皮膚淤斑、血小板減少伴腎功能損害

全軍腎臟病研究所學(xué)術(shù)委員會

病例摘要

病史47歲男性患者，因“乏力半月，皮膚淤斑、尿色加深10d”于2010-04-22入院。

2010年4月初因勞累出現(xiàn)乏力，伴雙下肢酸痛、左下肢皮膚瘙癢、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)蟲爬感，活動后好轉(zhuǎn)，未予重視。2010-04-09出現(xiàn)上腹部不適，自服“頭孢”及護(hù)胃藥(各1片)，無明顯好轉(zhuǎn)。4月12日出現(xiàn)尿色加深(呈濃茶色)，無尿頻、尿急、尿痛，無血塊、血絲和尿量減少;同時出現(xiàn)口腔黏膜血皰，雙下肢皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑，右眼球結(jié)膜出血，皮膚鞏膜黃染;無發(fā)熱、腰痛、眼眶痛等不適。次日當(dāng)?shù)刈≡簻y血壓170/100 mmHg;尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)256個/μl(正常 ＜50 個/μl)、蛋白 2+，尿素氮(BUN)18.52 mmol/l、血清肌酐(SCr)280 μmol/L，膽紅素升高、間接膽紅素為主(總膽紅素142.7μmol/L、間接膽紅素128μmol/L)，血清酶學(xué)指標(biāo)升高(谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L、乳酸脫氫酶2 608 U/L、羥丁酸脫氫酶1 890 U/L、肌酸激酶416 U/L)，血小板極度減低(1×109～20×109/L)，貧血進(jìn)行性加重［血紅蛋白(Hb)109 g/L降至71 g/L］;上腹部CT未見明顯異常，自訴骨髓細(xì)胞檢查提示“特發(fā)性血小板減少性紫癜”;予甲潑尼龍沖擊治療(總量1g)，輸注血小板及其對癥支持治療。4月19日Hb降至65 g/L，腎功能進(jìn)一步惡化(BUN 45.4 mmol/l，SCr 458.2 μmol/L)，酶學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步升高(乳酸脫氫酶3 191 U/L，羥丁酸脫氫酶2 488 U/L)，空腹血糖6.79 mmol/L;溶血檢查:游離血紅蛋白25mg%，Ham's試驗(yàn)、Coomb's試驗(yàn)、G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)均陰性。4月20日出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，活動后心慌、氣促，夜間不能平臥，伴頭暈，尿量減少，急診收入病房。4月初曾將右手小拇指劃傷，愈合欠佳。起病初曾有短暫頭痛，自行好轉(zhuǎn)，無行為改變、言語困難;病程中無腹瀉、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，無口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、面部紅斑?；疾∫詠硭?、飲食、精神差，大便秘結(jié)，體重?zé)o明顯變化。

既往史 平素常有胃部不適，1997年曾于飲酒后出現(xiàn)“胃出血”;發(fā)現(xiàn)血壓偏高6年，波動于140/90 mmHg左右，未服用藥物治療。

個人史 從事運(yùn)輸業(yè)，2003年～2007年在硫酸化工廠從事機(jī)修工作。無長期服藥史。

家族史無特殊。

體格檢查 體溫36.5℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓 141/92 mmHg，神志清楚，急性病容，貧血貌，顏面水腫，胸前及四肢皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑，鞏膜皮膚無明顯黃染。全身淋巴結(jié)無明顯腫大;頸靜脈充盈，無怒張;咽不紅，扁桃體不大。心界不大，心率88次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音;雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音;腹部平坦，肝脾未及，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性。四肢關(guān)節(jié)活動良好，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液檢查 尿沉渣紅細(xì)胞720萬/ml(80%多形型，20%均一)，尿蛋白定量3.56 g/24h;C3 10.0mg/L(正?！?.76mg/L)，α2巨球蛋白 3.2mg/L(正常 ≤2.87mg/L);尿糖 2+，NAG酶 3.2 u/(g·Cr)［正?！?6.5 u/(g·Cr)］，RBP 34.06mg/L(正?！?.5mg/L)，溶菌酶23.75mg/L(正常＜1.0mg/L)，胱抑素 C 6.7mg/L。鈉濾過分?jǐn)?shù)6.14%，腎衰指數(shù)8.97。

