內(nèi)鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)在雙胎輸血綜合征治療中的應(yīng)用

高 纓，裘雅芬，夏 奇，劉桂菊，俞 波，葉純?nèi)A，馬天宇，趙文斌，阮愛娟，禇紅女

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，杭州310015

·短篇論著·

內(nèi)鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)在雙胎輸血綜合征治療中的應(yīng)用

高 纓，裘雅芬，夏 奇，劉桂菊，俞 波，葉純?nèi)A，馬天宇，趙文斌，阮愛娟，禇紅女

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，杭州310015

雙胎輸血綜合征；激光凝固胎盤血管交通支術(shù)；治療

雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎的嚴(yán)重并發(fā)癥，在單絨毛膜雙胎中發(fā)生率為15%[1]，若不經(jīng)治療，圍生兒病死率高達(dá)80%～100%。本研究評估了內(nèi)鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)(fetoscopic laserocclusion of chorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)在8例TTTS治療中的應(yīng)用情況，以期為今后的臨床治療提供幫助。

對象和方法

對象2007年1月至2009年6月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的TTTS孕婦8例，年齡28～36歲，停經(jīng)20～29周；TTTSⅠ期1例，TTTSⅡ期1例，TTTS Ⅲ期3例，TTTS Ⅳ期3例。8例B超均提示羊水有過多或過少，最多1例羊水最大暗區(qū)15.4 cm，6例B超提示收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)增高，1例最高達(dá)9.0。

診斷標(biāo)準(zhǔn)TTTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)孕期超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：單絨毛膜雙胎妊娠；同時出現(xiàn)羊水過少與羊水過多；供血兒膀胱充盈差或不充盈，受血兒持續(xù)大膀胱。(2)新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn):雙胎間體重差≥20%，雙胎間血紅蛋白差≥50 g/L，同時體重輕的新生兒伴有貧血。(3)胎盤檢查見供血兒的胎盤蒼白、萎縮；受血兒的胎盤充血肥大；肉眼或通過胎盤血管灌注牛奶檢查胎盤以明確存在胎盤血管吻合[2-3]。

手術(shù)方法于宮底部皮膚局麻，在B超定位下，套管穿刺進(jìn)入受血胎羊膜腔內(nèi)，見羊水外流后，置入輸尿管腎鏡，操作孔內(nèi)插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，尋找胎盤底近羊膜的交通血管支，用激光燒灼數(shù)根血管，閉鎖血管，術(shù)畢緩慢放出部分羊水至羊水暗區(qū)為6～7 cm，拔除穿刺管。

結(jié) 果

8例患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后B超監(jiān)測羊水及S/D值均明顯下降。1例術(shù)后43 d，孕29周時因胎膜早破住院，1周后分娩兩男嬰，其中一胎1300 g為受血胎，放棄治療，半小時后死亡；另一胎980 g，APGAR評分為8～10分。1例術(shù)后63 d，孕29+2周時一胎死亡，以肝素治療至孕33+5周，行剖宮產(chǎn)，分娩一男活嬰，1500 g， APGAR評分10分。1例術(shù)后67 d，孕33+3周時一胎死亡，行剖宮產(chǎn)，分娩一男活嬰，2100 g， APGAR評分10分。1例術(shù)后94 d，孕34+2周因胎膜早破行剖宮產(chǎn)，分娩兩男活嬰，分別為2400、2510 g，APGAR評分均為10分。以上4例患者分娩存活兒5例，出生后1年隨訪均無異常，智力與同齡兒相當(dāng)。另有4例患者為孕20～29周，分別診斷為TTTSⅡ～Ⅳ期，手術(shù)均成功完成，分別燒灼胎盤交通血管5～8根。術(shù)后觀察孕婦生命體征平穩(wěn)，無陰道流血流液，硫酸鎂靜滴、硫酸舒喘靈口服以抑制宮縮，靜滴抗生素預(yù)防感染。但均于術(shù)后3 d～8周后出現(xiàn)胎膜早破而放棄胎兒。

