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    136例甲型H1N1流感的診治

    2011-10-17 05:03:56北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院101400張鐵彪
    首都食品與醫(yī)藥 2011年16期
    關(guān)鍵詞:危重癥頭孢流感

    北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院(101400)張鐵彪

    2010年11月以來,北京地區(qū)2010年12月~2011年1月甲型H1N1流感發(fā)生病例185例,危重癥10例;臺灣、香港地區(qū)出現(xiàn)甲型H1N1流感病例明顯增加趨勢。甲型H1N1流感卷土重來,危重癥病例成為甲型H1N1流感患者死亡主要人群。北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院2009年9月~2010年1月共確診甲型H1N1流感患者136例,總結(jié)防控、治療的經(jīng)驗,為今后防治甲型H1N1流感工作提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 136例均有發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等癥狀。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀、無發(fā)熱。發(fā)熱門診篩查,具有流感樣癥狀。經(jīng)RT-PCR法檢測呼吸道標(biāo)本(咽拭子)甲型H1N1流感病毒核酸陽性而確診,并入住隔離病房。其中,男96例,女40例;年齡10~82歲;學(xué)生101例,農(nóng)民15例,其他20例。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年10月12日衛(wèi)生部頒發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案(2009年第3版)》11條進(jìn)行診斷。

    1.3 治療方法 ①入住隔離病房。②抗病毒治療:所有患者均給予奧司他韋(成人75mg,Bid,兒童45mg,Bid)5天或軍科奧韋100mg Bid,盡早應(yīng)用(發(fā)病48小時以內(nèi),最好36小時內(nèi)最佳)[1]。③合并肺炎患者待甲型H1N1流感病毒核酸陰性,則轉(zhuǎn)入呼吸科病房抗感染治療。④機械通氣5 例,模式SIMV+PEEP,根據(jù)血氣分析結(jié)果,調(diào)整呼吸機參數(shù)。⑤小劑量甲基強的松龍,劑量40~80mg/天,療程3~7天。⑥抗感染治療:合并肺炎患者服用2代頭孢或3代頭孢聯(lián)合第3代以上喹諾酮類抗生素,療程2~3周。⑦中藥治療:同時口服中成藥蒲地蘭、雙黃蓮、銀黃制劑、清開靈藍(lán)芩口服液或痰熱清注射液治療。⑧綜合對癥處理。

    1.4 觀察項目 動態(tài)觀察、記錄每例病人流感相關(guān)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查及胸部影像學(xué)檢查:參照“衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分型,總結(jié)重癥病例的臨床特點;記錄每例病人抗病毒治療、重癥病例的綜合治療;中醫(yī)證候、辨證治療及預(yù)后情況。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn) 136例確診病人臨床表現(xiàn)、癥狀按發(fā)生率高低依次為:發(fā)熱(136例)100%、咽干(90例)66.7%、頭痛(87例)63.9%、咳嗽(66例)48.5%、咳痰(62例)45.6%、肌肉酸痛(32例)23.5%、乏力(28例)20.6%。其中,咳膿痰(12例)8.8%、胸悶(6例)4.4%和嘔吐(4例)2.9%。體征:咽部充血(111例)81.6%、扁桃體腫大(38例)27.9%、結(jié)膜充血(14例)10.2%、肺部羅音(12例)8.8%和脫水貌(1例)0.7%。見附表1。

    2.2 輔助檢查 ①血常規(guī):白細(xì)胞正常121例,降低10例,升高5例。②乳酸脫氫酶升高38例。③C反應(yīng)蛋白升高10例。④血鉀下降9例。⑤胸片檢查肺部實變致密影31例,兩肺紋理增重4例;胸部CT顯示肺部陰影呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現(xiàn)。

    附表1 136例確診病人臨床表現(xiàn)、體征

    2.3 分型 普通病例101例。重癥病例35例,危重癥病例5例。35例重癥病例中,15例體溫持續(xù)高熱>5天,31例合并肺炎。35例重癥病例臨床特征、實驗室指標(biāo)結(jié)果見附表2。

