我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的突出問題及其解決之策*

徐創(chuàng)洲 韓樹蓉

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的突出問題及其解決之策*

徐創(chuàng)洲 韓樹蓉

伴隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額的大幅增加，參與主體期望過高、資金監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)加大、資金流向不夠合理、醫(yī)療費(fèi)用過快上漲等問題比較突出。引起這些問題的原因主要在于制度目標(biāo)不明確、監(jiān)督體制不完善、醫(yī)療需求層次提高和按項(xiàng)目付費(fèi)方式等，而這些因素的交互作用導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題更加突出。分析這些問題及其形成原因之間的復(fù)雜關(guān)系，制定具有針對(duì)性的措施有利于這些問題的妥善解決。

合作醫(yī)療;資金;期望;監(jiān)督;費(fèi)用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度自2003年試點(diǎn)以來，推廣迅速，2008年基本覆蓋了全國農(nóng)村，2009年參合人數(shù)達(dá)到8.3億①。與此同時(shí)，新農(nóng)合的人均保險(xiǎn)資金也成倍增加。在2003年新農(nóng)合試點(diǎn)之初，各級(jí)政府給予新農(nóng)合的人均補(bǔ)助不低于20元，農(nóng)民個(gè)人繳納費(fèi)用不低于10元，即新農(nóng)合的人均籌資額最低為30元。②2007年新農(nóng)合最低籌資額調(diào)整為50元，其中各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助40元，農(nóng)民繳納10元。③2009年各級(jí)政府最低補(bǔ)助增加到80元，農(nóng)民最低繳納費(fèi)用為20元。④到2011年，人均最低籌資總額將上升到150元，其中各級(jí)政府最低補(bǔ)助120元，農(nóng)民最低繳納30元。⑤事實(shí)上，從2003年至2009年，新農(nóng)合的實(shí)際人均統(tǒng)籌資金額比國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)要高，一些富裕地區(qū)的籌資總額遠(yuǎn)高于全國平均水平，如北京市順義區(qū)人均籌資額2010年已達(dá)到500元⑥。本文關(guān)注的重點(diǎn)是，新農(nóng)合人均籌資額成倍增加后，新農(nóng)合制度目標(biāo)是否有調(diào)整?各參與主體(農(nóng)民、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu))對(duì)現(xiàn)狀是否滿意?新農(nóng)合有哪些突出問題需要解決?分析這些問題及其原因，對(duì)于從試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面普及的新農(nóng)合制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、人均籌資增加后新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的突出問題

1.各方參與主體的期望持續(xù)提高

在新農(nóng)合制度成立之初，農(nóng)民、政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方參與主體對(duì)新農(nóng)合制度都有一些擔(dān)心，期望值也相對(duì)較低。政府擔(dān)心新農(nóng)合制度能否有效運(yùn)轉(zhuǎn)和順利推廣，采取了先行試點(diǎn)的方式。農(nóng)民在參合之前不相信該制度，參合后擔(dān)心該制度能否長(zhǎng)期堅(jiān)持，會(huì)不會(huì)“春辦秋黃”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是縣、鄉(xiāng)醫(yī)院，希望新農(nóng)合制度能使農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)潛力得到釋放，從而改變其醫(yī)療資源利用率低、醫(yī)院財(cái)政困難的現(xiàn)狀。⑦隨著新農(nóng)合制度的普及與穩(wěn)固，各方的最初期望逐步得到實(shí)現(xiàn)。政府因建立和推廣新農(nóng)合制度，在世界上成為繼韓國之后又一個(gè)迅速提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的典范，獲得了各方的贊譽(yù)和巨大的社會(huì)效益，在農(nóng)村的公信力也因此得到提高。農(nóng)民看病普遍得到了一定比例的補(bǔ)助，對(duì)新農(nóng)合持續(xù)下去的信心更足。縣鄉(xiāng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入普遍增加，財(cái)政狀況明顯好轉(zhuǎn)。全國縣屬綜合醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2003年的1327萬元增加到2008年的3236萬元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位使用率在2002年未實(shí)施新農(nóng)合前為34.7%，2006年達(dá)到39.4%，2008年達(dá)到55.8%。⑧可以說，新農(nóng)合制度的建立和推廣達(dá)到了各參與主體的“多贏”局面。