討 論

TTTS是指雙胎妊娠(或多胎妊娠)時，胎兒在子宮內(nèi)通過胎盤血管雙方血液相互交換，只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠。這種輸血在孕期相當(dāng)常見，雙方血量交換保持平衡。但當(dāng)兩個胎兒之間血液交換失去平衡，某一胎兒血液源源不斷地輸向另一胎兒而又得不到對方補償時，便會出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。胎盤間存在血管吻合支是發(fā)生TTTS的基礎(chǔ)。所有胎盤均存在動脈-動脈(A-A)、靜脈-靜脈(V-V)及動脈-靜脈(A-V)交通支。但在TTTS胎盤，獻(xiàn)血兒至受血兒的A-V數(shù)目遠(yuǎn)較相反方向的A-V為多。所以，獻(xiàn)血兒心臟泵血除要滿足自身需要外，還要擔(dān)負(fù)向受血兒輸血，因此負(fù)擔(dān)加重，貧血，表現(xiàn)為生長受限，羊水生成減少，有時因羊水過少其中一胎兒被羊膜囊包裹，固定懸掛在宮腔一側(cè)，故TTTS又稱貼附兒綜合征。獻(xiàn)血兒由于自身血供嚴(yán)重不足，極易造成心、腦損害，病情往往較受血兒重，容易胎死宮內(nèi)。受血兒則相反，體內(nèi)血量和液體負(fù)荷過重，代償性尿量生成增加，因此受血兒常能見到膀胱充盈。胎兒體液增多可出現(xiàn)羊水過多，皮膚腫脹，腹水，甚至心力衰竭。TTTS發(fā)病時間多在孕15～25周，平均為孕21周[4]，嚴(yán)重TTTS可出現(xiàn)一胎或雙胎胎死宮內(nèi)，或由于羊水過多引起胎膜早破、早產(chǎn)，如不治療，患者圍產(chǎn)兒死亡率極高。本組8例TTTS孕婦中，最早發(fā)現(xiàn)為孕20周，最遲為孕29周，受血胎均表現(xiàn)為羊水過多，S/D比值增大。

TTTS的處理方法有：(1)口服藥物以減少羊水量，改善受血胎兒心功能，但治療效果差。(2)侵入性治療有羊水減量、羊膜中隔穿孔、臍帶結(jié)扎和FLOC。羊水減量是有效的方法之一，但羊膜腔多次穿刺不能從根本上改變雙胎間的輸血問題，胎盤吻合血管的阻斷才是治本的關(guān)鍵。胎兒鏡是近年來發(fā)展迅速的一項新技術(shù)，胎兒鏡手術(shù)避免了開放性手術(shù)對母親及胎兒的重大損害，且降低了胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)的發(fā)生率。FLOC直接阻斷胎兒間的交流血管屬于對因治療，一般只需要1次，手術(shù)時機一般選擇在孕16～26周。本組8例手術(shù)選擇在孕20～29周進(jìn)行，手術(shù)過程均順利，術(shù)后B超監(jiān)測羊水暗區(qū)及S/D值均明顯下降，說明手術(shù)效果明顯。

雖然我院暫時無胎兒鏡，但由于第1例發(fā)現(xiàn)時胎兒已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的狀況，受血胎水腫，心包、腹腔積液，供血胎羊水極少，隨時面臨死亡的危險，臨床診斷為Ⅳ期。孕婦及其家人強烈要求手術(shù)治療，故利用輸尿管鏡代替胎兒鏡實施手術(shù)，配合鈥激光燒灼胎盤交通支血管，取得很好的效果，此后幾例患者采取同樣手術(shù)，效果明顯。輸尿管鏡的直徑僅2 mm多，穿刺子宮只要避開血管，基本沒有什么危害，而且不會造成羊水外漏。鈥激光是一種高能脈沖固體激光，波長為2100 nm，恰位于水的吸收范圍，決定了其為非選擇性組織吸收激光。同時鈥激光通過光纖傳輸，其組織穿透深度<0.5 mm，可大大減少對組織的損傷。

本組8例患者中，4例分娩存活兒5例，出生后1年隨訪均無異常，智力與同齡兒相當(dāng)。另有4例為孕20～29周，分別診斷為雙胎輸血綜合征Ⅱ～Ⅳ期，手術(shù)均成功完成，分別燒灼胎盤交通血管5～8根，但術(shù)后3 d～8周后卻出現(xiàn)胎膜早破而放棄胎兒，推測其原因可能為穿刺孔未閉或交通支血管燒灼不夠，以致羊水又快速增長導(dǎo)致胎膜早破。由于過粗的血管手術(shù)中往往不敢貿(mào)然燒灼，因為一旦出血后果將非常嚴(yán)重，故一般選擇較細(xì)的血管進(jìn)行手術(shù)。如何成功燒灼所有的交通支血管將是未來需要重點探索的方向。

[1] Duncombe GJ, Dickinson JE, Evans SF. Perinatal characteristics and outcomes of pregnancies complicated by twin-twin transfusion syndrome [J].Obstet Gynecol, 2003, 101(6):1190-1196.