血常規(guī) Hb 51g/L，紅細(xì)胞壓積0.159，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 258.7×109/L，占16%，白細(xì)胞 10.6×109/L(中性粒細(xì)胞 73%，淋巴細(xì)胞 21%)，血小板38×109/L，C反應(yīng)蛋白19mg/L。

血生化 總膽紅素/間接膽紅素 31.2/24.8 μmol/L，白蛋白/球蛋白 31.0/23.4 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶 28.4/91.1 U/L，乳酸脫氫酶/肌酸激酶 2728/597 U/L;SCr 612.6μmol/L，BUN 47.5 mmol/L，尿酸 642 μmol/L，胱抑素 C 5.45mg/L;總膽固醇/三酰甘油 4.65/2.5 mmol/L，鈉 146.1 mmol/L，鉀 3.21 mmol/L，氯 102.7 mmol/L，鈣 2.41 mmol/L，磷1.28 mmol/L，總二氧化碳31.3 mmol/L，葡萄糖5.8 mmol/L。

凝血功能 凝血酶原時間11.3s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.98，活化的部分凝血酶時間27.1s，凝血酶時間 15.6s，纖維蛋白原 209mg/dl。

免疫功能 免疫球蛋白IgG 7.59 g/L，IgA 1.3 g/L，IgM 0.597 g/L，抗“O”和類風(fēng)濕因子正常;補(bǔ)體C3 0.353 g/L，C4 0.126 g/L;自身抗體 ANA、A-dsDNA、ENA多肽譜、ANCA均陰性。CD4+細(xì)胞169個/μl(651.3 ±273.6 個/μl)，CD8+細(xì)胞 123個/μl(452.62 ± 210.83 個/μl)，CD4+/CD8+1.38(1.56±0.58)，CD20+細(xì)胞 123 個/μl(125.22 ±51.55 個/μl)。

溶血試驗(yàn) Coomb's試驗(yàn)陰性，血酸化溶血試驗(yàn)陰性，血清結(jié)合珠蛋白測定44.9 mgHb%(正常38～126 mgHb%)，游離血紅蛋白2.0mg%(正常0～5mg%);外周血紅細(xì)胞碎片＞50枚/片。

內(nèi)皮細(xì)胞功能 黏附分子VCAM 1 536.77 ng/ml(正常300～1 000 ng/ml)，循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞25個/ml(正常＜20個/ml)，血管性血友病因子(vWF)196.51%(正常＜200%)，血栓調(diào)節(jié)蛋白 thrombomodulin 14.32 ng/ml(正常 3.15～5.8 ng/ml)，血 清 選擇素(E-selection)61.16(正常35～65)。

C3腎炎因子、H因子均正常。

(4月30日 外院)血漿ADAMTS 13活性0%，血漿ADAMTS 13抑制物陽性。

輔助檢查 胸片:雙上肺陳舊性結(jié)核。雙腎B超:左腎122 mm×54 mm×61 mm，右腎112 mm×54 mm×57 mm，皮質(zhì)厚度不清，回聲增強(qiáng)，皮髓界限欠清晰，集合系統(tǒng)正常。肝膽胰脾超聲:肝臟彌漫性病變，膽囊內(nèi)膽泥形成，胰脾聲像圖未見占位。心臟彩超:主動脈竇部擴(kuò)張，左室舒張功能減低，輕度二尖瓣及主動脈瓣返流，少量心包積液。頭顱MRI:頭顱平掃未見異常，左側(cè)上頜竇炎癥。心電圖 :竇性心律，左心室高電壓，ST-T改變(ST:V5、V6↓≤0.05 mv，T:I、avL、II、V5 偏低)。

腎臟病理(2010-05-06)