在初期期望實(shí)現(xiàn)之后，隨著政府和農(nóng)民投入資金的增加，各方的期望值也進(jìn)一步提高。從政府的角度看，在過去的七年里，政府將合作醫(yī)療普及到農(nóng)村的八億多人口，并將人均補(bǔ)助資金提高至原來的六倍，投資力度超乎民眾預(yù)期，當(dāng)然對(duì)該制度有更多的期許，政府希望新農(nóng)合制度能成為農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度，希望農(nóng)民的健康福利也大幅提高。從農(nóng)民的角度看，盡管繳納費(fèi)用的絕對(duì)數(shù)量增加不多，但是相對(duì)數(shù)量卻成倍增加，所以農(nóng)民希望他們獲得的補(bǔ)助率也能隨繳費(fèi)大幅提高。從醫(yī)院的角度看，營業(yè)收入確實(shí)比以前高出許多，但同時(shí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生在服務(wù)范圍、醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)行為等方面的監(jiān)管也隨之增多，這些監(jiān)管措施使醫(yī)院盈利增加的倍數(shù)低于醫(yī)療服務(wù)增加的倍數(shù)，加上醫(yī)患矛盾突出，基層醫(yī)生的職業(yè)滿意度進(jìn)一步降低，所以醫(yī)院和醫(yī)生希望新農(nóng)合制度能使他們?cè)谔峁└喾?wù)的同時(shí)得到更多的收入，也希望他們的技術(shù)和勞動(dòng)能得到患者和社會(huì)應(yīng)有的尊重。

2.資金監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)加大

首先，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)加大。根據(jù)醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱理論(Information asymmetry)和供方誘導(dǎo)需求理論(Supplier－induced demand)，新農(nóng)合資金總量大幅增加后，農(nóng)民購買醫(yī)療服務(wù)的能力較以前有所增強(qiáng)，這給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間增大，不合理用藥、不合理檢查等誘導(dǎo)需求發(fā)生的可能性加大。

其次，監(jiān)督農(nóng)民的難度加大。新農(nóng)合資金總量大幅增加后，農(nóng)民發(fā)生道德?lián)p害(Moral hazard)的意愿較大。對(duì)于一些本可以在門診治療的疾病，部分農(nóng)民會(huì)主動(dòng)要求住院治療，“小病大治”。對(duì)于一些本不屬于新農(nóng)合報(bào)銷范圍的疾病，部分農(nóng)民也為了能得到報(bào)銷而隱瞞事實(shí)真相。更有甚者，還存在未參加新農(nóng)合卻冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金的現(xiàn)象。

再次，監(jiān)督新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)增大。新農(nóng)合資金總量的大幅增加，意味著新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)能夠決定資金數(shù)量的增加以及權(quán)力的增大。以人均籌資為150元計(jì)算，一個(gè)縣如果超過七萬農(nóng)民參加新農(nóng)合，其管理的資金就在1000萬元以上，一個(gè)縣如果超過70萬農(nóng)民參加新農(nóng)合，其新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)將決定上億元資金的流向。新農(nóng)合資金總量的增加以及新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)權(quán)力的增大，使得對(duì)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督包括監(jiān)督其是否濫用權(quán)力、是否履行工作職責(zé)等都變得十分必要。而在實(shí)踐中，由于對(duì)新農(nóng)合資金的監(jiān)督部門存在著多頭管理和機(jī)構(gòu)重疊等問題，監(jiān)督效果并不理想。