    2.4 預(yù)后 136例患者均收治隔離醫(yī)院,其中,131例5~7天治愈,大部分患者1~3天正常熱退。35例重癥病例中,有31例合并肺炎患者待體溫正常、甲型H1N1流感病毒核酸陰性后轉(zhuǎn)入呼吸科病房;對于仍胸悶、喘息,肺部陰影、呼吸衰竭患者,給予頭孢2、3代聯(lián)合第3代以上喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染、呼吸機輔助通氣治療,其中8例患者應(yīng)用不同劑量的甲基強的松龍,劑量40~80mg/天,療程3~7天。35例重癥病例中,30例治愈;危重癥5例轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院,2例死亡于地壇醫(yī)院。136例病例中,134治愈,2例轉(zhuǎn)往地壇醫(yī)院后死亡。病程2~26天。

    3 討論

    2009年年初,第一階段病例感染者為輸入性,且病毒致病力強,導(dǎo)致發(fā)病呈聚集性發(fā)病特點;后期各地成散發(fā)病例;既往有基礎(chǔ)疾病患者成為重癥和危重癥病例,死亡增加。2010年12月以來,發(fā)病病例呈散發(fā)性,人群普遍易感。中國大陸早期甲型HlN1病毒感染患者多為輕癥病例,RT-PCR方法病毒核酸檢測陽性。周期約為6天,及時應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋治療可有效減少病毒持續(xù)時間從而縮短病程;多數(shù)患者體溫恢復(fù)正常1周后便不再具有傳染性[2]。依據(jù)衛(wèi)生部頒布的重癥及危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn),早期發(fā)現(xiàn)重癥及危重癥對病人預(yù)后具有重要臨床意義,有咳膿痰、血痰、肺部羅音和呼吸加快等肺炎相關(guān)癥狀的患者尤其要高度警惕[3]。危重癥患者合并肺炎患者病例胸部CT呈典型致密及實變等病毒性肺炎表現(xiàn),病程呈第一周發(fā)熱、肺部陰影,第二周呼吸道癥狀(胸悶、喘息、呼吸衰竭)明顯,考慮與肺部混合感染后滲出、氣道痙攣有關(guān);第三周肺部陰影開始吸收的特點。本組病例31例患者肺部陰影2~4周完全吸收,有2例患者肺部陰影2個月完全吸收,2例轉(zhuǎn)診后死亡。

    使用抗病毒藥物越早越好,考慮病毒的復(fù)制可能一直持續(xù)到其病情好轉(zhuǎn),在甲型H1N1重癥及危重癥患者合并肺炎抗病毒治療可延長至2~3個療程,危重癥患者合并肺炎患者最常見的細(xì)菌感染菌株為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌[4],所以聯(lián)合抗感染尤為重要。方案以抗球菌兼顧非典型病原菌為主。筆者認(rèn)為,頭孢2、3代聯(lián)合第三代以上喹諾酮類抗生素為最佳抗感染方案,療程3周;年齡小于18歲者可考慮頭孢2、3代聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

    研究認(rèn)為,并發(fā)細(xì)菌感染的重癥肺炎早期經(jīng)驗性治療要求選用強效、廣譜抗生素,以迅速控制感染[5]。無創(chuàng)呼吸機在呼吸衰竭早期應(yīng)用對臨床預(yù)后幫助很大,尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病患者出現(xiàn)呼吸困難、頻率增快,臨床應(yīng)盡早使用。本組研究中,4例患者原有慢性阻塞性肺疾病和1例急性呼吸窘迫綜合征使用無創(chuàng)通氣,模式SIMV+PEEP,為病人治療原發(fā)病爭取了時間、縮短了治療療程。

    附表2 甲型H1N1流感重癥患者主要臨床表現(xiàn)

    抗炎治療對危重癥患者治療過程中合理應(yīng)用對治療起到重要輔助作用。糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)促炎因子及抗炎因子的產(chǎn)生,調(diào)控細(xì)胞表面標(biāo)志物的表達(dá)與凋亡。激素對肺部炎癥尤其重癥肺炎患者有一定抗炎和改善預(yù)后作用[6]。本組研究中,8例患者應(yīng)用不同劑量的甲基強的松龍,劑量40~80mg/天,療程3~7天;選擇合適的激素抗炎治療,可改善病人預(yù)后。根據(jù)中醫(yī)辨證施治。大部分甲型HlNl流感患者屬熱毒襲肺證候,表衛(wèi)癥狀較輕,里熱癥狀較重[3],給予中成藥痰熱清靜點和蒲地蘭、藍(lán)芩口服液等治療,療效確切。136例患者服用抗病毒同時均服用中成藥,其中101例患者應(yīng)用抗病毒藥合并中成藥方案治愈,疾病的病程大為縮短。

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