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    單劑量布托啡諾聯(lián)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的觀察

    2011-10-17 05:03:56廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院510080黃賢君陳堅偉肖亮燦
    首都食品與醫(yī)藥 2011年16期
    關(guān)鍵詞:布托嗎啡附表

    廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院(510080)黃賢君 陳堅偉 肖亮燦

    嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng),作用時間持久,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切,但其不良反應(yīng)發(fā)生率高,最常見的副作用是嘔吐及瘙癢,因而限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。布托啡諾為阿片受體激動拮抗藥,主要興奮κ受體,對μ受體具有激動和拮抗的雙重作用。本研究觀察單次布托啡諾聯(lián)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果及其不良反應(yīng)現(xiàn)象。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例,ASAⅠ-II級,年齡為21~40歲,體重為60~90 kg,產(chǎn)婦術(shù)前均無惡心嘔吐史,無瘙癢及藥物過敏史。50例隨機(jī)分為兩組:B組為布托啡諾組,C組為對照組(嗎啡組)。B組藥液為布托啡諾1mg+嗎啡1.5mg+0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml ;C組嗎啡2.5mg +0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml。

    1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前30min均用海俄辛0.3mg肌內(nèi)注射。產(chǎn)婦建立靜脈通道后,左側(cè)臥位,經(jīng)L2~3間隙或L3~4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg(往頭端推藥,20s內(nèi)完成),向上置硬膜外導(dǎo)管4cm,轉(zhuǎn)平臥后調(diào)整麻醉平面至T6~8。根據(jù)手術(shù)時間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調(diào)整補(bǔ)液速度,必要時用麻黃素或阿托品維持血壓、心率,變化幅度控制在術(shù)前20%以內(nèi),胎兒娩出后硬膜外給負(fù)荷劑量。

    1.3 觀察項(xiàng)目與效果評價 兩組病人分別手術(shù)后2h、6h、12h、24h,進(jìn)行隨訪并記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度,進(jìn)行鎮(zhèn)痛評級,觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢,以及肛門排氣的時間。

    1.3.1 鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分(VAS評分)具體評分如下:0分為無痛,10分為最痛。評價VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好,3~4分為基本滿意,>5分為鎮(zhèn)痛差。舒適度評分采用 Bruggrmann Comfort Scale(BCS):0級為持續(xù)疼痛;1級為安靜時無痛,深呼吸和咳嗽時疼痛加重;2級為平臥安靜時無痛,深呼吸和咳嗽時輕微疼痛;3級為深呼吸也無痛;4級為咳嗽時也無痛。

    1.3.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況的評分 0分:無惡心、嘔吐;1分:惡心;2分:嘔吐。

    1.3.3 皮膚瘙癢評分 0分為無任何程度瘙癢;1分(輕度瘙癢)為局限于一個部位,如面部或手臂,不困擾患者,通常在刺激以后有不適感;2分(中度瘙癢)為較大區(qū)域受到影響,如面部和手臂或面部和前胸表面,能忍受,不需要治療;3分(重度瘙癢)為全身廣泛區(qū)域難以忍受,需要治療。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)進(jìn)行表示,組間比用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用 Wilcoxon檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組病人的一般資料如年齡、身高、體重?zé)o明顯差異,見附表1。兩組術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛效果(VAS 評分),見附表2。舒適度評分(BCS評分),見附表3,差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率B組為8%,而C組發(fā)生率為36%,差異有顯著性意義(χ2=5.711,P=0.017),見附表4。B組術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率為24%,C組為68%,兩組相比,B組的發(fā)生率明顯降低(χ2=9.742,P=0.002),見附表5。隨訪期間,兩組患者均未見嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。

    3 討論

    剖宮產(chǎn)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥,然而其最常見的副作用是嘔吐瘙癢。據(jù)Lawhorn CD[1]報道,剖宮產(chǎn)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率為17%~60%,瘙癢發(fā)生率為20%~93%。而KjellbergF[2]發(fā)現(xiàn),鞘內(nèi)注射嗎啡的瘙癢發(fā)生率為58%,而硬膜外注射瘙癢發(fā)生率為60%,并且藥物劑量與瘙癢發(fā)生率未見明顯相關(guān)性。Ko MC[3][4]研究表明μ受體在鞘內(nèi)使用嗎啡引起的鎮(zhèn)痛和瘙癢作用中起中介作用,因此,這兩種效應(yīng)難以分離。μ受體拮抗劑如納洛酮,雖有抗瘙癢作用但能逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛作用而不使用[5]。有研究顯,示布托啡諾有效減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的瘙癢,而不影響鎮(zhèn)痛作用[6][7]。

    布托啡諾為混合型阿片受體激動拮抗藥,對μ受體和κ受體均有較高的親和力,對表達(dá)有μ受體和κ受體的細(xì)胞有輕中度的激活效應(yīng)[8][9],主要激動κ受體,對μ2受體有拮抗作用,對μ1受體既有激動又有拮抗作用。與嗎啡比較,布托啡諾的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的3.5~7倍,呼吸抑制為嗎啡的1/5,且一般不隨給藥劑量的增加而增加,其起效時間、作用高峰時間與嗎啡類似。

    臨床應(yīng)用中,對硬膜外嗎啡用量,比較一致的看法是:單次劑2~5mg較為安全。本研究選擇了低劑量的嗎啡復(fù)合布托啡諾及長效的羅哌卡因,取得較滿意鎮(zhèn)痛效果,并大大減輕了嗎啡引起的不良影響。本組惡心嘔吐發(fā)生率為8%,明顯低于嗎啡組(P<0.05),可能是嗎啡激動μ受體,減慢胃腸排空、增加胃竇部和十二指腸平滑肌緊張度,以及嗎啡在腦脊液中頭端漂移直接激活催吐化學(xué)感受器的阿片受體等因素引起惡心嘔吐,而布托啡諾對μ受體有不同程度的拮抗作用,故可降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組皮膚瘙癢發(fā)生率為24%,與文獻(xiàn)報道相比,發(fā)生率較低。布托啡諾的抗瘙癢作用可能與其部分拮抗μ受體和κ受體的激動有關(guān)[10]。

    附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況

    附表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評分

    附表3 兩組產(chǎn)婦舒適度評分

    附表4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐情況(例,%)

    附表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h皮膚瘙癢情況(例,%)

    產(chǎn)婦分娩期機(jī)體內(nèi)分泌變化較大,其中機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)血漿-內(nèi)啡肽水平增高同時活性增加,使疼痛閾值相對增高,因此,本實(shí)驗(yàn)采用了單次硬膜外鎮(zhèn)痛,并輔助布托啡諾,達(dá)到了較為滿意的效果,并減少了不良反應(yīng)。

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