3.補(bǔ)償資金過多流向縣級(jí)以上醫(yī)院

盡管新農(nóng)合制度一直引導(dǎo)農(nóng)民“就近就醫(yī)、在基層就醫(yī)”，而且通過對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院實(shí)施不同的起付線(起報(bào)點(diǎn))、不同的補(bǔ)助比率等措施來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，但是新農(nóng)合資金仍然過多流向縣級(jí)以上醫(yī)院，特別是在一些靠近省會(huì)城市的地區(qū)，新農(nóng)合的補(bǔ)助資金有一半以上流向了縣級(jí)以上醫(yī)院。以陜西省西安市2008年上半年10個(gè)區(qū)縣新農(nóng)合患者就醫(yī)分布以及資金流向?yàn)槔诳h級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的總?cè)舜沃徽?4%，而其占用新農(nóng)合資金卻高達(dá)55%。⑨貴州省某縣2006年在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者占總?cè)舜蔚?.6%，其醫(yī)療費(fèi)用卻占醫(yī)療費(fèi)用總額的25%。⑩衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心在對(duì)27個(gè)試點(diǎn)縣的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2004年至2005年上半年，在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的人數(shù)比例為13%，其補(bǔ)償資金所占比例為24%。[11]

4.醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力增大

醫(yī)療費(fèi)用上漲速度過快是一個(gè)世界性難題，在我國也是一個(gè)歷史性問題。新農(nóng)合制度的建立和投入資金的增加使這種壓力增大。國外研究表明，與沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者相比，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的醫(yī)療費(fèi)用增加速度更快。我國的一些調(diào)查也證實(shí)，同一個(gè)地區(qū)實(shí)施新農(nóng)合后醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度更快，同一個(gè)時(shí)期實(shí)施新農(nóng)合的地區(qū)比沒有實(shí)施的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用上漲速度更快。[12]醫(yī)療費(fèi)用的上漲也體現(xiàn)在農(nóng)村人均醫(yī)療費(fèi)用上，2002年全國農(nóng)村人均醫(yī)療費(fèi)用為259元，2004年為302元，到2006年為362元。[13]醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲會(huì)直接抵消新農(nóng)合投資增加的效果。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療突出問題的原因分析

1.制度目標(biāo)不明確與宣傳不當(dāng)導(dǎo)致期望過高

新農(nóng)合制度是一種以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，其建立的初衷是為了重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題。隨著人均籌資額的增加，新農(nóng)合的補(bǔ)償范圍在實(shí)踐中正在從住院大病擴(kuò)大到常見病和多發(fā)病、普通門診、慢性病門診甚至疾病預(yù)防(體檢)方面。這些政策調(diào)整本身有利于新農(nóng)合制度平衡受益率和受益面，提高農(nóng)民參合的積極性，但是制度的目標(biāo)沒有被進(jìn)一步明確，很容易使各方參與主體產(chǎn)生一種錯(cuò)覺，以為新農(nóng)合制度能解決農(nóng)民的所有醫(yī)療負(fù)擔(dān)甚至農(nóng)民健康問題。在一些地區(qū)，新農(nóng)合制度也有集醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防等多種功能于一體的傾向。

基層政府和媒體的不當(dāng)宣傳也促成了各方期望值的提高。在新農(nóng)合試點(diǎn)和推廣過程中，個(gè)別地方政府為了提高參合率，對(duì)于新農(nóng)合制度進(jìn)行了一些不切實(shí)際的宣傳，夸大了新農(nóng)合的作用，導(dǎo)致農(nóng)民知道住院可以報(bào)銷，卻不知道有起付線和封頂線;知道醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例，卻不知道一些醫(yī)療服務(wù)和藥品并不在報(bào)銷范圍之內(nèi);知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷比例高達(dá)60%—80%，卻不知道縣市級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例會(huì)少10%—20%。一些媒體更是用“農(nóng)民看病不再愁”、“讓農(nóng)民花小錢看大病”等夸張的標(biāo)題對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行不適當(dāng)宣傳，導(dǎo)致各方對(duì)新農(nóng)合期望值顯著提高。

2.監(jiān)督失靈與監(jiān)督盲區(qū)并存加大了監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)

目前對(duì)新農(nóng)合制度的監(jiān)督效果不佳，其原因是新農(nóng)合制度存在著監(jiān)督失靈與監(jiān)督盲區(qū)。這些監(jiān)督上的缺陷不但會(huì)進(jìn)一步加大監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)，也造成了資金流向的不合理和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。目前新農(nóng)合制度的監(jiān)督失靈與監(jiān)督盲區(qū)表現(xiàn)在三個(gè)方面。

