我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率
——基于隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型的分析

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率
——基于隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型的分析

陳 東 程建英

利用隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型的方法對(duì) 2000-2009年我國(guó) 31個(gè)省市的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府效率進(jìn)行估算,結(jié)果發(fā)現(xiàn),從全國(guó)情形看,隨著我國(guó)各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的增加,我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體供給效率也在逐年提高;從分地區(qū)情形看,東部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率基本保持不變,而中西部地區(qū)的供給效率則隨著投入的增加而遞增;從分省份情形看,各省份農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率差別很大,東部和中部地區(qū)明顯高于西部地區(qū)。究其原因,政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人力資本水平等因素會(huì)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率及其地區(qū)差異產(chǎn)生較為顯著的影響。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生;供給效率;SFA

自 1994年稅制改革以來(lái),我國(guó)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給水平不斷提高。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)財(cái)政支出中用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支出已經(jīng)從 1994年的 102.684億元增加到 2009年的 2279.008億元 (見圖 1),年均增幅高達(dá) 22.96%;與此同時(shí),我國(guó)農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出也由 1994年的18.39元增加到 2009年的 287.5元,年均增幅也達(dá)到了 20.12%。但是,急劇增長(zhǎng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給所帶來(lái)的效果并不明顯,相對(duì)于城鎮(zhèn)居民,農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題依然十分嚴(yán)峻。因此,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給不斷增加、而供給效果并不明顯的情況下,研究我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率問題就顯得尤為重要。

圖1 1994-2009年我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入 (單位：億元)

一、相關(guān)文獻(xiàn)綜述

縱觀國(guó)內(nèi)外研究成果,由于醫(yī)療衛(wèi)生供給具有較強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性和信息不對(duì)稱性,這種復(fù)雜性的特點(diǎn)決定了對(duì)其進(jìn)行效率評(píng)價(jià)很難采用單一的指標(biāo)來(lái)衡量,因此其評(píng)價(jià)方法涉及了成本 -效益分析法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法 (DEA)、多元回歸分析法、空間數(shù)據(jù)分析法、隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析 (SFA)等,研究結(jié)果也因而有所不同。

(一)國(guó)外相關(guān)研究

1.從醫(yī)療衛(wèi)生供給的所有者類型出發(fā)。Grosskopf和 Valdmanis(1987)①Shawna Grosskopf,and Vivian Grace Valdmanis,“Measuring Hospital Performance：A Non-parametric Approach”,Journal of Health Economics,6(2),1987,pp.89-107. Gary D.Ferrier,and Vivian Valdmanis,“Rural Hospital Performance and its Correlates”,The Journal of Productivity Analysis,7,1996,pp.63-80.、Vivian和 Valdmanis(1990)②Vivian Grace Valdmanis,“Ownership and Technical Efficiency of Hospitals”,Medical Care,28(6),1990,pp.552-561.A.Assaf,K.M.Matawie,“Cost Efficiency Modeling in Health Care Food Service Operations”,International Journal of Hospitality management,2008,pp.604-613.通過選取不同投入產(chǎn)出指標(biāo)的DEA方法,比較了公立醫(yī)院與私人非盈利醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：公立醫(yī)院由于具有嚴(yán)格的預(yù)算約束,因此較之私人非盈利醫(yī)院具有較高的效率。無(wú)獨(dú)有偶,Valdmanis(1992)③Vivian Grace Valdmanis,“Sensitivity Analysis for DEA Models：An Empirical Example Using Public Versus NFP Hospotals”,Journal of Public E-conomics,48(2),1992,pp.185-205.、Ozcan等 (1992)④Yasar A.Ozcan,Roice D.Luke,and Cengiz Haksever,“Ownership and Organizational Performance：A Comparison of Technical Efficiency Across Hospital Types”,Medical Care,30(9),1992,pp.781-794.也采用 DEA方法分析了美國(guó)不同所有權(quán)類型的醫(yī)院 (包括公立醫(yī)院、私立非盈利醫(yī)院和私立盈利醫(yī)院)的技術(shù)效率,結(jié)果顯示,盈利醫(yī)院雖然在固定資產(chǎn)方面的投入較少,但在服務(wù)和勞工方面的投入較多,因而在高效率的醫(yī)院總量中占比明顯少于公立和非盈利醫(yī)院。也有學(xué)者對(duì)此持有迥然不同的觀點(diǎn),例如 Hogan等 (1987)⑤Hogan A.J.et al,“The Impact of the Medicare Prospective Payment System on Hospital Efficiency：A Data Envelopment Analysis”,Paper Presented to the American Economic Association Annual Meeting,Chicago.便認(rèn)為,醫(yī)院的所有權(quán)類型與其效率之間沒有顯著的相關(guān)性。