[2] Seng YC, Rajadurai VS. Twin-twin transfusion syndrome:a five year review[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 83(3):F168-F170.

[3] Quintero RA, Dickinson JE, Morales WJ, et al.Stage-base treatment of twin-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol, 2003, 188(5):1333-1340.

[4] Dickinson JE, Evans SF.Obstetric and perinatal outcomes from the Australian and New Zealand twin-twin transfusion syndrome registry[J].Am J Obstet Gynecol 2000, 182(3):706-712.

禇紅女 電話：0571-88303561，電子郵件：chuhongnv@hotmail.com

R714.560.5

A

1000-503X(2011)03-0348-02

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.028

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計劃(2008A13)

2010-08-25)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志(英文版)簡介

性質(zhì)

?衛(wèi)生部主管，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院主辦

?國內(nèi)外公開發(fā)行的高級綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)性期刊

?國內(nèi)統(tǒng)一刊號：CN 11-2752/R；國際標(biāo)準(zhǔn)刊號：ISSN 1001-9294

歷史

?1986年創(chuàng)刊，原名為Proceedings of the Chinese Aca- demy of Medical Sciences and the Peking Union Medical College(《中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》)

?1991年起更名為“Chinese Medical Sciences Journal”(《中國醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志》)

數(shù)據(jù)庫收錄

?美國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)聯(lián)機數(shù)據(jù)庫Medline(PubMed，網(wǎng)絡(luò)版)

?美國生物學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫及其《生物學(xué)文摘》(BA)

?美國化學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫及其《化學(xué)文摘》(CA)

?荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(EMBASE)

?世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)醫(yī)學(xué)索引(WPRIM)

?俄羅斯《文摘雜志》(РЖ)

?日本科學(xué)技術(shù)振興機構(gòu)中國文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(JST)

?美國《烏利希期刊指南》(UPD)

?中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(中國科學(xué)院文獻(xiàn)情報中心)

?中國科技論文統(tǒng)計源期刊(中國科技核心期刊)

(中國科學(xué)技術(shù)信息研究所)

?中國核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)—數(shù)字化期刊群)(中國科學(xué)技術(shù)信息研究所)

?中國學(xué)術(shù)期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫(中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)電子雜志社)

?中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(中國學(xué)術(shù)期刊(光盤版)電子雜志社)

?中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所)

欄目設(shè)置

?述評、論著、病例報告、綜述、短篇報道、研究簡訊、學(xué)術(shù)前沿等

征稿范圍

?報道臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、生物工程等領(lǐng)域的最新研究成果、工作進(jìn)展和學(xué)術(shù)動態(tài)

?向國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校及衛(wèi)生系統(tǒng)科研、教學(xué)及醫(yī)療單位征集優(yōu)秀論文

投稿要求

?一式兩份，隔行打印，附中文摘要；彩圖部分須彩色打印以便于審稿

?可通過郵箱actacams@263.net.cn直接投稿

?附單位介紹信

稿件周期

?收稿后2～3月內(nèi)決定是否錄用

?錄用稿件6～10個月內(nèi)發(fā)表，優(yōu)秀稿件可提前發(fā)表

國外發(fā)行

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N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺在體外對人脂肪

間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為內(nèi)皮細(xì)胞的影響

(第306頁)

hADSC: 人脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞；W7：N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺hADSC: human adipose-derived mesenchymal stem cells；W7：N-(6-aminohexyl)-5-chloro-1-naphthalenesulfonamideA.原代培養(yǎng)的hADSC；B.加入無血清空白分化基0 d；C.空白對照組8 d；D.10μmol/L W7組8 d；E. 20 μmol/L W7組8 d；F. 30 μmol/L W7組8 dA.primary culture of hADSC; B. hADSC cultured in control group’s medium first day; C. hADSC cultured in control group’s medium after 8 days; D. hADSC cultured in 10 μmol/L W7 group’s medium after 8 days;E.hADSC cultured in 20 μmol/L W7 group’s medium after 8 days; F. hADSC cultured in 30 μmol/L W7 group’s medium after 8 days