第一，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏動(dòng)力和權(quán)力。在對(duì)各方參與主體的監(jiān)督中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督是最重要的環(huán)節(jié)，因?yàn)橐磺嗅t(yī)療服務(wù)和費(fèi)用都要經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從理論上講，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)代表農(nóng)民購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，最有權(quán)力監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際情況并不盡然。一方面，縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作人員及其工資來源于各個(gè)醫(yī)院，難以起到監(jiān)督效果。在新農(nóng)合成立時(shí)，縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)編制因縣級(jí)機(jī)構(gòu)編制凍結(jié)而沒有得到解決，對(duì)此，根據(jù)2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的要求，從各個(gè)醫(yī)院借調(diào)工作人員成為普遍做法。而按照該文件的規(guī)定，新農(nóng)合的管理經(jīng)費(fèi)由地方政府承擔(dān)，在中西部一些財(cái)政拮據(jù)的地區(qū)，縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作人員的工資也都由原借調(diào)單位支付。以拿著醫(yī)院工資的員工來監(jiān)督醫(yī)院，難以取得理想的效果。另一方面，雖然新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)有權(quán)決定醫(yī)院是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，但由于我國縣鄉(xiāng)醫(yī)院數(shù)量的有限性，一味按照規(guī)定行使撤銷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的權(quán)力并不現(xiàn)實(shí)，而通過罰款、行政警告等手段進(jìn)行監(jiān)督，則必須有衛(wèi)生行政部門的支持和授權(quán)，否則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督無法開展。

第二，農(nóng)民監(jiān)督缺乏有效的組織形式。農(nóng)民是新農(nóng)合的出資者之一，自然有權(quán)利監(jiān)督新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前，一些地區(qū)正在探索農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的監(jiān)督形式，如一些地區(qū)將部分農(nóng)民代表納入新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)。從實(shí)際情況看，讓這些沒有直接利害關(guān)系、不領(lǐng)取報(bào)酬的農(nóng)民代表監(jiān)督新農(nóng)合，效果并不理想，這種方式是否可持續(xù)具有較大的不確定性。農(nóng)民監(jiān)督目前仍然缺乏較好的組織形式。

第三，對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督存在盲區(qū)。我國由中央到地方(省、市、縣)自上而下的管理機(jī)構(gòu)和模式是最近幾年隨著新農(nóng)合制度在全國的迅速推廣才逐步形成的，由于成立時(shí)間短，各層級(jí)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)關(guān)系并不明確。因此，具體操作新農(nóng)合管理的縣級(jí)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行監(jiān)督時(shí)面臨一定困難，即它可以依賴衛(wèi)生行政系統(tǒng)的權(quán)力監(jiān)督本縣區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室以及村級(jí)診所，但難以監(jiān)督本縣參合患者在縣級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)或者外地就醫(yī)的情況?？h級(jí)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一能做的就是提高起付線和降低賠付比率，這一措施只是讓患者分擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用，而對(duì)醫(yī)院的行為并不產(chǎn)生任何影響。

3.農(nóng)民醫(yī)療需求層次提高直接導(dǎo)致新農(nóng)合資金過多流向縣級(jí)以上醫(yī)院

新農(nóng)合資金流向縣以上醫(yī)院比例過大，與農(nóng)民的醫(yī)療需求層次提高有很大關(guān)系。農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的需求無論在任何時(shí)候都很迫切。近年來，隨著國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)民收入的逐步增加，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療的需求層次也得到了較大的提高。新農(nóng)合制度從無到有、報(bào)銷比例由少到多，也直接促成了農(nóng)民醫(yī)療需求層次的快速提高。醫(yī)療需求層次的適度提高有利于提高農(nóng)民的健康水平，但是農(nóng)民醫(yī)療需求層次的過度提高會(huì)加重農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，扭曲新農(nóng)合資金的流向。