2.從醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的供給規(guī)模出發(fā)。Ozcan等 (1998)⑥YasarA Ozcan,Stephen EWogen,and Li Wen Mau,“Efficiency Evaluation of Skilled Nursing Facilities”,Journal of Medical Systems,22(4),1998,pp.211-224.測(cè)定了美國(guó) 324家療養(yǎng)院的 DEA技術(shù)效率,結(jié)果顯示：由于盈利療養(yǎng)院和非盈利療養(yǎng)院的生產(chǎn)運(yùn)行模式不同,所以盈利療養(yǎng)院比非盈利療養(yǎng)院具有更高的效率,大的療養(yǎng)院的效率比小的療養(yǎng)院的效率也要高出近乎 1倍。Bjorkgren等 (2001)⑦M(jìn)agnusA.Bjorkgren,Unto Hakkinen,and Miika Linna,“Measuring Efficiency ofLong-term Care Units in Finland”,Health Care Management Science,4,2001,pp.193-200.對(duì)芬蘭 64家長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理單位進(jìn)行DEA效率分析也得出了相似的結(jié)論,即規(guī)模較大的護(hù)理單位比小規(guī)模護(hù)理單位更有效率,而且通過提高管理水平,可以提高醫(yī)療護(hù)理單位的投入產(chǎn)出效率。

3.從醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置與利用出發(fā)。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn),無(wú)效率或者低效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過醫(yī)療資源的優(yōu)化配置來(lái)節(jié)省相關(guān)成本,從而改善其效率水平。Nunamaker(1983)⑧Thomas R.Nunamaker,“Measuring Routine Nursing Service Efficiency：A Comparison of Cost Per Patient Day and Data Envelopment Analysis Models”,Health Services Research,18(2),1983,pp.183-205.、Sexton等 (1989)⑨Thomas R.Sexton,Leiken A M,Nolan A H,Liss S,Andrew J Hogan,and Richard H.Silkman,“Evaluating Managerial Efficiency of Veterans Administration Medical Centers Using Data Envelopment Analysis”,Medical Care,27(12),1989,pp.1175-1188.分別選取一般護(hù)理服務(wù)和美國(guó)退伍軍人醫(yī)療管理中心作為樣本,發(fā)現(xiàn)經(jīng) DEA方法測(cè)算為低效率的醫(yī)院,在經(jīng)過資源的優(yōu)化配置之后,平均節(jié)省成本可以達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)倍。Ozcan等(1996)⑩YasarA Ozcan,Michael J.McCue,and Ahmad A.Okasha,“Measuring the Technical Efficiency of Paychiatric Hospitals”,Journal of medical Systems,20(3),1996,pp.141-150.對(duì)85家精神病醫(yī)院的技術(shù)效率展開研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：如果減少低效率設(shè)施的過度利用,則平均每年可以節(jié)省 720萬(wàn)美元的運(yùn)行費(fèi)用,減少1715名員工和1129張病床,從而大大提高這些醫(yī)院的運(yùn)行效率。Valdmanis等(1996)①Shawna Grosskopf,and Vivian Grace Valdmanis,“Measuring Hospital Performance：A Non-parametric Approach”,Journal of Health Economics,6(2),1987,pp.89-107. Gary D.Ferrier,and Vivian Valdmanis,“Rural Hospital Performance and its Correlates”,The Journal of Productivity Analysis,7,1996,pp.63-80.則專門分析了美國(guó)農(nóng)村醫(yī)院的供給效率,認(rèn)為根據(jù)美國(guó)農(nóng)村的需求特點(diǎn),改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量及其所提供的服務(wù)組合,對(duì)于改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)院效率具有重要作用。與上述學(xué)者不同,Assaf和Matawie(2008)②Vivian Grace Valdmanis,“Ownership and Technical Efficiency of Hospitals”,Medical Care,28(6),1990,pp.552-561.A.Assaf,K.M.Matawie,“Cost Efficiency Modeling in Health Care Food Service Operations”,International Journal of Hospitality management,2008,pp.604-613.將SFA的方法應(yīng)用于食品保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率評(píng)測(cè)中,對(duì)澳大利亞和美國(guó)的 101家食品保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本效率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,其平均效率水平僅維持在 76.5%左右的水平,其資源浪費(fèi)水平高達(dá) 23.5%。Ludwig等 (2009)①M(fèi)artijn Ludwig,W im Groot,and Grits Van Merode,“Hospital Efficiency and Transaction Costs：A Stochastic Frontier Approach”,Social Science and medicine,2009,pp.61-69.也采用SFA方法研究了醫(yī)院外包制度與醫(yī)院供給效率的關(guān)系。