A. 空白對照組0 d；B.空白對照組8 d；C.空白對照組15 d；D：W7-30 μmol/L組8 d，E.W7-20 μmol/L組8 d；F.W7-10 μmol/L組8 dA. hADSC cultured in negative control group’s medium first day; B. hADSC cultured in negative control group’s medium after 8 days;C. hADSCs cultured in negative control group’s medium after 15 days; D. hADSCs cultured in W7-30 μmol/L group’s medium after 8 days; E. hADSCs cultured in W7-20 μmol/L group’s medium after 8 days; F. hADSC cultured in W7-10 μmol/L group’s medium after 8 days

N-(6-氨乙基)-5-氯-1-萘磺酰胺在體外對人脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為內(nèi)皮細(xì)胞的影響

(第306頁)

A. 空白對照組;B. W7-30 μmol/L組;C. W7-20 μmol/L組;D. W7-10 μmol/L組A.control group;B.W7-30 μmol/L group;C. W7-20 μmol/L group;D.W7-10 μmol/L group

靈芝制劑治療猴獲得性免疫缺陷綜合征的療效觀察

(第318頁)

A.治療組猴#374腋窩淋巴結(jié)的淋巴濾泡、生發(fā)中心、套層和副皮質(zhì)呈常態(tài)性生長和免疫重建(HE,×100);B.淋巴組織生發(fā)中心經(jīng)Ki-67免疫組織化學(xué)染色新生細(xì)胞呈陽性(×200);C.對照組猴#361腋窩淋巴結(jié)淋巴組織耗竭和纖維化(HE,×100);D. 正常猴#464淋巴結(jié)NK細(xì)胞CD56免疫組織化學(xué)染色(×200)；E.治療組猴#381淋巴結(jié)NK細(xì)胞CD56免疫組織化學(xué)染色(×200)；F.正常猴#464淋巴結(jié)樹突狀細(xì)胞CD35免疫組織化學(xué)染色(×400)；G.治療組猴#381淋巴結(jié)樹突狀細(xì)胞CD35免疫組織化學(xué)染色(×400)A.in the treatment group, the follicle, germinal center,mantle layer, and paracortex in the auxillary lymph node of monkey #374 were rehabilitated and reconstructed (HE, ×100); B. Ki-67 immunohistochemical staining for new lymphocytes (×200); C. in the monkey #361 from the control group, depletion of lymphoid tissue and fibrosis was observed in the auxillary lymph node (HE,×100); D. in monkey #464 from the normal control group, CD56 immunohistochemical staining showed some NK cells in lymphoid tissue (×200);E.in monkey #381 from the treatment group, CD56 immunohistochemical staining showed many NK cells in lymphoid tissue (×200);F. in monkey #464 from the normal control group, CD35 immunohistochemical staining showed some dendritic cells in lymphoid tissue (×400); G. in monkey #381 from the treatment group, CD35 immunohistochemical staining showed many dendritic cells in lymphoid tissue (×400)

靈芝制劑治療猴獲得性免疫缺陷綜合征的療效觀察

(第318頁)

A.治療組猴#381脾小體中等大，生發(fā)中心細(xì)胞排列緊密，套層?。籅.對照組猴#361脾小體高度萎縮，生發(fā)中心消失，中央動脈纖維化A. monkey #381 from the treatment group has enlarged splenic nodules, with large germinal center and a thin mantle; B. monkey #361 from the control group has severe atrophy of splenic nodules and fibrosis of central arteries

A.治療組猴#374胸腺組織增生，皮質(zhì)增厚，向周圍脂肪組織侵入性生長(HE,×100)；B.Ki-67免疫組織化學(xué)染色新生細(xì)胞呈陽性(×200)A.monkey #374 from the treatment group has proliferated thymus, which invasively grows into fatty tissue (HE，×100); B. Ki-67 immunohistochemical stain for proliferative thymus (×200)