4.按項(xiàng)目付費(fèi)制度是醫(yī)療費(fèi)用上漲的主因

我國大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)(Feefor－service)制度，也就是醫(yī)院給患者提供了哪項(xiàng)服務(wù)，就按照相應(yīng)的價(jià)目表收取多少費(fèi)用。這種付費(fèi)方式易于操作和管理，但因醫(yī)院沒有降低成本的意愿而容易造成誘導(dǎo)需求和服務(wù)過度。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，按項(xiàng)目付費(fèi)方式的費(fèi)用控制在世界上主要的幾種醫(yī)療費(fèi)用支付模式中是效果最差的一種。

在我國，按項(xiàng)目付費(fèi)制還和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制訂不合理、過多使用醫(yī)療新技術(shù)等相互作用，使醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。在價(jià)格制訂方面，一部分傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)過低，而高新醫(yī)療技術(shù)價(jià)格制訂過高，這使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能正確反映成本，直接刺激了醫(yī)院爭(zhēng)相購入高端醫(yī)療檢查設(shè)備，醫(yī)生誘導(dǎo)患者做高技術(shù)檢查和服務(wù)，如我國的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT掃描)和核磁共振成像(MRI)使用率大大超出了正常診斷的需要。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過高問題，新農(nóng)合引入了按單病種付費(fèi)方式，這在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。由于我國在按單病種付費(fèi)方面的探索剛剛開始，價(jià)格制訂還沒有考慮各個(gè)病例在性別、年齡、嚴(yán)重程度等方面的不同診斷狀況，加上醫(yī)生很容易將單病種患者認(rèn)定為非單病種而繼續(xù)使用按項(xiàng)目付費(fèi)方式，所以按單病種付費(fèi)模式占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的份額依然很小。

綜上所述，人均籌資增加后新農(nóng)合面臨的突出問題以及形成這些問題的主要原因之間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系。除了上述主要原因之外，還有一些其他因素值得關(guān)注:人均籌資額增加來源于農(nóng)民和政府，這兩個(gè)參與主體要求高投資得到高回報(bào)，所以他們對(duì)新農(nóng)合的期望值自然提高;對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督體制不完善也是醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因之一;農(nóng)民醫(yī)療需求層次的提高意味著他們會(huì)在更高級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，而高級(jí)別醫(yī)院本身成本高，從而引起醫(yī)療費(fèi)用的上漲;在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)院沒有主動(dòng)降低成本的意識(shí)，所以監(jiān)督醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大;省、市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度大是造成資金流向不合理的原因之一。這些因素與主要原因共同作用，致使新農(nóng)合面臨的問題更加突出。

三、針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療突出問題的政策建議

1.明確制度目標(biāo)并進(jìn)行客觀宣傳

鑒于我國人口基數(shù)大、老齡化程度嚴(yán)重、農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量巨大以及我國目前的財(cái)政狀況，新農(nóng)合制度只能本著“低水平、廣覆蓋”的原則，為農(nóng)民提供最基本的醫(yī)療保障。而目前的新農(nóng)合還不是嚴(yán)格意義上的保障制度，只是一種保障能力相對(duì)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)。正如原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)在2005年全國新農(nóng)合試點(diǎn)工作會(huì)議上指出的那樣，新農(nóng)合是一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度，是未來農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的雛形。這一制度定位應(yīng)明確體現(xiàn)在新農(nóng)合制度的目標(biāo)中。因此，新農(nóng)合制度的目標(biāo)定位應(yīng)是緩解農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是解決農(nóng)民的所有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更不能寄希望于其能解決農(nóng)村的所有衛(wèi)生問題。

客觀宣傳是降低新農(nóng)合各方參與主體不切實(shí)際期望的重要手段。目前新農(nóng)合制度已經(jīng)穩(wěn)定運(yùn)行了七年多時(shí)間，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的成就基本予以了肯定，動(dòng)員農(nóng)民參合的難度已經(jīng)減少，所以各地政府在宣傳新農(nóng)合政策時(shí)，既不應(yīng)該也沒必要夸大新農(nóng)合的作用，應(yīng)引導(dǎo)媒體切實(shí)報(bào)道新農(nóng)合的效果，避免使政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民形成超出制度能力的期望。