(二)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究

在我國(guó),DEA方法最早是由中國(guó)人民大學(xué)博士生導(dǎo)師魏權(quán)齡教授 (1987)提出的,之后逐漸被國(guó)內(nèi)學(xué)者所熟知,并被逐漸應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中。從地區(qū)之間的差別來(lái)看,莊寧等 (2000)②莊寧、孟慶躍、卞鷹、葛人煒：《利用 DEA方法評(píng)價(jià)我國(guó) 34家醫(yī)院的技術(shù)效率》,《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2000年第 9期。運(yùn)用 DEA方法對(duì)我國(guó)34家醫(yī)院的技術(shù)效率進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果顯示：東南沿海地區(qū)醫(yī)院的總體效率最高,中部和北方地區(qū)的醫(yī)院次之,西部地區(qū)醫(yī)院的技術(shù)效率最低;醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院有效率的比例高于其他類型醫(yī)院。張寧等 (2006)③張寧、胡鞍鋼、鄭京海：《應(yīng)用 DEA方法評(píng)測(cè)中各個(gè)地區(qū)健康生產(chǎn)效率》,《經(jīng)濟(jì)研究》2006年第 7期。、羅良清等 (2008)④羅良清、胡美玲：《中國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)效率分析》,《統(tǒng)計(jì)與信息論壇》2008年第 2期。運(yùn)用DEA方法發(fā)現(xiàn),我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體效率處于一個(gè)低層次水平,且東部、中部和西部呈現(xiàn)出明顯的差異。從農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形來(lái)看,侯文等 (2001)⑤侯文、任苒、寧巖：《數(shù)據(jù)包絡(luò)分析在醫(yī)院效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用》,《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》2001年第 5期。運(yùn)用 DEA方法評(píng)價(jià)了我國(guó) 10個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣的縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)效率,發(fā)現(xiàn)只有 5個(gè)醫(yī)院相對(duì)有效,其余 5個(gè)均表現(xiàn)出了不同程度的低效率。李曉燕和謝長(zhǎng)青(2008)⑥李曉燕、謝長(zhǎng)青：《農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)相對(duì)效率研究——基于黑龍江省 13個(gè)地區(qū)的實(shí)證》,《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》(社會(huì)科學(xué)版)2008年第2期。分析了黑龍江農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)效率水平,結(jié)果顯示黑龍江農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相對(duì)效率差異較大,且大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)均處于規(guī)模效益遞減的狀態(tài)。

