合并肝硬化患者腹部手術(shù)并發(fā)癥臨床分析*

崔 剛

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院普外科，山東泰安 271000)

腹部外科疾病合并肝硬化患者外科治療以較高的并發(fā)癥發(fā)生率困擾著臨床[1]，主要表現(xiàn)為術(shù)中止血困難，增加手術(shù)難度;而術(shù)后更易發(fā)生低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、大量腹水發(fā)生等并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率顯著升高[2]。我院自1997年6月～2011年6月對82例伴肝硬化腹部疾病患者施行手術(shù)治療，回顧分析并發(fā)癥的發(fā)生及治療如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中男52例，女30例;年齡20～75歲，中位年齡55.7歲。82例均行CT掃描、B超或胃鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為伴肝硬化的腹部外科疾病，包括胃腸道腫瘤54例(腫瘤在胃部43例，結(jié)腸7例，直腸3例，小腸間質(zhì)瘤并岀血2例);膽道梗阻性疾病26例;胃腸急腹癥上消化道穿孔2例。所有病例均有多年的肝硬化病史，其中，肝炎性肝硬化68例，酒精性肝硬化12例，肝靜脈梗阻(布加綜合征)致肝硬化2例。按Child-Pugh改良分級法術(shù)前肝功能Child A級46例，B級34例，C級2例，伴有不同程度的脾大及脾功能亢進(jìn)。食管胃底靜脈曲張輕度22例，中度14例，重度2例，有岀血史4例，術(shù)前合并腹水39例(擇期手術(shù)患者均被要求基本消除腹水)。

1.2 手術(shù)方式 本組擇期手術(shù)78例，急診手術(shù)4例。行根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)24例，其中聯(lián)合脾切除4例，脾動脈結(jié)扎4例，賁門周圍血管離斷8例;根治性近端胃次全切除+賁門周圍血管離斷4例;根治性全胃切除12例，同時行賁門周圍血管離斷4例;小腸間質(zhì)瘤(岀血)行腫瘤腸管切除術(shù)4例，同時行賁門周圍血管離斷術(shù)2例;直腸癌根治2例;結(jié)腸癌根治6例，同時行聯(lián)合脾切除2例;膽總管探查取石手術(shù)26例，同時行賁門周圍血管離斷術(shù)4例，聯(lián)合脾切除4例;上消化道穿孔4例，其中1例為肝靜脈梗阻性肝硬化合并穿孔，急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)，二期介入行肝靜脈成形術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對肝硬化組患者術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析應(yīng)用單因素Logistic回歸分析，計(jì)算各影響因素的OR值及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為63.4%(54/82):出現(xiàn)中量(500 ～3000 ml)以上腹水22例，大量(＞3000 ml)腹水10例，術(shù)后出血6例(其中膽道岀血2例);肝功能障礙4例;腎功能障礙(包括肝腎綜合征)4例;發(fā)生感染14例(切口感染、裂開4例，腹腔感染8例，胸腔感染2例);麻痹性腸梗阻(腸衰竭)4例;吻合口瘺、胃癱、多器官功能衰竭各2例。術(shù)后發(fā)生1種并發(fā)癥38例，2種以上30例。死亡10例，死亡率12%(10/82)，主要死亡原因?yàn)槌鲅?、?yán)重腹腔感染和水電解質(zhì)紊亂最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響因素分析 經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示，腹部疾病合并肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與腹水、Child分級、門靜脈高壓、食管靜脈曲張，術(shù)中輸血和失血量有關(guān)(P＜0.05)，而與疾病是否為腫瘤無關(guān)(P＞0.05，表1)。

表1 82例腹部疾病合并肝硬化患者手術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

腹部疾病合并肝硬化患者圍手術(shù)期常伴有肝臟功能異常、腹水、凝血機(jī)制障礙等不利情況。加之因遭受麻醉、手術(shù)打擊后，病變肝臟負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重，患者常因肝臟功能的下降而使圍手術(shù)期特別是術(shù)后康復(fù)變得復(fù)雜多變[3]。所以，作為外科醫(yī)師應(yīng)重視掌握該類疾病病理生理特點(diǎn)，特別要重視術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生特點(diǎn)及防治要點(diǎn)。

絕大部分的腹腔內(nèi)出血發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[4]，本組出血發(fā)生率7.3%(6/82)。臨床主要表現(xiàn)為腹腔引流管短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，繼而引起循環(huán)系統(tǒng)變化，早期表現(xiàn)為脈壓差縮小、尿量減少、口渴、白細(xì)胞應(yīng)激性顯著升高，后期可出現(xiàn)休克。本組4例術(shù)后發(fā)生腹腔出血，2例膽道岀血;腹腔出血病例再次進(jìn)腹探查均發(fā)現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)面的廣泛滲血。該類患者手術(shù)創(chuàng)面滲血不能自凝的原因?yàn)楦喂δ墚惓?，肝臟合成凝血因子減少，加之脾大、脾功能亢進(jìn)，血小板下降，致使機(jī)體內(nèi)外源凝血功能障礙，臨床常被忽視。該類患者術(shù)中一般失血較多，因此亦會丟失大量的凝血因子復(fù)合物纖維蛋白原，由于凝血因子原料的缺失使得患者術(shù)后凝血功能進(jìn)一步下降，同樣大量滲(失)血又會消耗纖維蛋白原，形成岀血惡性循環(huán)。因此，對于術(shù)中、術(shù)后失血較多者，在考慮到補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿(凝血因子)、血小板外，補(bǔ)給纖維蛋白原復(fù)合物(冷沉淀)，對于防治術(shù)中、術(shù)后出血具有重要的作用。