A.治療組猴#374丘腦室旁核神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞(HE，×200)；B.治療組猴#374神經(jīng)細(xì)胞經(jīng)Tunel免疫組織化學(xué)染色陰性(×400)；C.對照組猴#361丘腦室旁核，一些神經(jīng)細(xì)胞固縮，染色質(zhì)溶解和核消失(HE，×200)；D.對照組猴#361神經(jīng)細(xì)胞Tunel免疫組織化學(xué)染色陽性(×400)A.paraventricular nucleus, thalamus neurons, and neuroglia of monkey #374 from the treatment group (HE,×200);B. in monkey #374 from the treatment group, the Tunel immunohistochemical staining for neurons showed negative result (×400); C. in the paraventricular nucleus of thalamus of monkey #361 from the control group, some neurons revealed pyknosis, chromatolysis, and loss of nucleus (HE,×200); D. in monkey #361 from the control group, Tunel immunohistochemical staining for neurons showed positive results (×400)

靈芝制劑治療猴獲得性免疫缺陷綜合征的療效觀察

(第318頁)

A.對照組猴#361海馬回神經(jīng)細(xì)胞減少(HE,×200)；B.治療組猴#374海馬回神經(jīng)細(xì)胞增生(HE,×200)；C. 治療組猴#374增生的神經(jīng)細(xì)胞Ki-67免疫組織化學(xué)染色呈陽性(×200)；D. 治療組猴#374增生的神經(jīng)細(xì)胞尼氏體染色陽性(甲苯胺藍(lán)染色，×400) A.neurons decreased in the hippocampus gyrus of monkey #361 from the control group (HE,×200); B.neurons proliferated in the hippocampus gyrus of monkey #374 from the treatment group (HE,×200); C. in monkey #374 from the treatment group, Ki-67 immunohistochemical staining for hippocampus neurons showed positive results (×200); D. Nissl’s body was stained with toluidine blue in monkey #374 (×400)

A.細(xì)胞固縮，尼氏體和核膜消失，染色質(zhì)凝結(jié)靠近核膜；B.核仁和核仁小體消失，胞質(zhì)和染色質(zhì)成網(wǎng)狀，核周空隙；C.核仁小體消失；D.胞膜斷裂，胞質(zhì)形成網(wǎng)狀，胞核消失A. neuron revealed pyknosis, loss of Nissl’s body, nuclear membrane and nucleole, and condensation of chromatin shifted to nuclear membrane; B.nucleole and entosthoblast disappeared, cytoplasma and chromatin formed a reticulated structure, with gap existed around the nucleus; C. entosthoblast disappeared; D. cell membrane disrupted, cytoplasm formed a reticulated structure, and nucleus disappeared

A.治療組猴#374腺垂體嗜酸性細(xì)胞著紫紅色明顯；B.對照組猴#361腺垂體嗜酸性細(xì)胞萎縮A.in the adenohypophysis of monkey #374 from the treatment group,acidophilic cells were remarkably stained by Peacse stain; B.in the adenohypophysis of monkey #361 from the control group, atrophy of acidophils was stained by Peacse stain

靈芝制劑治療猴獲得性免疫缺陷綜合征的療效觀察

(第318頁)

A.治療組猴#381松果體細(xì)胞含胞質(zhì)較多，核仁明顯；B.對照組猴#361松果體細(xì)胞固縮，核染色質(zhì)靠邊，胞質(zhì)減少，核仁消失、泡間結(jié)締組織增加 A.in monkey #381 from the treatment group, pinealocytes contained much plasma and a clear nucleole；B. in monkey #361 from the control group, some pinealocytes showed degenerative change with chromatin shifting to nuclear membrane without nucleolus

A.治療組猴#374甲狀腺腺泡大小相等，膠體著紅色；B.對照組猴#361甲狀腺腺泡大小形態(tài)不一，大多數(shù)腺泡膠體空缺A.in monkey #374 from the treatment group, the follicles had equal size and the colloid was stained to be pink；B.in monkey #361 from the control group, the follicles had various sizes, and most follicles were empty

靈芝制劑治療猴獲得性免疫缺陷綜合征的療效觀察

(第318頁)

A.治療組猴#374腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)層細(xì)胞清晰，帶狀層含豐富的類脂體；B.對照組猴#361腎上腺皮質(zhì)增厚，球狀層萎縮，帶狀層細(xì)胞含蛋白質(zhì)胞漿，網(wǎng)層增大，髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞胞漿減少A.in monkey #374 from the treatment group, the adrenal cortex and medulla well developed, with rich lipid droplets in the zona fasciculata; B. in monkey #361 from the control group, zona glomerulosa became atrophic, cells in zona fasciculata contained more proteinous plasma, the zona reticularis was enlarged, and the chromaffin cells in medulla decreased