也有少數(shù)國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用 SFA方法對(duì)醫(yī)療效率進(jìn)行了測(cè)算分析。如寧巖等 (2005)⑦寧巖、任苒：《隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率評(píng)測(cè)中的應(yīng)用》,《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2005年第 3期。使用隨機(jī)前沿模型對(duì)我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率水平較低,平均效率值僅為 0.477,這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)機(jī)制有關(guān),并部分受到外部條件如社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口等因素的影響。王偉成等(2005)⑧王偉成、曾武、邴媛媛：《隨機(jī)前沿成本模型在中醫(yī)院技術(shù)效率評(píng)價(jià)中的應(yīng)用》,《中華醫(yī)院管理雜志》2005年第 5期。運(yùn)用平行數(shù)據(jù)隨機(jī)前沿成本模型,分析了全國(guó) 60所中醫(yī)院的技術(shù)效率,60所樣本中醫(yī)院的平均低效率為 22.59%,且隨東部、中部、西部有加劇的趨勢(shì)。邱亭林等 (2006)⑨邱亭林、石光：《不同產(chǎn)權(quán)制度下醫(yī)院效率比較研究》,《中國(guó)醫(yī)院管理》2006年第 12期。運(yùn)用隨機(jī)前沿模型分析比較轉(zhuǎn)制醫(yī)院、私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的效率,發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)院均存在不同程度的低效率問題。

(三)文獻(xiàn)總結(jié)與評(píng)述

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究成果主要是采用 DEA方法,從所有者類型、供給規(guī)模、資源配置與利用等角度測(cè)度了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率,并且得出了一些共性的結(jié)論。但是與此同時(shí),現(xiàn)有研究也存在一些缺憾和不足：

其一,從研究角度來(lái)看,大多數(shù)文獻(xiàn)是從城市或者社區(qū)角度出發(fā),很少關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的效率問題。雖然李曉燕和謝長(zhǎng)青 (2008)對(duì)黑龍江省 13個(gè)地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率水平進(jìn)行了研究,但是只反映了所選地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率狀況,并不能反映我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的整體水平。

其二,從研究層面來(lái)看,大多數(shù)學(xué)者是從微觀角度分析諸如衛(wèi)生院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等供給主體的效率問題,很少?gòu)暮暧^視角進(jìn)行剖析。雖然羅良清和胡美玲 (2008)首次從宏觀角度分析了我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生供給的生產(chǎn)效率,但是只局限于從東部、中部和西部的地區(qū)差別視角來(lái)分析說明我國(guó)總體上醫(yī)療衛(wèi)生供給效率低下,缺乏更為詳細(xì)的省級(jí)數(shù)據(jù)及其實(shí)證分析。

其三,從研究方法來(lái)看,國(guó)內(nèi)外對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效率的研究,幾乎全部采用了 DEA的分析方法。雖然DEA方法在處理諸如醫(yī)院等多投入、多產(chǎn)出的產(chǎn)業(yè)效率中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),尤其適合性質(zhì)相同醫(yī)院之間的橫向比較,但是這種方法的缺點(diǎn)也是顯而易見的：一則,該方法所評(píng)價(jià)的是相對(duì)效率,而非絕對(duì)效率,其評(píng)價(jià)的一組醫(yī)院可能都是效率低下的,只是程度不同而已;二則,這種方法需要提供規(guī)模報(bào)酬等方面的假設(shè),或者未考慮隨機(jī)沖擊帶來(lái)的偏差,或者將所有對(duì)前沿面的偏離都?xì)w于效率低下,混淆了效率低下和統(tǒng)計(jì)誤差,影響測(cè)量結(jié)果的可信度;三則,由于不能針對(duì)具體函數(shù)形式進(jìn)行分析,因而削弱了經(jīng)濟(jì)意義和解釋力。相比之下,隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析 (SFA)作為近年來(lái)不斷完善的一種統(tǒng)計(jì)分析方法,在測(cè)量效率方面更具優(yōu)越性和經(jīng)濟(jì)解釋力,而國(guó)內(nèi)采用該方法對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的研究尚在少數(shù)。

基于此,本文將首次采用 SFA方法對(duì)我國(guó) 31個(gè)省 (自治區(qū)、直轄市)的有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出方面的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生供給效率的測(cè)算,從宏觀方面把握我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率的整體水平及其影響因素,并據(jù)此提出相應(yīng)的政策建議。

