內(nèi)瘺穿刺速度對(duì)疼痛和穿刺成功率的影響

朱冠梅

(江蘇省常州市第七人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇常州,213011)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)亦是血液透析護(hù)士最基本的操作技能[1],正確的穿刺技術(shù)是保護(hù)好內(nèi)瘺,使內(nèi)瘺能長(zhǎng)期使用的必要條件[2]。傳統(tǒng)的無(wú)痛穿刺技術(shù)要求進(jìn)針快,維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于反復(fù)穿刺,易出現(xiàn)血管狹窄、血管壁增厚及疤痕組織的形成。如果要求內(nèi)瘺穿刺速度與淺靜脈穿刺那樣進(jìn)針快,很可能因?yàn)榱Χ日莆詹患?引起患者疼痛感加劇和皮下淤血等內(nèi)瘺穿刺失敗。為了提高內(nèi)瘺穿刺成功率和減輕患者的痛苦,本血透中心對(duì)80例維持性血液透析患者采用不同的穿刺速度進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺,觀察穿刺速度對(duì)疼痛程度、內(nèi)瘺成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～12月在本血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的患者80例,均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,按動(dòng)靜脈穿刺速度不同隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。其中男性49例,女性31例,年齡24～74歲。透析時(shí)間1～12年,均為每周透析3次。其中慢性腎小球腎炎43例,糖尿病腎病15例,動(dòng)脈硬化8例,高血壓腎病7例,多囊腎3例,痛風(fēng)腎病3例,梗阻性腎病1例。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置在左前臂69例,右前臂11例。兩組在年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)瘺穿刺難易度方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,據(jù)有可比性(P>0.05)。

1.2 穿刺速度測(cè)量

用專業(yè)秒表測(cè)量穿刺時(shí)間,此表以1/100 s為單位。為避免誤差,所有穿刺操作均由1人固定計(jì)時(shí)[3],從內(nèi)瘺穿刺針針尖接觸皮膚進(jìn)針開(kāi)始至停止進(jìn)針為穿刺時(shí)間。

1.3 內(nèi)瘺穿刺方法

由1名具有熟練穿刺技術(shù)的?？谱o(hù)士對(duì)80位患者進(jìn)行800例次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺操作,均采用Jms17G專用內(nèi)瘺針和繩梯式內(nèi)瘺穿刺方法,每次動(dòng)、靜脈穿刺時(shí)更換穿刺點(diǎn),由下而上、由上而下輪換進(jìn)行,每個(gè)穿刺點(diǎn)之間距離>1.5cm。實(shí)驗(yàn)組行慢穿刺速度。首先根據(jù)血管充盈情況由穿刺護(hù)士選擇性地選用止血帶,再用左手拇指反方向繃緊皮膚,針頭斜面向上,針頭與皮膚呈20～30°進(jìn)針,先較快進(jìn)入皮膚后再緩慢進(jìn)針,動(dòng)作輕柔,力度適中,見(jiàn)有回血或有血管突破感后沿血管走行方向再平行進(jìn)針少許,穿刺速度為(1.48±0.39)s。對(duì)照組行傳統(tǒng)快穿刺速度,方法同實(shí)驗(yàn)組,內(nèi)瘺針在穿過(guò)皮膚、血管及平行進(jìn)入血管三部分一氣呵成,動(dòng)作較重,力度較大,穿刺速度為(0.77±0.26)s。

1.4 評(píng)價(jià)方法

疼痛程度判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù) MeGiu疼痛問(wèn)卷法[4],將疼痛分為5級(jí):0級(jí)為無(wú)痛,1級(jí)有痛感但不嚴(yán)重,2級(jí)疼痛輕微患者不舒服,3級(jí)疼痛患者痛苦,4級(jí)疼痛較為劇烈患者有恐懼感,5級(jí)為劇痛患者難以忍受。效果評(píng)價(jià)為:無(wú)痛(0級(jí)),輕微痛(1、2級(jí)),明顯痛(3～5級(jí))。

內(nèi)瘺穿刺失敗的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):穿刺局部皮下有淤血、血腫現(xiàn)象,穿刺結(jié)束后患者有較強(qiáng)烈的疼痛感,上機(jī)后動(dòng)脈端血流量不滿意,達(dá)不到血液透析要求的180～250 mL/min,靜脈穿刺處腫脹、疼痛,機(jī)器顯示動(dòng)、靜脈壓力超出正常范圍,機(jī)器報(bào)警。

2 結(jié) 果

疼痛程度與對(duì)照組比較,P<0.01;穿刺失敗與對(duì)照組比較,P<0.05。

3 討 論

穿刺時(shí)產(chǎn)生疼痛的主要原因是穿刺針對(duì)血管壁和真皮的直接創(chuàng)傷,刺激機(jī)體的痛覺(jué)感受器,使神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛,其刺激強(qiáng)度越大,疼痛越明顯[5]。

表1 2種穿刺速度疼痛程度及穿刺失敗的情況比較(例)

對(duì)照組穿刺時(shí)根據(jù)傳統(tǒng)的無(wú)痛穿刺法要求采取了快速進(jìn)針的速度[(0.77±0.26)s]。但對(duì)維持性血液透析患者來(lái)說(shuō),透析3次/周,每次要穿刺動(dòng)靜脈各1針,雖然在實(shí)際工作中護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的血管條件盡可能地采用了繩梯式內(nèi)瘺穿刺法,但不可避免地出現(xiàn)局部血管反復(fù)穿刺。由于近瘺口側(cè)壓力大,壓迫止血時(shí)易導(dǎo)致局部滲血,造成血管及其周圍組織纖維化[6]。反復(fù)穿刺亦會(huì)使穿刺局部疤痕組織形成,血管壁增厚。如果進(jìn)針快,勢(shì)必進(jìn)針力度要增大,如果用力過(guò)猛,極易穿透血管下壁,對(duì)患者造成無(wú)謂的傷害。在創(chuàng)傷的刺激下,引起組織內(nèi)釋放5-羥色胺、組胺,導(dǎo)致疼痛物質(zhì)作用血管和皮膚上的神經(jīng)末梢,迅速傳人神經(jīng)中樞,產(chǎn)生痛覺(jué)[3]。影響疼痛的因素包括情緒和心理反應(yīng),如果護(hù)士曾經(jīng)因進(jìn)針快、力度掌握不佳,導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺失敗,在下一次給同一位患者穿刺時(shí),患者就會(huì)出現(xiàn)緊張的心理,從而降低了痛閾,在接受穿刺時(shí)就愈發(fā)感覺(jué)疼痛。因此,在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中,應(yīng)采用相對(duì)緩慢的穿刺速度,力度適宜,動(dòng)作輕柔,不但可以減輕患者的疼痛和提高內(nèi)瘺穿刺成功率,而且會(huì)獲得患者對(duì)護(hù)士的信任感,改善護(hù)患關(guān)系。

[1]張巖郅,高瑩,王美鳳.新式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)對(duì)疼痛的影響[J].當(dāng)代護(hù)士,2009,5:7.

[2]林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上海科技出版社,2005:94.

[3]張小群,范麗鳳,賈學(xué)琴.淺靜脈暴露方法和穿刺速度對(duì)成功穿刺的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):2.

[4]丁啟明,倪一偉.血液循環(huán)力學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1986:94.

[5]鐘國(guó)隆.生理學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:3.

[6]劉文亮.進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)血液透析病人血管通路的管理[J].中國(guó)血液凈化,2004,3(7):354.