不典型肺炎局部暴發(fā)流行14例臨床分析

郝文東，張宇祥，呼彩蓮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 延安 716000)

不典型肺炎局部暴發(fā)流行14例臨床分析

郝文東，張宇祥，呼彩蓮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 延安 716000)

目的探討不典型肺炎患者的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，提高對不典型肺炎的認(rèn)識。方法對14例群體集中發(fā)病的不典型肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析。結(jié)果觀察對象中男性7例，女性7例，平均年齡20.1歲，其中11例為同一學(xué)校同班學(xué)生；3例為消防官兵，在同一單位同一宿舍居住。主要癥狀為發(fā)熱、感染中毒癥狀，呼吸道癥狀輕或者缺如。胸部CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙肺部多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度陰影。外周血白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞升高者9例，淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞升高者3例，ESR增快者8例，CRP升高者10例。在我呼吸內(nèi)科住院治療的6例均行結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)和痰找抗酸桿菌檢查，均未見異常。住院治療的14例患者均給予相應(yīng)隔離治療。在應(yīng)用利巴韋林抗病毒基礎(chǔ)上，均加用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素治療。14例在入院3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。無1例呼吸衰竭和死亡病例。結(jié)論本病基本符合不典型肺炎的特征并具有傳染性，呼吸道為主要傳播途徑；發(fā)病后迅速在影像學(xué)上出現(xiàn)斑片狀密度增高影；潛伏期短，癥狀輕微，有自愈傾向。

不典型肺炎；傳染性；流行特征

鑒于不典型肺炎、甲型H1N1流感和2003的SARS等呼吸道傳染病的相繼出現(xiàn)，尤其是2003的SARS，引起了民眾的普遍恐慌，給人類健康帶來極大威脅。雖然不典型肺炎看起來似乎沒有甲型H1N1流感和2003的SARS對人類威脅大，但是不典型肺炎也不容忽視，越來越引起人們的重視。某單位群體聚集性發(fā)生一批臨床癥狀十分相似的非典型肺炎小范圍暴發(fā)流行。短短7 d之內(nèi)來我院就診者達(dá)14例，現(xiàn)就此臨床流行病學(xué)特征、臨床診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行初步分析。

1 流行病學(xué)特征

①發(fā)病概況：追問病史，首發(fā)病例，為一女性學(xué)生，于2011-04-15出現(xiàn)發(fā)熱，后3 d之內(nèi)有10名同學(xué)出現(xiàn)發(fā)熱而來我院就診，于2011-04-21消防官兵也無明顯原因出現(xiàn)6人發(fā)熱，癥狀與前面病例十分相似。6人均行X線平片檢查，其中3例肺部有明顯病灶而收入院。②傳染性及傳播途經(jīng)；該組病例可以分為兩組，一組為同一學(xué)校、同一班級的學(xué)生，并且同一食堂就餐。另一組為消防支隊官兵，也為同一單位，同一宿舍居住。水源無污染，以空氣傳播為主。無非典型肺炎及禽流感接觸史。

2 臨床診斷與治療

2.1 臨床表現(xiàn)

本組發(fā)熱14例(100%)，體溫37.1～42℃，潛伏期1～5 d；高熱、寒戰(zhàn)3例；咽痛3例；咳嗽、咯白色黏痰2例；頭痛、乏力、肌肉酸痛6例。無咳嗽、呼吸困難及明顯缺氧表現(xiàn)，肺部也未聞及干濕性啰音。另外，該組病例發(fā)熱時給予口服或肌注退熱藥物后，汗出身涼，體溫下降，患者精神狀態(tài)良好，無疲乏不適。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞升高者9例(64.0%)；降低者2例(14.4%)；正常者3例(21.6%)。淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞升高者3例(21.4%)；正常者11例(78.6%)。②ESR：正常者6例(43.0%)，增快者8例(57.0%)。③血清生化：CRP升高者10例(71.0%)，正常者4例(29.0%)；肝功示轉(zhuǎn)氨酶升高者2例(14.2%)，正常者12例(85.8%)。心肌酶譜升高者1例。④病原學(xué)：在我呼吸內(nèi)科住院治療的6例均行結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、痰找抗酸桿菌、支原體IgM抗體和痰菌培養(yǎng)檢查，均未見異常。