據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，Child B級患者較Child A級患者更易發(fā)生腹水，特別是術(shù)前已有腹水者。張俊勇等[6]報(bào)道，腹水與患者的預(yù)后明顯相關(guān)，本組腹水發(fā)生率為26.8%(22/82)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與是否合并腹水有關(guān)(P=0.006)。腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，對于術(shù)前曾有腹水，肝功能損害嚴(yán)重者，術(shù)后極易再發(fā)腹水[5]。出現(xiàn)腹水特別是大量腹水對患者的術(shù)后恢復(fù)會造成很大影響，突出表現(xiàn)為其可引發(fā)血容量的下降，使器官灌注減少，血清白蛋白丟失，進(jìn)一步影響肝腎功能，甚至可誘發(fā)肝腎綜合征。腹水的出現(xiàn)將嚴(yán)重影響消化道吻合口愈合[7]，與低蛋白血癥一起是發(fā)生吻合口瘺的最大隱患，大量腹水及電解質(zhì)紊亂可致腹腔室間隔綜合征，引起腹脹及胃腸功能障礙，甚至發(fā)生腸衰竭，此時特別容易發(fā)生腸道細(xì)菌移位，是腹膜炎形成的主要原因。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展常先由一種并發(fā)癥為始動因素，如果此始發(fā)因素不能及時有效地得到預(yù)防和糾正，隨著合并癥的發(fā)展，機(jī)體各重要器官功能將進(jìn)一步受損，特別是肝臟、腎臟和消化系統(tǒng)影響最大。所以，要高度重視術(shù)后腹水對患者預(yù)后的不利影響，如若不能盡快有效處理，必將使患者的治療變得復(fù)雜，影響其康復(fù)進(jìn)程。在近幾年的研究中我們在患者術(shù)后第2天腹水未形成期即給予預(yù)防性利尿措施，配合限制鈉鹽輸注，有效阻止了腹水的出現(xiàn)，使得術(shù)后腹水發(fā)生率明顯下降，為患者腸功能的順利恢復(fù)提供了保障。

因利尿措施的應(yīng)用，對電解質(zhì)(Na2+，k+)的術(shù)后管理應(yīng)予以重視。近年來的研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后短期內(nèi)(多為2天內(nèi))不給予鈉鹽輸注一般不會引起低鈉血癥。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，且待腸功能恢復(fù)后，可不必嚴(yán)格限鹽飲食，以利進(jìn)食質(zhì)量。該病術(shù)后易發(fā)生低鉀血癥，這與患者術(shù)后使用利尿劑關(guān)系大，也是該病的病理生理特點(diǎn)。體內(nèi)一旦缺鉀可間接使患者細(xì)胞內(nèi)外K+-H+交換減少即細(xì)胞泌H+減少，使體液呈堿性狀態(tài)(重者稱低鉀性堿中毒)，而此堿性狀態(tài)將使毒性較低的氨(NH3+)轉(zhuǎn)化為毒性較大的銨(NH4+)，是肝性腦病的重要誘發(fā)因素，同時還可引起血紅蛋白氧解離曲線左移，加重重要臟器組織缺氧，這也是鼓勵患者多食偏酸性食物的依據(jù)之一。再者，低鉀還可引起腸麻痹，常與腹水一起影響腸功能并影響進(jìn)食質(zhì)量?；颊咝g(shù)后血清鉀應(yīng)不低于4 mmol/L，目的是重視鉀離子在保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中的重要性。

總之，腹部疾病合并肝硬化患者的手術(shù)與一般手術(shù)的圍手術(shù)期管理有較大不同，要求臨床醫(yī)師善于分析其圍手術(shù)期病理生理變化特點(diǎn)，準(zhǔn)確甚至提前判斷可能發(fā)生的病理變化，并能靈活運(yùn)用現(xiàn)代外科的有關(guān)加速康復(fù)理念[8]，以期大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。

[1]Xu Q，Gu L，Wu ZY.Operative treatment for patients with cholelithiasis and live cirrhosis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6(5):479-482.

[2]Jang HJ，Kim JH，Song HH，et al.Clinical outcomes of patientswith liver cirrhosis who underwent curative surgery for gastric cancer:a retrospective multi-center study[J].Dig Dis Sci，2008，53(2):399-404.

[3]吳志勇，羅蒙.腹部外科疾病合并肝硬化門脈高壓癥的處理[J].中國實(shí)用外科雜志，2008，28(3):165-167.

[4]冷希圣.加強(qiáng)對肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療研究[J].中華普通外科雜志，2002，17(3):133-134.

[5]徐慶，顧磊，吳志勇，等.腹部手術(shù)合并門靜脈高壓患者圍手術(shù)期腹水的處理[J].中華普通外科雜志，2009，24(8):638-641.

[6]張俊勇，賈繼東，王寶恩，等.肝硬化門脈高壓并發(fā)癥對預(yù)后的影響[J].中華肝臟病雜志，2009，17(4):263-265.

[7]徐慶，吳志勇，顧磊，等.胃腸惡性腫瘤伴肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療[J].消化外科，2006，5(4):235-238.

[8]陳平，丁國平，鄭祺，等.快速康復(fù)外科理念在胃癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2010，17(6):669-672.