二、模型建立與變量選取

(一 )模型建立

隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型 (SFA,Stochastic Production Frontier Analysis)最早由 Aigner等 (1977)①Aigner,D.J.;Lovell,C.A.K.and Schmidt,P.J.,“Formulation and Estimation of Stochastic Frontier Production FunctionModels”,Journal of Econometrics,1,1977,pp.21-37.、Meeusen和Broeck(1977)②Meeusen,W,Van den Broeck,J.,“Efficiency Estimation from Cobb-Douglas Production Function with Composed Error”,International Economic Review,18,1977,pp.435-444.提出,其基本思路是：

假設(shè)在時(shí)間 t,生產(chǎn)單位 i具有生產(chǎn)函數(shù)：

其中,x和β分別代表影響產(chǎn)出 q的所有解釋變量和相關(guān)系數(shù)。由于各個(gè)生產(chǎn)單位存在非效率問題,因而其實(shí)際產(chǎn)出 yit將小于等于 qit,形式為：

其中,ξit為生產(chǎn)單位 i在時(shí)間 t的效率水平,并設(shè) 0＜ξit＜1。當(dāng)ξit=1時(shí),生產(chǎn)單位達(dá)到最大產(chǎn)出 f(xit,β)。這里的非負(fù)性假設(shè)保證了最終產(chǎn)出為正。

若進(jìn)一步考慮隨機(jī)沖擊的作用,則生產(chǎn)函數(shù) (2)可處理成：

兩邊進(jìn)行對(duì)數(shù)化處理后,則：

假設(shè)原有生產(chǎn)函數(shù)具有對(duì)數(shù)線性化形式,且令 uit=-ln(ξit),則 (4)式可簡(jiǎn)化為

簡(jiǎn)而言之,這個(gè)線性方程的誤差項(xiàng)被分成了兩部分：vit～N(0,)用以控制統(tǒng)計(jì)噪音,uit≥0用以衡量技術(shù)非有效性,可視為從潛在最優(yōu)產(chǎn)出 ln(qit)中削減出的一部分。30年來(lái),學(xué)者對(duì) uit的分布假設(shè)提出了各種觀點(diǎn),現(xiàn)在實(shí)際應(yīng)用中最常見的是采用 Battese和 Corra(1977)③Battese,G.,and E.Corra,“Estimation of a Production Frontier Modes：With Application to the Pastoral Zone of Eastern Australia”,Australian Journal of Agricultural Economics,21,1977,pp.167-179.的想法,假定其服從非負(fù)截尾的半正態(tài)分布。針對(duì) uit是否具有時(shí)變性,模型又進(jìn)一步分為兩種：一是非時(shí)變模型 (Time-invariantmodel),即 uit=ui～N+(μ,σμ2),vit～N(0,σ2v),且 ui與 vit相互獨(dú)立。;二是時(shí)變衰退模型 (Time-varying decaymode)：vit～N(0,σ2v),ui～N+(μ,σμ2),uit=exp-η(t-Ti)ui。其中,Ti是生產(chǎn)單位 i的最后一個(gè)時(shí)期,η是衰退參數(shù)。當(dāng)η＞0時(shí),生產(chǎn)單位的非效率水平隨時(shí)間遞減,即效率水平越來(lái)越高;反之,當(dāng)η＜0時(shí),生產(chǎn)單位的非效率水平隨時(shí)間遞增,即效率水平越來(lái)越低。

在實(shí)際計(jì)算中,具體的操作步驟是：先運(yùn)用時(shí)變衰退模型估計(jì)方程,然后對(duì)估計(jì)出來(lái)的衰退參數(shù)η做零檢驗(yàn),如果拒絕η=0的原假設(shè),則說明時(shí)變衰退模型適用,否則便采用非時(shí)變模型進(jìn)行估計(jì)。

(二 )變量選取

在產(chǎn)出變量方面,本文選取了 2000-2009年間各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院入院人數(shù)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次、農(nóng)村居民人均住院天數(shù)等代表農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)程度的指標(biāo)衡量產(chǎn)出?？紤]到三個(gè)變量各有偏重,為使納入產(chǎn)出變量中的信息量達(dá)到最大,我們對(duì)三個(gè)變量對(duì)數(shù)化后用主成分分析法獲取了其加權(quán)的最優(yōu)指數(shù),并以該指數(shù)作為實(shí)證研究的被解釋變量。