光鏡 37個腎小球中2個腎小球袢皺縮明顯，余腎小球節(jié)段袢擴(kuò)張，節(jié)段袢皺縮，袢內(nèi)見透明血栓和纖維素樣血栓(圖1A、B)，單個核及中性粒細(xì)胞3～10個/球，節(jié)段系膜區(qū)輕度增寬，數(shù)處袢內(nèi)皮細(xì)胞腫脹(圖1C)。PASM-Masson:節(jié)段外周袢分層(圖1A)。多灶性腎小管上皮細(xì)胞扁平、刷狀緣脫落，散在上皮細(xì)胞粗顆粒變性，偶見細(xì)胞崩解，管腔見蛋白管型和紅細(xì)胞管型，偶見嗜堿性物和磷酸鈣和草酸鈣結(jié)晶，偏振光下有折光性，數(shù)處灶性腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)較多單個核細(xì)胞浸潤。小動脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，多處纖維素樣壞死，節(jié)段內(nèi)皮下疏松，肌內(nèi)膜細(xì)胞增生，個別呈蔥皮樣改變(圖1D)。

免疫熒光 腎小球、小管陰性，動脈血管Fibrin陽性。(圖1E)

電鏡 觀察2個腎小球，外周袢多數(shù)皺縮、扭曲，內(nèi)皮下疏松、增寬，并見單核細(xì)胞浸潤至內(nèi)皮下，致袢腔狹小，內(nèi)皮下、上皮側(cè)無電子致密物分布(圖1F)。足細(xì)胞胞質(zhì)較多微絨毛化，足突廣泛融合70～80%。間質(zhì)水腫，多處近端小管刷狀緣及胞質(zhì)脫落，部分小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞核固縮。間質(zhì)未見小動脈。

診斷分析

本例為中年男性患者，起病急、病程短、進(jìn)展迅速，主要臨床表現(xiàn)為血液系統(tǒng)及腎臟受累。血液系統(tǒng)表現(xiàn)為血小板減少和進(jìn)行性貧血，輔助檢查證實(shí)血清乳酸脫氫酶、間接膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，符合溶血性貧血特點(diǎn);但溶血相關(guān)的免疫學(xué)檢查均為陰性，不支持免疫免疫性溶血性貧血;外周血紅細(xì)胞碎片陽性，可以明確為微血管病性溶血性貧血(MAHA)［1］。結(jié)合患者有高血壓和腎臟損害的特點(diǎn)，其臨床診斷首先考慮溶血尿毒綜合征/血栓性血小板減少性紫癜(HUS/TTP)。

HUS和TTP病理改變均為血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)，其根本原因是內(nèi)皮細(xì)胞損傷和異常的血小板聚集。HUS和TTP臨床表現(xiàn)多有重疊，成年患者的治療也極為相似，有學(xué)者認(rèn)為它們是一種疾病的兩種不同臨床表現(xiàn)，為不失時機(jī)盡早治療以爭取最佳療效，臨床上常不作嚴(yán)格的區(qū)分，將其統(tǒng)稱為HUS/TTP。但兩者的流行病學(xué)、臨床經(jīng)過和預(yù)后均有差異(表1)，發(fā)病機(jī)制亦不同，臨床需進(jìn)一步鑒別、分型，尋找病因，以便針對性治療。HUS分為典型和非典型兩大類，典型HUS常于產(chǎn)志賀毒素細(xì)菌感染后發(fā)生，預(yù)后良好;非典型HUS多由補(bǔ)體因子異常所致，預(yù)后較差。在TTP中，vWF裂解酶ADAMTS13活性嚴(yán)重缺乏(＜5%)是導(dǎo)致血小板血栓形成的主要原因。為明確診斷，本例患者入院后即留取血標(biāo)本送外院查血漿ADAMTS 13活性(殘余膠原結(jié)合法)，發(fā)現(xiàn)酶活性嚴(yán)重缺乏且抑制物陽性;血漿補(bǔ)體C3水平偏低，但C3腎炎因子和H因子正常，同時也可以排除其他繼發(fā)TMA病因［2］，故出院診斷為特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜。