2.3 胸部X線平片和胸部CT

胸片以肺內(nèi)多發(fā)病灶為主要表現(xiàn)者12例，胸片表現(xiàn)單肺或雙肺多發(fā)的點(diǎn)片狀或斑片狀高密度陰影，邊緣不清。胸部CT示所有患者肺部病變性質(zhì)影像學(xué)表現(xiàn)十分相似，只是病變范圍和程度有所不同而已。其CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙肺多發(fā)的斑片狀密度增高影，密度不勻，中心密度較高，邊緣欠清，部分融合成片狀，類似肺結(jié)核的滲出性和增殖性病變，病灶空間分布無明顯規(guī)律。入院治療2周后，復(fù)查胸部CT示病灶明顯吸收，個別病例吸收緩慢。(胸部CT附后)

2.4 治療及相應(yīng)隔離

所有住院和門診治療的病例均給予綜合治療方法。①給予大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素，旨在覆蓋常見的社區(qū)獲得性肺炎的病原體。②在上述基礎(chǔ)上給予利巴韋林0.4，靜滴1次/d。同時給予其它對癥支持治療。③來我院住院的病例均給予病房隔離、消毒、治療。同時加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個人防護(hù)。出院后半月來院復(fù)診，各項(xiàng)生化指標(biāo)基本正常。

3 誤診情況

①本組病例出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀后，幾乎均就診于社區(qū)衛(wèi)生院或個人診所，均以“上呼吸道感染”而輸液治療(具體藥物及劑量不詳)，療效欠佳。②該組14例患者全部行X線平片檢查，其中13例放射科回報提示肺結(jié)核可能。1例考慮肺炎。并且有2例給予診斷性抗結(jié)核治療。所有14例住院和門診病例均不能完全排除肺結(jié)核可能。(附胸部CT圖片)

馬某，男，26歲，消防官兵。胸片CT表現(xiàn)為右上肺結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣欠清，中心密度較高。

王某，女，18歲，學(xué)生。胸片CT表現(xiàn)為左上肺片狀密度影，左下肺結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣欠清，中心密度較高。

4 討論

本組病例發(fā)病在春季，為麻疹的流行季節(jié)，群體發(fā)病，癥狀相似，胸片和胸部CT均表現(xiàn)為多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影。故診斷曾高度考慮麻疹肺炎可能。但該組病例雖然有發(fā)熱和麻疹接觸史，但并無上呼吸道卡他癥狀，無口腔粘膜科氏斑，全身皮膚未出現(xiàn)紅色斑丘疹。本組病例血常規(guī)顯示白細(xì)胞和∕或中性粒細(xì)胞升高，ESR增快，CRP升高。麻疹肺炎為麻疹病毒感染，故與上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不符。CRP是機(jī)體炎癥或組織損傷時出現(xiàn)于血清中的急性時相反應(yīng)蛋白，是急性時相反應(yīng)非常敏感的指標(biāo)，且不受年齡、性別、貧血及球蛋白增多等因素的影響，即使患者機(jī)體反應(yīng)低下，外周血白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档蜁r仍可呈陽性，并隨感染加重而升高[1]。急性炎癥(細(xì)菌感染)時，CRP明顯升高，6-12h達(dá)高峰，隨著病情的好轉(zhuǎn)CRP值逐漸下降，與病情的變化同步[2]。有一項(xiàng)研究表明[3]細(xì)菌感染性疾病CRP多明顯升高，病毒感染性疾病(腺病毒、皰疹病毒及嚴(yán)重感染除外)CRP則不增高。故基本可以排除麻疹肺炎診斷。