在投入變量方面,本文從數(shù)據(jù)的可得性和指標(biāo)選取的代表性考慮,選取了 2000-2009年間每萬(wàn)人病床數(shù)量、每萬(wàn)人衛(wèi)生室數(shù)量作為投入變量,并加入各地區(qū)農(nóng)村居民人均純收入作為控制變量,以檢驗(yàn)農(nóng)村居民自身收入水平的增高對(duì)其醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的影響。

本文所選數(shù)據(jù)均出自《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)農(nóng)村統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》。

綜合以上分析,本文的生產(chǎn)函數(shù)有如下形式：

其中,α,β1,β2,β3均為常數(shù),ind為產(chǎn)出指數(shù),war為每萬(wàn)人病床數(shù)量,cli為每萬(wàn)人衛(wèi)生室數(shù)量,inc為農(nóng)村居民人均純收入。

三、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率的估計(jì)結(jié)果

(一)全國(guó)面板數(shù)據(jù)的估計(jì)結(jié)果

利用上述模型對(duì) 2000-2009年包含全國(guó) 31個(gè)省 (自治區(qū)、直轄市)的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析,得到結(jié)果如下：

表1 全國(guó)面板數(shù)據(jù)的隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析結(jié)果

通過觀察各變量的彈性系數(shù),可以看到,病床數(shù)量和衛(wèi)生室數(shù)量對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的促進(jìn)作用均為正,且衛(wèi)生室數(shù)量的作用更大,系數(shù)達(dá)到 1.433。這說明,增加衛(wèi)生室的數(shù)量,能更為有效地提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療的供給效率。人均純收入系數(shù)也為正,這說明農(nóng)村居民自身收入水平的提高,也會(huì)促進(jìn)其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)。據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),我國(guó)農(nóng)村居民每年用于醫(yī)療保健的支出占總消費(fèi)性支出的比例總體是不斷增加的,已經(jīng)由 1995年的 4.9%上升到了 2009年的 7.2%,也進(jìn)一步證實(shí)了我們的估計(jì)結(jié)果。從供給效率上看,衰退參數(shù)為正,約為 0.014,且在 10%水平下顯著,從而表明：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體供給效率已經(jīng)呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢(shì)。

(二)分地區(qū)面板數(shù)據(jù)的估計(jì)結(jié)果

為了避免面板數(shù)據(jù)內(nèi)部存在不同程度的抵消作用,也為了考慮我國(guó)東、中西部地區(qū)不同區(qū)域間的供給效率差異,我們將全國(guó) 31個(gè)省市分成了東部 12省市：遼寧、北京、天津、上海、河北、山東、江蘇、浙江、福建、廣東、廣西、海南;中部 9省：黑龍江、吉林、山西、內(nèi)蒙古、安徽、江西、河南、湖北、湖南;西部 10省市：四川、云南、貴州、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、重慶。據(jù)此,我們將分別截取東部、中西部的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析,結(jié)果如下：

表2 分地帶面板數(shù)據(jù)的隨機(jī)生產(chǎn)邊界分析結(jié)果

從上面的分析結(jié)果中可以看出,東部地區(qū)病床數(shù)量的供給增加帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)增長(zhǎng)的彈性系數(shù)小于中西部地區(qū),而衛(wèi)生室數(shù)量的供給效果則要大于中西部地區(qū)。這是因?yàn)?與東部地區(qū)相比,中西部地區(qū)農(nóng)村的醫(yī)院規(guī)模普遍偏小,床位緊張,難以形成規(guī)模效應(yīng)。因此,增加中西部地區(qū)醫(yī)院的床位數(shù),有利于提高醫(yī)院的整體運(yùn)行效率。與此同時(shí),東部地區(qū)人均純收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的彈性系數(shù)也明顯高于中西部地區(qū)。顯然,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá),農(nóng)民生活水平越高,也就更愿意為健康投資,農(nóng)民收入與農(nóng)民用于醫(yī)療衛(wèi)生的投入二者相關(guān)系數(shù)很高。從效率上看,東部地區(qū)和中西部地區(qū)均適用時(shí)不變模型,其中,東部地區(qū)的衰退參數(shù)為 0,即總體醫(yī)療衛(wèi)生供給效率不變;中西部地區(qū)的衰退參數(shù)η約為 0.023,且在 5%水平下顯著,充分表明西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體供給效率呈逐年遞增的態(tài)勢(shì)。