治療及隨訪

入院后給予血漿治療和大劑量甲潑尼龍沖擊(累計5g)治療。住院期間共行血漿置換7次(1 700～2 000 ml/次)，間斷輸注冰凍血漿及冷沉淀上清液，血漿治療總量達(dá)14 420 ml(197.5 ml/kg)，同時積極給予連續(xù)腎臟替代治療及對癥支持。經(jīng)上述治療后，患者血小板計數(shù)逐漸上升、乳酸脫氫酶下降、血色素穩(wěn)定，復(fù)查血漿ADAMTS 13活性恢復(fù)正常(100%)，抑制物陰性，血小板計數(shù)再度上升(圖2)。出院時患者尿量正常，SCr降至 229.8 μmol/L，血小板波動于70～92×109/L，乳酸脫氫酶降至250 U/L，Hb穩(wěn)定于100g/L左右。出院后繼續(xù)口服潑尼松30mg/d，輔以復(fù)方α酮酸、新腎炎膠囊、百令膠囊等保腎，促細(xì)胞生成素、鐵劑、葉酸等糾正貧血以及利尿、降糖、護(hù)胃等對癥支持治療。

圖2 主要治療及病情變化

表1 HUS與TTP的鑒別診斷

6月18日我院門診復(fù)查血小板降至51×109/L，乳酸脫氫酶升至 820 U/L，SCr 247.52 μmol/L，Hb 105 g/L，白蛋白 32 g/L;尿蛋白定量5.2 g/24h(尿量1 760 ml/24h)、尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)235萬/ml，考慮病情復(fù)發(fā);于外院血漿置換三次并輸注3次長春新堿，血小板持續(xù)降低，腎功能穩(wěn)定。7月復(fù)查血小板升高、ADAMTS13活性正常，潑尼松逐漸減量。8月出現(xiàn)帶狀皰疹，神經(jīng)疼痛明顯，飲食、睡眠差，貧血加重，Hb波動于40～50 g/L，血小板正常，予間斷輸注紅懸、血漿，抗病毒等對癥支持，帶狀皰疹逐漸緩解。10月復(fù)查血小板51×109/L，Hb 67 g/L，SCr 389.0 μmol/L，BUN 22.42 mmol/L，尿酸678μmol/L，白蛋白 33.5g/L，肝酶正常，乳酸脫氫酶未查;尿蛋白定量1.01 g/24h(尿量900 ml/24h)、尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù) 9萬/ml;血漿補(bǔ)體C3/C4 0.654/0.173 g/L。因腎功能損害進(jìn)展，12月開始維持性腎臟替代治療。

討 論

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)的診斷 TTP由Moschcowitz于1925年首先報道，1958年由Singer等命名，Amorosi和Utman進(jìn)一步歸納其臨床五大特征:發(fā)熱、血小板減少、MAHA、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎臟損害，稱為“五聯(lián)征”。多數(shù)人認(rèn)為根據(jù)“三聯(lián)征”(血小板減少，MAHA，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)即可診斷TTP，但也有認(rèn)為必須具備“五聯(lián)征”才能診斷。

目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［3］:(1)主要表現(xiàn):(a)溶血性貧血:末梢血涂片可見裂紅細(xì)胞;(b)血小板減少:＜100×109/L。(2)次要標(biāo)準(zhǔn):(a)發(fā)熱(體溫超過38.3℃);(b)特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;(c)腎臟損害，包括SCr＞177μmol/L(2mg/dl)及(或)尿檢發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿和(或)管型尿。若有兩個主要表現(xiàn)加上任何一個次要標(biāo)準(zhǔn)，診斷即可成立。此例患者滿足兩條主要表現(xiàn)及一個次要標(biāo)準(zhǔn)，TTP臨床診斷成立。