2.明確新農(nóng)合各參與主體的監(jiān)督關(guān)系

發(fā)達(dá)國家為了避免醫(yī)療保險(xiǎn)中監(jiān)督失靈的現(xiàn)象，引入第三方支付者來解決這個(gè)問題，各方的相互關(guān)系如圖1所示。[14]

圖1 新農(nóng)合三方參與主體關(guān)系

我們認(rèn)為，目前的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在性質(zhì)上等同于第三方支付者。盡管人均籌資增加后新農(nóng)合資金監(jiān)督的風(fēng)險(xiǎn)加大，但是如果能理順新農(nóng)合各參與主體之間的關(guān)系，充分發(fā)揮新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)作為第三方支付者的作用，探索出農(nóng)民監(jiān)督新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的適當(dāng)形式，就能有效化解監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)。

首先，要明確新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督權(quán)力。目前我國新農(nóng)合制度的規(guī)定沒有明確新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督功能，由此導(dǎo)致新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)缺乏監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力。事實(shí)上，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及農(nóng)民之間在本質(zhì)上是一種契約關(guān)系，農(nóng)民委托新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)處購買服務(wù)，所以應(yīng)該通過制度或者法律來保證新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)作為第三方支付者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督權(quán)。

其次，衛(wèi)生行政部門要為新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)提供監(jiān)督資源。目前新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)大約有三種情況:一是絕大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生行政部門，有人質(zhì)疑這是“衛(wèi)生行政部門既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”;二是由社會(huì)保障部門進(jìn)行管理;三種由商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行管理。本文贊成第一種情況。因?yàn)橐环矫鎳H上有衛(wèi)生大部制(既管公益醫(yī)療保險(xiǎn)又管公立醫(yī)院)的成功經(jīng)驗(yàn)。另一方面，城鎮(zhèn)醫(yī)療改革的實(shí)踐已經(jīng)證明社會(huì)保障部門只能起到平衡資金收支的作用，在控制醫(yī)療行為和費(fèi)用方面無能為力。當(dāng)然，第一種情況在操作中應(yīng)注意監(jiān)督新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況并避免其違規(guī)行為的發(fā)生。至于商業(yè)保險(xiǎn)管理新農(nóng)合，由于其“逐利”的本質(zhì)屬性，商業(yè)保險(xiǎn)并不適宜管理公益性很強(qiáng)的新農(nóng)合事業(yè)，它很難在控制醫(yī)療費(fèi)用方面有所作為，反而有可能因?yàn)楣珯?quán)力在私營部門的運(yùn)營而產(chǎn)生權(quán)力尋租和更嚴(yán)重的腐敗現(xiàn)象。因此，商業(yè)保險(xiǎn)管理新農(nóng)合只能作為暫時(shí)性的試點(diǎn)政策和權(quán)宜之計(jì)。

再次，明確新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與農(nóng)民的雙向監(jiān)督關(guān)系。一方面，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)相當(dāng)于受農(nóng)民委托的中介，所以農(nóng)民有權(quán)利監(jiān)督新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)履行職責(zé)的情況。監(jiān)督形式需要探索，尤其以何種組織形式形成可持續(xù)性的監(jiān)督，需要各地進(jìn)一步探索。另一方面，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)也有權(quán)力對(duì)取得補(bǔ)助的參合農(nóng)民進(jìn)行監(jiān)督，防止農(nóng)民“道德風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)生。

3.加強(qiáng)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格互認(rèn)，監(jiān)督縣級(jí)以上醫(yī)院