(三)分省份面板數(shù)據(jù)的估計(jì)結(jié)果

由于政府在撥付農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療款項(xiàng)時(shí)均以省份為落實(shí)單位,因此有必要計(jì)算省際間的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率,并加以比較和分析。具體來(lái)說,在非負(fù)截尾的半正態(tài)分布假設(shè)基礎(chǔ)上,我們可以得到 -uit基于總誤差εit的條件分布,進(jìn)而測(cè)算出生產(chǎn)效率值ξit的條件均值,這即為效率估計(jì)值,它有如下形式：

據(jù)此,我們測(cè)算出各省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率的平均值如下所示：

表3 各省 (直轄市、自治區(qū))農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給平均效率值

從上面的效率分析結(jié)果看,一方面,東部和中部地區(qū)省份的農(nóng)村醫(yī)療政府供給效率明顯高于西部地區(qū);另一方面,各省份農(nóng)村醫(yī)療的政府供給效率差別很大。其中,效率最高的省份是上海,高達(dá) 0.923,福建居其次,這與政府對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療的高供給水平是分不開的。醫(yī)療效率最低的是西藏地區(qū),只有 0.066,這與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及其不便的交通狀況有關(guān),從而導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給增長(zhǎng)并未帶來(lái)預(yù)想中的效率水平。

四、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率的影響因素

為了對(duì)近些年我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率逐年變化趨勢(shì)及其地區(qū)間的效率差異做出解釋,本文考慮建立異方差、截面相關(guān)的隨機(jī)效應(yīng)面板模型,采用 2000-2008年我國(guó) 31個(gè)省份的相關(guān)數(shù)據(jù),實(shí)證檢驗(yàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、技術(shù)水平、人力資本水平等因素對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的影響。為此,建立如下模型：

其中,TFP表示各省份農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率,GDP表示經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,HEA表示人均農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出,PRE表示農(nóng)村勞動(dòng)生產(chǎn)率,EDU表示農(nóng)村初等、中等、高等教育入學(xué)率,εit為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。為保證數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性,對(duì)變量 GDP和 HEA作對(duì)數(shù)化處理。其估計(jì)結(jié)果如表 4所示：

表4 我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府供給效率影響因素的估計(jì)結(jié)果

從全國(guó)層面來(lái)看,HEA的系數(shù)為負(fù),且比較顯著,表明雖然我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府財(cái)政投入規(guī)模逐年增加,但其供給效率卻在下降,這種效率的扭曲可能歸因于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的相對(duì)不足。一方面,盡管我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的絕對(duì)規(guī)模不斷增加,但是從相對(duì)規(guī)模而言,我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入占財(cái)政支出的比例卻增幅不大,某些年份甚至有所下降,這一點(diǎn)在中西部地區(qū)尤為明顯;另一方面,隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高,農(nóng)村居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生需求加速上升,這也使得公共衛(wèi)生支出顯示出供給不足的一面,造成醫(yī)療衛(wèi)生支出中農(nóng)村居民個(gè)人支出份額不斷上升,政府支出份額不斷下降。與此同時(shí),EDU和GDP的系數(shù)均顯著為正,表明隨著我國(guó)農(nóng)村教育水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的逐年提高,我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率顯著上升。前者可能是農(nóng)村居民文化水平的提高,使他們認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生的重要性,并進(jìn)而提高了自身的消費(fèi)傾向;后者則是農(nóng)村居民自身經(jīng)濟(jì)水平的好轉(zhuǎn),促使其提高了醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)傾向,這一點(diǎn)在隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型的估計(jì)結(jié)果中也得到了驗(yàn)證。

