等相關(guān)內(nèi)容，提出疾病的診斷及治療思路，闡述對提綱中若干問題及所選臨床病例的看法，做到各組暢所欲言，甚至展開辯論。在整個過程中，教師主要作為旁觀者和知情者，觀察學(xué)生的邏輯推理思路和學(xué)生在小組討論時的態(tài)度，并掌握討論的進程。⑤總結(jié)提高:學(xué)生討論完畢，由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，總結(jié)歸納本課程的重點難點，并對各組的發(fā)言進行點評(主要是肯定學(xué)習成效)，同時指出不足之處，提出今后改進的要求。

1.4 教學(xué)效果評估

見習結(jié)束后，回收每位學(xué)員對見習效果的滿意程度調(diào)查表，測評結(jié)果分為:滿意、較滿意和不滿意，由教師進行匯總并統(tǒng)計滿意度;統(tǒng)一考試，并統(tǒng)計出科考試成績(以問診、體格檢查、病例分析3項總成績計算，滿分為100分)、病歷書寫成績(滿分為100分)，數(shù)據(jù)整理后量化評價教學(xué)效果。

1.5 統(tǒng)計

采用SPSS 10.0軟件，兩組間比較選用t檢驗，P＜0.05差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 課堂效果

大部分實驗組學(xué)生課前認真準備，課堂上積極討論，廣泛參與，課堂氣氛十分活躍。學(xué)生們反映，這樣的學(xué)習既鍛煉了自學(xué)能力，發(fā)揮了創(chuàng)新精神，又培養(yǎng)了歸納總結(jié)和口頭表達的能力，還極大地調(diào)動了學(xué)生們的學(xué)習興趣和積極性，因而受到一致好評;而對照組缺乏教師與學(xué)生之間的互動交流，學(xué)生被動接受，課堂氣氛較為沉悶，課后還需另花時間深入理解學(xué)習內(nèi)容。

2.2 出科考試及病歷書寫成績(見表1)

表1 兩組學(xué)生出科考試及病歷書寫成績比較(±s)

表1 兩組學(xué)生出科考試及病歷書寫成績比較(±s)

注:實驗組與對照組比較，P＜0.01，實驗組出科考試成績與病歷書寫成績均顯著高于對照組。

組別 出科考試成績(n=16)病例書寫成績(n=16)73.44 ±1.92 63.17 ±1.76 91.35 ±2.14 86.52 ±1.89對照組實驗組

由出科考試及病歷書寫成績表明，實驗組學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本技能掌握情況優(yōu)于對照組，分析能力較強，善于處理與臨床實踐有關(guān)的問題。

2.3 問卷分析結(jié)果

對實驗組學(xué)生進行問卷調(diào)查，其中滿意者14人，較滿意2人，統(tǒng)計總滿意率達100%。而對照組學(xué)生中滿意者4人，不滿意12人，總滿意率僅為25%。學(xué)生們十分贊成采用互動式PBL聯(lián)合案例分析，認為該教學(xué)方法拓寬了他們的知識面，調(diào)動了學(xué)習興趣，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的臨床綜合素質(zhì)與能力。

3 討論

腎臟內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，是一門實踐性很強的學(xué)科，涉及面廣，但具體內(nèi)容較為抽象、枯燥而難于理解記憶。以往的教學(xué)方法，學(xué)生學(xué)習缺乏主動性，過分依賴于教師的講授，理論知識的掌握浮淺，實際操作能力較差。在腎內(nèi)科見習教學(xué)中如何將學(xué)生培養(yǎng)成為既具有扎實的腎臟病學(xué)基礎(chǔ)理論，又能夠解決臨床醫(yī)療實際問題的高素質(zhì)實用型人才，是腎內(nèi)科教學(xué)工作中一直探索的問題。而新的互動式PBL聯(lián)合案例分析將以教師為中心的學(xué)習方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心、以問題為基礎(chǔ)、以案例為引導(dǎo)的教學(xué)模式，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習積極性，提高了學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題的能力，兩者有機結(jié)合，對于培養(yǎng)實用型醫(yī)學(xué)人才具有重要意義［4］。