此外，本組病例來我院就診時，全部行胸部X線平片檢查，其中13例放射科回報提示肺結(jié)核可能，并且有2例給予診斷性抗結(jié)核治療?？梢钥闯觯静∮跋駥W(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核十分相似，本組病例的斑片狀高密度陰影也可出現(xiàn)在雙肺或單肺的上葉尖后段和下葉的背段，病灶中央密度較高，邊緣不清，很似肺結(jié)核在影像學(xué)上表現(xiàn)的滲出性和增殖性病變。雖然肺結(jié)核也為呼吸道傳染病，一般不會在很短時間內(nèi)呈暴發(fā)流行，此外，該組病例無肺結(jié)核患者接觸史，臨床表現(xiàn)無長期咳嗽、咳痰、痰中帶血和長期午后及夜間低熱、盜汗、全身乏力、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。在我科住院治療的6例患者均行PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體和痰找抗酸桿菌檢查，均未見異常。另外，該組病例發(fā)熱時，給予對癥處理后，體溫下降，患者神狀態(tài)良好，并無全身疲乏無力、倦怠和食欲減退。給予抗病毒、抗感染等治療后，癥狀很快緩解或消失。故并不支持肺結(jié)核診斷。

支原體肺炎好發(fā)于兒童和青少年，多有刺激性干咳癥狀，肺部體征不明顯，白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍之內(nèi)，胸部X線以肺下野斑片狀淡薄陰影多見，絕大多數(shù)為一葉受累，預(yù)后良好。本組病例潛伏期短，無明顯咳嗽，白細(xì)胞計數(shù)增高，胸片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀陰影，支原體IgM抗體陰性，故可以基本排除。鸚鵡熱多為衣原體感染引起，多有鳥類或家禽接觸史，該組病例發(fā)病前均無鳥類或家禽接觸史，故可以基本排除。

不典型肺炎原指起病隱匿，肺部體征少，預(yù)后較好的區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎的一組疾病[4]。本組病例具有如下特點(diǎn)：①癥狀逍遙，沒有明顯咳嗽、咳痰、胸痛和嚴(yán)重呼吸困難等典型細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)；②群體發(fā)病，癥狀相似，具有一定傳染性，與典型細(xì)菌性肺炎不同；③X線和胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的斑片狀高密度影，密度不勻，邊緣欠清，中心密度較高，部分融合成片，與典型細(xì)菌性肺炎的整個肺段或肺葉的實(shí)變不同；給予抗感染治療2周后，復(fù)查胸部CT顯示，病灶雖有明顯吸收，但與典型細(xì)菌性肺炎相比，吸收相對緩慢；④在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素治療后，癥狀很快消失或者緩解，沒有感染性休克、敗血癥、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，也沒有心肌、肝臟、腎臟等臟器的損害，從生化指標(biāo)分析，損傷局限于肺部，與典型細(xì)菌性肺炎不同；⑤發(fā)熱時，給予對癥處理后，體溫下降，患者精神狀態(tài)良好，與典型細(xì)菌性肺炎不同。

另外，該組病例也沒有化學(xué)性肺炎和過敏性肺炎等非微生物性肺炎的證據(jù)。綜合分析，本組病例符合不典型肺炎。究其原因，可能為感染了某種罕見的細(xì)菌，從而引起不典型肺炎的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

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[2]濮躍晨，魯懷偉，李華，等.全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢測730份血培養(yǎng)結(jié)果分析[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2000，23(2)：102.

[3]謝復(fù)役，成軍，沈國柱，等.敏感特異的炎癥標(biāo)志物-C反應(yīng)蛋白在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].陜西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2001，16(2)：61-63.

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R563.1+9

A

1672-2639(2011)04-0017-02

2011-03-20；責(zé)任編輯王景鴻]