從地區(qū)層面來(lái)看,中西部地區(qū)均與全國(guó)層面的估計(jì)結(jié)果相似。換言之,中西部地區(qū) HEA對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的影響系數(shù)均顯著為負(fù),GDP變量均顯著為正,這與全國(guó)層面的估計(jì)結(jié)果相同。相比之下,東部地區(qū)估計(jì)結(jié)果存在差異：東部地區(qū) HEA的系數(shù)顯著為正,而 GDP變量均顯著為負(fù)。究其原因,東部地區(qū)較為發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平,使得政府將更為充裕的資金投入農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),但投入與其自身經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)幅度相比仍顯不足,對(duì)效率的帶動(dòng)效應(yīng)較弱,從而可以解釋東部地區(qū) HEA系數(shù) (0.015)相對(duì)較小的原因。由此可見,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生在全國(guó)各地區(qū)均存在不同程度的政府供給不足問題;農(nóng)村居民自身文化水平的提高有助于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的提高;而農(nóng)業(yè)生產(chǎn)技術(shù)水平對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給效率的影響并不顯著。

五、結(jié)論與政策建議

本文利用隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型對(duì)我國(guó)全國(guó) 31個(gè)省 (自治區(qū)、直轄市)的農(nóng)村醫(yī)療財(cái)政投入進(jìn)行了效率分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：其一,從全國(guó)情形看,隨著我國(guó)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入增加,我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體供給效率正在逐年提高;其二,從分地區(qū)情形看,東部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率基本保持不變,而中西部地區(qū)的供給效率則隨著投入的增加而遞增;其三,從分省份情形看,各省份農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率差別很大,東部和中部地區(qū)明顯高于西部地區(qū);其四,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人力資本水平等因素會(huì)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率及其地區(qū)差異產(chǎn)生較為顯著的影響。

針對(duì)上述結(jié)論,我們提出以下政策建議：其一,有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入,即：一方面需要進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入在財(cái)政支出中的比重,并考慮加大彈性系數(shù)較高的醫(yī)院或者衛(wèi)生室數(shù)量的投入;另一方面還是一如既往地注重農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展,在提高農(nóng)民人均收入水平的同時(shí),能夠有更多富余的錢選擇就醫(yī)。其二,東部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的政府供給效率已經(jīng)趨于穩(wěn)定,繼續(xù)投入非但不能帶來(lái)效率的提高,反而會(huì)造成資源的浪費(fèi),北京僅為 0.388的供給效率即為典型一例。因此,對(duì)東部地區(qū)而言,提高現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療資源的利用效率,乃為當(dāng)務(wù)之急。其三,西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然比較匱乏,其財(cái)政投入增加所帶來(lái)的邊際產(chǎn)出較大,因此需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)西部地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入。特別值得一提的是,由于農(nóng)村居民的文化教育水平與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率呈顯著的正向關(guān)系,因此中西部地區(qū)農(nóng)村居民文化教育水平的提高,仍然是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)我國(guó)財(cái)政支出的重點(diǎn)。

[責(zé)任編輯：賈樂耀 ]

Supply Efficiency of Health Care in Rural China:A Stochastic Frontier Approach

CHEN Dong CHENG Jian-ying
(School of Economics,Shandong University,Jinan 250100,P.R.China)

Employing the Stochastic Production Frontier Model,this paper estimates the efficiency of health care services in the rural area of 31 provinces from 2000 to 2009.The results show that the overall supply efficiency of health care in rural China increases with the constantly growing input channeled into rural health care.There is regional disparity,though.The supply efficiency for the eastern region has hardly changed while it has risen with input increase in the Middle and Western regions.There is also great difference across provinces.The supply efficiency of health care is much higher in the Eastern and Middle regions than in the Western Regions.Input in rural health care from the governments,economic development and human capital all affect the supply efficiency of health care in rural China and significantly contribute to its regional differences.

rural health care and health;supply efficiency;SFA

2010-01-22

山東大學(xué)自主創(chuàng)新基金項(xiàng)目(IFW09137)系列成果之一。

陳東,山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授,經(jīng)濟(jì)學(xué)博士 (濟(jì)南 250100);程建英,山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生 (濟(jì)南 250100)。