TTP分為先天性和獲得性兩類［4］。先天性即家族性或復(fù)發(fā)性，多表現(xiàn)為規(guī)律性和間歇性(3～4周)發(fā)作;獲得性又分為:急性特發(fā)性(起病快，散發(fā)性，常單次發(fā)作)，間歇性(病程遷延，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇期為數(shù)月至數(shù)年)，繼發(fā)性(有特定病因可尋者)。

TTP是臨床診斷，并無特異指標(biāo)或金標(biāo)準(zhǔn)，血小板減少與MAHA“二聯(lián)征”是最為敏感、最具普遍意義、最易引人注意且必不可少的兩項(xiàng)診斷依據(jù)，可見于100%的患者，而神經(jīng)系統(tǒng)異常(63%)、腎臟異常(59%)、發(fā)熱(24%)等的出現(xiàn)率均較低。過去一度強(qiáng)調(diào)“三聯(lián)征”、“五聯(lián)征”在診斷TTP中的敏感性與特異性，但目前認(rèn)為到此階段已進(jìn)入疾病較晚期，不利于疾病的早期診治。與以往相比，通過“二聯(lián)征”確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)更為寬泛。值得注意的是，個別患者在病初甚至不具備“二聯(lián)征”中的任意一項(xiàng)，但隨著病情的進(jìn)展，可迅速表現(xiàn)出來，因此密切的臨床觀察與不失時機(jī)的反復(fù)化驗(yàn)檢查實(shí)屬必需。

在確定MAHA時，除溶血性貧血的相關(guān)表現(xiàn)外，在外周血發(fā)現(xiàn)裂紅細(xì)胞(紅細(xì)胞碎片)是極為重要的根據(jù)。過去曾以裂紅細(xì)胞＞2%為診斷依據(jù)之一，但臨床上一些非TMA的情況也可出現(xiàn)較多裂紅細(xì)胞，必須仔細(xì)甄別。TTP時外周血裂紅細(xì)胞的出現(xiàn)時間可能晚于血小板減少與溶血，故應(yīng)把握好檢查時機(jī)，且其數(shù)量多少與病變程度有關(guān)。以往曾報道過裂紅細(xì)胞始終陰性的患者［5，6］，因而近年的文獻(xiàn)中已很少規(guī)定診斷時所需的裂紅細(xì)胞數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)。

TTP患者的神經(jīng)精神異常表現(xiàn)常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性等特征，起病早期易被忽視，且局灶性損傷的表現(xiàn)少見，CT/MRI等影像學(xué)檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)。患者起病初期曾出現(xiàn)短暫性頭痛，不能排除其與病情相關(guān)。

鏡下血尿和非腎病性蛋白尿是TTP患者最常見的尿檢異常。國外一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)216例TTP患者有78%出現(xiàn)血尿，75%出現(xiàn)蛋白尿，另分別有31%和24%出現(xiàn)白細(xì)胞尿和管型，肉眼血尿少見［7］。全軍腎臟病研究所歸納了27例TMA患者的臨床病例特點(diǎn)［8］，發(fā)現(xiàn)只有2例患者出現(xiàn)肉眼血尿，其余均為鏡下血尿;尿蛋白定量不多，僅 3例＞3 g/24h。有研究分析23例HUS患兒尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)17/23尿蛋白定性 3+以上，12/23隱血 3+以上［9］。

該患者病程中補(bǔ)體C3水平持續(xù)降低，C4正常，提示持續(xù)存在補(bǔ)體旁路途徑過度活化，且腎臟損害重，臨床難以除外補(bǔ)體異?；蜓a(bǔ)體因子異常導(dǎo)致的非典型HUS。但腎組織病理未見明確免疫復(fù)合物及補(bǔ)體成分沉積，不支持補(bǔ)體活化導(dǎo)致腎臟損傷;篩查C3腎炎因子及補(bǔ)體H因子均正常，補(bǔ)體C3與TMA病變之間的關(guān)系仍無法明確，不能排除存在其他原因?qū)е卵a(bǔ)體C3降低。TTP患者是否與非典型HUS患者一樣可以存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常目前還不得而知，有待進(jìn)一步深入研究。

