殘余腎功能在腹膜透析中的重要性及保護(hù)策略

倪兆慧 陳 雅

殘余腎功能(residual renal function，RRF)指健存腎單位的濾過、重吸收和內(nèi)分泌功能。RRF的作用涵蓋于容量平衡、鈣磷代謝、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、中分子和其他物質(zhì)清除以及生活質(zhì)量等方面，在腹膜透析(PD)患者中尤其突出。研究發(fā)現(xiàn)RRF是影響患者生存率及技術(shù)生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。RRF的保護(hù)策略包括透析方式的選擇、控制血壓、容量平衡、避免腎毒性藥物、合理飲食、避免腹膜炎、使用生物相容性好的透析液等方面。

RRF在PD患者中的重要作用

RRF與患者生存率相關(guān) 大規(guī)模前瞻性多中心CANUSA研究證實(shí)，總的小分子溶質(zhì)清除率(殘腎與腹膜清除率之和)影響患者生存率及技術(shù)生存率。該研究發(fā)現(xiàn)PD患者死亡率取決于其RRF而非腹膜清除率或超濾量。另一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性多中心ADEMEX研究則進(jìn)一步證實(shí)，不管是整個(gè)PD組還是無尿PD組，提高腹膜小分子溶質(zhì)清除率對患者生成均無顯著作用。

RRF與容量平衡 PD患者易出現(xiàn)容量負(fù)荷過多，長期容量負(fù)荷過重會導(dǎo)致高血壓、左心室肥厚等心血管并發(fā)癥，成為影響患者生存率的重要因素。Konings等發(fā)現(xiàn)殘腎與細(xì)胞外液量成反比。CANUSA研究再分析報(bào)告指出水鈉清除功能的丟失是RRF下降對透析患者生存率影響的重要機(jī)制之一。

RRF與鈣磷代謝 殘腎的排磷功能對維持PD患者鈣磷代謝平衡有重要作用。2004年Wang等研究發(fā)現(xiàn)PD患者有尿組比無尿組更易發(fā)生高磷血癥。鈣磷代謝紊亂會導(dǎo)致心臟瓣膜及血管鈣化，繼發(fā)性甲旁亢等，是心血管并發(fā)癥的誘因。

RRF與營養(yǎng)及炎癥 透析患者營養(yǎng)不良十分常見，近年來將營養(yǎng)不良分為兩型，I型由尿毒癥患者攝食不良引起，II型由炎癥狀態(tài)引起。RRF的存在能使透析患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。報(bào)道顯示PD患者RRF存在組較無尿組血白蛋白濃度高，營養(yǎng)不良發(fā)生率低。Chung等研究表明，RRF丟失是引起新PD患者炎癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其具體機(jī)制尚不明確，可能與其引起血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激導(dǎo)致單核細(xì)胞及細(xì)胞因子激活有關(guān)。

RRF與其他方面(腹膜炎發(fā)生、生活質(zhì)量、中分子清除等) 多項(xiàng)回顧性研究表明RRF的丟失是發(fā)生PD相關(guān)腹膜炎的危險(xiǎn)因素之一。大型前瞻性多中心研究證實(shí)RRF是RRF是影響生活質(zhì)量的因素之一，RRF下降，患者生活質(zhì)量也下降。以往研究也證實(shí)，隨著RRF的下降，PD能增加水溶性小分子的清除率，但并不能增加中分子及其他與蛋白結(jié)合的尿毒癥毒素的清除率。因此，RRF的丟失直接影響中分子物質(zhì)的清除。

RRF的保護(hù)策略

透析方式的選擇 與血液透析比較，PD本身具有更好的保護(hù)患者RRF的作用。NECOSAD-2研究對522例新透析患者進(jìn)行1年前瞻性隨訪比較研究結(jié)果表明，PD對RRF的維持優(yōu)于血液透析，且隨著隨訪時(shí)間延長這種優(yōu)勢更明顯。仁濟(jì)醫(yī)院前期研究發(fā)現(xiàn)RRF較好(≥2 ml/min)的患者生存率明顯高于較差組(＜2 ml/min)。在時(shí)機(jī)選擇上，美國NKFK/DOQI提出，當(dāng)終末期腎病患者殘腎尿素氮清除率(Kt/V)＜2.0/周或標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)＜0.8 g/(kg·d)時(shí)應(yīng)開始透析。我們發(fā)現(xiàn)，與歐美相比，當(dāng)殘腎Kt/V同為2.0/周時(shí)，歐洲人的nPNA為1.28 g/(kg·d)，而本中心研究的患者nPNA則為0.98 g/(kg·d)，與美國人［0.9 g/(kg·d)］相似 。與歐洲人相比，在相似的RRF情況下，本研究患者的蛋白分解率更低。所以，透析開始時(shí)若要保證較好的營養(yǎng)狀態(tài)，除非有相當(dāng)?shù)腞RF，否則應(yīng)適時(shí)開始透析。

控制血壓 高血壓一直是導(dǎo)致腎小球硬化的重要原因之一。研究表明控制血壓在正常范圍對保護(hù)透析患者RRF有益。我們前期研究也發(fā)現(xiàn)血壓控制較好的患者RRF和透析充分性保持良好，腦血管事件少。研究顯示腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑)可延緩RRF丟失。利尿劑對控制血壓也有一定作用。其中容量平衡非常重要。但降壓過程要避免過低血壓或低血容量，因其也是造成RRF丟失和心血管事件的危險(xiǎn)因素。

低蛋白飲食聯(lián)合α酮酸 過高蛋白攝入可導(dǎo)致患者血磷升高、加重酸中毒，影響透析充分性并加快RRF丟失。近年研究顯示，低蛋白飲食合并酮酸可保護(hù)PD患者的殘余腎功能。我們近年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在保證患者足夠熱量的基礎(chǔ)上，規(guī)律PD患者每日攝入0.65 g/kg的蛋白加上PD液丟失的蛋白量，既能保持氮平衡，又不增加透析的負(fù)荷。當(dāng)聯(lián)合α酮酸時(shí)，能使新入PD患者的RRF得到較好保護(hù)，且不出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良或炎癥。

避免使用腎毒性藥物，避免液體失衡，降低腹膜炎發(fā)生率 腎毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、造影劑、非甾體類抗炎藥都會使RRF下降增快，臨床應(yīng)避免使用。液體的波動過大，會使腎臟的高灌注或腎缺血情況發(fā)生頻繁，加劇腎臟損害。腹膜炎發(fā)生頻率過高，會引起腹膜變性，加速RRF丟失，應(yīng)盡量避免。

使用生物相容性溶液 避免使用高糖、高滲透析液，降低葡萄糖降解產(chǎn)物都能提高透析液的生物相容性。近年來，新型PD液的使用如艾考糊精受到關(guān)注。在Davies的一項(xiàng)177例的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)艾考糊精在隨訪期間超濾穩(wěn)定。證實(shí)艾考糊精可保護(hù)腹膜功能、達(dá)到更好的液體超濾、改善小分子溶質(zhì)的清除保護(hù)RRF。