3.1 互動式PBL教學(xué)法與案例分析相結(jié)合有一定的優(yōu)勢

第一，從案例中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為PBL教學(xué)法提供了方便易得的學(xué)習資源，在課堂上對案例進行分析議論，為學(xué)生提供了平等的參與教學(xué)活動的機會，從客觀上為學(xué)生獨立思考積極參與教學(xué)活動提供了有利條件［5］，并有利于實現(xiàn)從系統(tǒng)理論向臨床實踐的知識遷移;第二，這種方法為學(xué)生們營造了一個輕松、主動的學(xué)習氛圍，帶著問題學(xué)習、跟著案例思考，使其能夠自主地、積極地參與其中并暢所欲言，充分表達自己的觀點，極大地調(diào)動了學(xué)生們的學(xué)習興趣和積極性;第三，該聯(lián)合教學(xué)法不僅對專業(yè)知識的學(xué)習大有益處，還可鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導(dǎo)學(xué)習、終身學(xué)習的能力等，這些將對今后開展臨床工作和科學(xué)研究等打下良好的基礎(chǔ);第四，互動式PBL聯(lián)合案例分析有利于提高教師的業(yè)務(wù)水平。在此教學(xué)過程中，教師必須具備豐富的相關(guān)理論，熟悉教學(xué)內(nèi)容，把握教學(xué)大綱，認真?zhèn)湔n，精心查找資料，選擇病例，融會貫通設(shè)計問題，并預(yù)先設(shè)計學(xué)生的提問，這樣有利于提高教師的理論水平，擴大知識面，教師也可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，豐富教師對相關(guān)學(xué)科的理解，并不斷提高其業(yè)務(wù)水平。

3.2 進行本教學(xué)模式應(yīng)注意的問題

①教師應(yīng)熟悉教學(xué)大綱，了解學(xué)生的能力水平，這樣才能規(guī)劃好學(xué)習的重點、難點，制定有針對性的討論提綱，選擇適當?shù)呐R床病例，此為做好PBL聯(lián)合案例教學(xué)的基本前提。②教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)和教學(xué)技巧。PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求。要求教師不但對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當扎實掌握相關(guān)學(xué)科知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運用知識的能力、良好的邏輯思維能力及善于調(diào)動學(xué)生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏等能力。因此，教師應(yīng)當在平時注意積累，打好基礎(chǔ)，設(shè)計的問題一定要注意新穎性與層次性，問題要有思考價值和有可探索的余地，然后鼓勵學(xué)生大膽質(zhì)疑和創(chuàng)新，調(diào)動學(xué)生積極思維，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在動機，引導(dǎo)學(xué)生動腦、動手去獲取知識。③學(xué)生應(yīng)該有主動學(xué)習的自覺性。本研究成功開展，需要學(xué)生的主動配合，從準備資料開始，就要結(jié)合提綱、病例去查閱相關(guān)的文獻資料，做出初步的判斷，并積極與同組學(xué)生交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習，用在前期準備上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習，因此需要學(xué)生們有主動學(xué)習的自覺性，否則很難達到預(yù)期的教學(xué)效果和目標。④注意配套設(shè)施的建設(shè)。本教學(xué)模式中將部分既往由教師課堂講授的內(nèi)容交給學(xué)生自學(xué)，為了達到良好的學(xué)習效果，學(xué)生們必須參考大量的文獻資料，這對學(xué)校的信息資源也提出了較高要求。這些資源是保證該教學(xué)方法成功必不可少的條件。

在大學(xué)學(xué)習階段，掌握知識是重要的，而更重要的是在學(xué)習和掌握知識的過程中，不斷提高獨立學(xué)習和獲得新知識的意識和能力，以及運用知識解決實際問題的能力。實踐證明，互動式PBL教學(xué)法與案例分析相結(jié)合對于腎內(nèi)科的見習教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用，深受學(xué)生們的歡迎，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。對于存在的某些問題，還需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學(xué)、高效、成熟的教學(xué)方法。

［1］王德芳，白育庭.我國高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)目標問題探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，10(6):4-6.

［2］周芙玲，劉 原，張王剛，等.PBL教學(xué)法引入臨床診斷學(xué)的實踐與探索［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(2):205-206.

［3］Franklyn-Miller AD Falvey EC McCrory PR.Patient-based not problem-based learning:an Oslerian approach to clinical skills looking back to move forward［J］.J Postgrad Med，2009，55(3):198－203.

［4］倪志宇，董 玫，馬春玲，等.以“案例”為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法在法醫(yī)毒理學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(1):56－58.

［5］劉 輝，張金波，李 燕.案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生哲學(xué)課教學(xué)中的應(yīng)用與分析［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，25(9):105－107.

Application of PBL Combined with Case Analysis in Clinical Practice Teaching of Nephrology

MU Jiao1，JIA De-fu2，F(xiàn)ENG Bing1，YUAN Fa-huan1
(1.Department of Nephrology，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037;2.Outpatient Department of Chongqing Garrison，Chongqing 400010，China)

Objective To observe the effect of using problem-based learning(PBL)method combined with case analysis in clinical practice teaching of nephrology.Methods Totally 32 students were divided evenly into two groups:PBL-case analysis group and traditional teaching group.Results The scores in theory test and medical history writing of students in the experiment group were significantly higher than those in traditional teaching group(P ＜0.01).Conclusion The integration of PBL with case analysis is superior to the traditional teaching method in clinical teaching of nephrology and thus deserves a wider application.

clinical practice teaching of nephrology;PBL method;case analysis

G642.44

A

1006－2769(2011)06－1305－03

2011－09－26