ADAMTS13活性的檢測及意義 在流動血液剪切力作用下，ADAMTS 13作用于vWF A2區(qū)842酪氨酸-843蛋氨酸間的肽鍵，將vWF多聚體裂解為大小不等的小分子肽段，在生理狀態(tài)下調(diào)控vWF的結(jié)構(gòu)與功能。當(dāng)ADAMTS13活性降低而無法切割超大分子vW因子(ULvWF)時，ULvWF可網(wǎng)羅血漿中的血小板而導(dǎo)致微血管內(nèi)富含血小板血栓形成［10］。TTP患者體內(nèi)可缺乏該酶活性，先天性TTP患者主要是因?yàn)锳DAMTS13基因突變導(dǎo)致酶活性缺失，而獲得性TTP患者ADAMTS 13活性缺乏主要是因?yàn)橄倪^多，其中多數(shù)存在針對ADAMTS 13的抗體或抑制物［11］。

Peyvandi等［12］分析了 100例 TTP患者血漿ADAMTS 13活性水平，48例嚴(yán)重缺乏(＜10%)，28例正常(＞46%)，87%嚴(yán)重缺乏者檢出中和抗體。秦燕等［13］研究表明90%特發(fā)性TTP患者ADAMTS 13活性較正常對照極度降低(＜5%)，83.3%的ADAMTS 13缺乏者可檢出抑制物。而繼發(fā)性TTP和HUSADAMTS 13缺乏罕見，據(jù)俄羅斯TTP-HUS登記處統(tǒng)計，92例繼發(fā)性HUS/TTP病例中無一例出現(xiàn)ADAMTS 13活性缺乏［14］。但ADAMTS 13活性降低除見于TTP患者，也可見于惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，可不伴TTP的臨床表現(xiàn)［15］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)并非所有先天性ADAMTS 13缺陷患者都會發(fā)病，部分患者可在妊娠期發(fā)?。?6］。可見ADAMTS 13的缺陷參與了TTP的發(fā)病過程，但不一定是引起TTP的決定性因素。但ADAMTS 13活性嚴(yán)重缺乏多見于特發(fā)性TTP，且多可檢出抑制物。

ADAMTS 13活性不僅對于診斷TTP有相當(dāng)?shù)拿舾行?33%～100%)和特異性，而且有助預(yù)后判斷與治療方法選擇。嚴(yán)重缺乏(＜5%)多為特發(fā)性TTP的特異表現(xiàn)，對血漿置換反應(yīng)良好，ADAMTS 13正常者則預(yù)后差，繼發(fā)性TTP的ADAMTS 13常可正常。但ADAMTS 13活性測定有多種方法，檢測結(jié)果的判讀標(biāo)準(zhǔn)尚有待統(tǒng)一，且其應(yīng)用歷史尚短，還需要繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，因此很多指南未將其列為主要診斷依據(jù)。該患者進(jìn)行了多次ADAMTS13活性檢測，其中僅有一次嚴(yán)重缺乏，是否存在檢驗(yàn)誤差或結(jié)果判讀錯誤不得而知。

小結(jié):對于臨床表現(xiàn)為HUS/TTP的患者，應(yīng)深入挖掘病史，尋找對鑒別診斷有意義的線索，同時還要盡可能利用已開展的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目了解患者存在的病理生理變化，為進(jìn)一步鑒別疾病類型或亞型提供有力證據(jù)。TTP起病急，病程進(jìn)展迅速，有致命危險，一旦診斷應(yīng)盡快治療。血漿置換治療不僅能夠補(bǔ)充血漿中缺乏的ADAMTS 13酶以及凝血所需的vWF，清除ADAMTS 13的抑制劑，而且能去除導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和血小板聚集的細(xì)胞因子或自身抗體，因而可有效緩解癥狀。TTP容易復(fù)發(fā)，維持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)是改善臨床預(yù)后的保證，但目前仍無有效的維持治療方法。

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