可以采取兩方面措施調(diào)節(jié)新農(nóng)合的資金流向。一是減少參合農(nóng)民在省、市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)。二是降低省、市級(jí)醫(yī)療費(fèi)用。要減少參合農(nóng)民在省、市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)，除了提高縣級(jí)以及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平外，應(yīng)加強(qiáng)縣域之間醫(yī)療服務(wù)的橫向聯(lián)系，包括不同區(qū)縣之間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格互認(rèn)。唯有這樣，才可以讓農(nóng)民患者盡可能多的在醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低的縣級(jí)以及以下醫(yī)院就診。在降低省、市級(jí)醫(yī)療費(fèi)用方面，建議省、市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療費(fèi)用控制科，聘請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)省、市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療行為和收費(fèi)行為予以監(jiān)督，這樣既可以保護(hù)參合農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益，又能保障新農(nóng)合的資金安全，防止省、市級(jí)醫(yī)院擠占縣級(jí)以下醫(yī)院的補(bǔ)助資金。省、市新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)可以通過公示同級(jí)醫(yī)院相同科室或者單病種價(jià)格的方法，對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)進(jìn)行引導(dǎo)，供參合農(nóng)民按照病情和經(jīng)濟(jì)能力選擇適合的醫(yī)院。

4.完善現(xiàn)有付費(fèi)模式，探索新的付費(fèi)模式

控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)要求醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)模式的轉(zhuǎn)變。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，每一種付費(fèi)模式在控制成本和提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都有一定弊端。對(duì)此，應(yīng)努力完善現(xiàn)有付費(fèi)模式，積極探索新的付費(fèi)模式。一方面，通過加大新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督力度，盡量減少按項(xiàng)目付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的消極影響。如可以規(guī)定藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的最高比率、昂貴醫(yī)療檢查的最低陽性率，通過“總量控制”減少醫(yī)生的誘導(dǎo)需求等。另一方面，探索新的付費(fèi)模式，應(yīng)根據(jù)全世界醫(yī)療付費(fèi)模式由按項(xiàng)目收費(fèi)向按病例收費(fèi)、由后付制向預(yù)付制發(fā)展的總體趨勢(shì)，細(xì)化新農(nóng)合制度中現(xiàn)行的單病種付費(fèi)方式。有條件的地區(qū)可以探索按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)模式，試點(diǎn)部分發(fā)達(dá)國家正在試行的按療效收費(fèi)方式(Pay－for－performance)，以激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)使用成本低廉、療效確切的藥物和治療方法。

注釋

①白劍峰:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及8.3億農(nóng)民——農(nóng)民報(bào)銷限額可超收入6倍》，《人民日?qǐng)?bào)》2009年7月14日。②衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部:《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2003年第2期。③衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委等:《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2006年第2期。④衛(wèi)生部、財(cái)政部:《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，《中華人民共和國衛(wèi)生部公報(bào)》2008年第5期。⑤衛(wèi)生部、民政部等:《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，《中華人民共和國衛(wèi)生部公報(bào)》2009年第9期。⑥孟慶普、方小芳:《北京順義新農(nóng)合人均籌資超500元》，《健康報(bào)》2010年1月12日。⑦梁琪、徐創(chuàng)洲:《不同主體視角下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題分析》，《陜西農(nóng)業(yè)科學(xué)》2007年第4期。⑧[13]衛(wèi)生部:《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009年，第81、189頁。⑨數(shù)據(jù)來源于西安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組《西安市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用情況季報(bào)表》。⑩趙曉強(qiáng)、宗穎生:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償資金的分布特點(diǎn)研究——貴州省H縣實(shí)證研究》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題》2008年第7期。[11]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心:《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展及其效果研究—2005年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)調(diào)查報(bào)告》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第13—14頁。[12]程斌、汪早立:《2007年未開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地區(qū)的現(xiàn)狀分析》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2008年第3期。[14]van de Ven WP，Schut FT，et al.Forming and reforming the market for third－party purchasing of health care.Soc Sci Med，1994，39(10)，p12.

責(zé)任編輯:海玉

F323.89

A

1003—0751(2011)01—0130—05

2010—07—13

國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《新農(nóng)村建設(shè)進(jìn)程中西部農(nóng)村醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究》(06CSH017)的階段性成果。

徐創(chuàng)洲，男，西北農(nóng)林科技大學(xué)人文學(xué)院與澳大利亞阿德萊德大學(xué)公共衛(wèi)生系聯(lián)合培養(yǎng)博士生(楊凌712100)。

韓樹蓉，女，澳大利亞阿德萊德大學(xué)亞洲研究中心博士生(澳大利亞5005)。