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    結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核潛伏感染的研究

    2011-09-20 09:58:28張忠順樓海肖和平
    中國防癆雜志 2011年1期
    關(guān)鍵詞:年限結(jié)核結(jié)核病

    張忠順 樓海 肖和平

    (同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院/上海市結(jié)核病[肺] 重點實驗室/同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海 200433)

    結(jié)核菌素皮膚試驗(TST)作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)的診斷方法已近一個世紀(jì),但該方法存在許多不足之處,如對于卡介苗(BCG)接種過的人和NTM感染者其特異性不高,對于免疫抑制者其敏感性也不高[1]。近年來采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)或酶聯(lián)免疫斑點(ELISPOT)法定量檢測受檢者全血或外周血單個核細(xì)胞(PBMC)對結(jié)核分枝桿菌特異抗原的IFN-γ釋放反應(yīng),已被多個國家的FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于結(jié)核菌潛伏感染的診斷[2-3],國內(nèi)外的許多研究也表明其對于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷具有很高的敏感性和特異性,同時也得到越來越多同行者的肯定[4-7]。為此,本研究通過IFN-γ釋放試驗(IGRA)來了解我院結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況,為結(jié)核病防治部門的專業(yè)人員制定相關(guān)有效的保護(hù)政策和措施提供有力依據(jù)。

    1 材料和方法

    1.1 研究對象 所選對象均經(jīng)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)排除活動性結(jié)核病變。

    1.1.1 結(jié)核病專業(yè)人員組128例(其中醫(yī)生60例,護(hù)士68例),結(jié)核病專業(yè)人員組為上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科住院病房的專業(yè)人員,年齡20~50歲,結(jié)核科工作年限6個月~18年,平均3.8年,中位年限3年;同時根據(jù)與結(jié)核患者暴露程度及時間分成2組:工作年限<3年的結(jié)核病專業(yè)人員組和工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員組。

    1.1.2 病人家屬密切接觸組60例,病人家屬密切接觸組為長期陪護(hù)在反復(fù)菌陽患者身邊的家屬,年齡23~56歲,陪護(hù)年限2年~10年,平均4.6年。

    1.1.3 非密切接觸組40例。非密切接觸組為排除與結(jié)核病患者有密切接觸的健康醫(yī)學(xué)生,且均無陳舊性結(jié)核病病灶,年齡20~30歲。

    由于IGRA用于診斷兒童結(jié)核病尚有爭議,本研究選取受試者年齡均大于15歲,白細(xì)胞水平均無明顯下降(>4×109/L),同時無艾滋病病毒(HIV)感染、妊娠、使用免疫抑制劑或增強(qiáng)劑、嚴(yán)重肝腎功能衰竭史。

    1.2 儀器和試劑 ESCO二級生物安全柜,36℃,5%CO2,90%濕度培養(yǎng)箱,γ-干擾素釋放試驗試劑盒:T-SPOT.TB(Oxford Immunotec,Abingdon,UK)(即結(jié)核感染T細(xì)胞斑點檢測試劑盒,由上海復(fù)星長征公司提供)。

    1.3 方法

    1.3.1 收集血液 肝素抗凝管收集外周靜脈血3~4ml,收集之后立刻顛倒5~10次,18~25℃存放。

    1.3.2 外周血單個核細(xì)胞分離將3ml血液與3ml預(yù)熱的AIM-V混勻,1 600g,18℃,離心28min;用吸管吸起白細(xì)胞層,加人預(yù)溫培養(yǎng)基AIM-V至10ml離心600g,7min;棄去上清,加 AIM-V 至10ml,離心350g,7min,棄去上清,將沉淀懸浮于0.5ml AIM-V中;取少量細(xì)胞計數(shù),調(diào)整細(xì)胞濃度在2.0×109/L~3.0×109/L。

    1.3.3 體外ELISPOT方法檢測γ-干擾素分泌性T淋巴細(xì)胞 (1)檢測過程:分別加入50μl培養(yǎng)基(陰性控制)、陽性控制、結(jié)核菌特異抗原A和B于對應(yīng)的檢測孔,每孔加入100μl細(xì)胞懸液,于36℃,5%CO2,90%濕度培養(yǎng)箱3孵浴20~24h,PBS洗飯4次。加入50μl工作酶復(fù)合物溶液于每個孔中,5℃孵浴60min,200μl PBS洗板4次,加入50μl BCIP/NBT底物溶液至各個檢測孔中,室溫放置7min,蒸餾水洗滌各孔。干燥后觀察各孔。(2)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):陰性對照斑點數(shù)為0~5個,A或B孔計數(shù)—陰性孔計數(shù)≥6,結(jié)果判斷為陽性;如果陰性對照斑點數(shù)≥6,A或B孔斑點數(shù)≥2倍陰性孔斑點數(shù)判定為陽性;如果A、B孔計數(shù)不夠,且陽性對照反應(yīng)良好,則為陰性。

    表1 各組IGRA陽性率比較

    表2 結(jié)核病專業(yè)人員IGRA陽性結(jié)果

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 各組IGRA結(jié)果 表1。結(jié)核病專業(yè)人員組總的陽性率為14.8%(19/128)高于非密切接觸組的5.0%(2/40),但2者差異并無統(tǒng)計學(xué)意義;家屬密切接觸組的陽性率為23.3%(14/60)高于非密切接觸組的5.0%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.002,P=0.023);以密切接觸為暴露因素和非密切接觸組比較,其RR值及95%CI分別為4.67(1.12~19.43)。同時家屬密切接觸者陽性率高于結(jié)核病專業(yè)人員組的陽性率,但2者比較無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)核病專業(yè)人員組中醫(yī)生的陽性率16.7%(10/60)和護(hù)士的陽性率13.2%(9/68)分別與非密切接觸組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但都有不同程度的升高。結(jié)核病專業(yè)人員組中PPD總的陽性率高達(dá)87.5%(112/128)。

    2.2 工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員陽性結(jié)果分布情況 表2。結(jié)核病專業(yè)人員中工作年限≥3年的醫(yī)生有24例、護(hù)士有35例。其總的IGRA陽性率為27.1%(16/59),其中醫(yī)生33.3%(8/24)高于護(hù)士 22.9%(8/35),亦高于家屬密切接觸組23.3%(14/60)。工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員總的IGRA陽性率27.1%(16/59)較非密切接觸組5.0%(2/40)明顯高,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.840,P=0.007);以工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員組和非密切接觸組比較,其RR值及95%CI分別為5.42(1.32~22.31);工作年限<3年者,其總的陽性率為4.4%,與非密切接觸者相仿。我們對結(jié)核病專業(yè)人員進(jìn)行了4個月隨訪,未發(fā)現(xiàn)陽性者轉(zhuǎn)陰,也未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核的征象。

    3 討論

    結(jié)核病專業(yè)人員常年處在結(jié)核分枝桿菌傳染的高發(fā)區(qū)域,其潛在感染的危險性一直是我們需要了解和關(guān)心的,其客觀具體的結(jié)核潛伏感染率是制定相關(guān)保護(hù)政策和措施的有力依據(jù)之一。臨床通常以PPD強(qiáng)陽性或近期由陰性轉(zhuǎn)為陽性,而無臨床結(jié)核病證據(jù)者判斷為潛伏感染,但在像我國高卡介苗接種率和結(jié)核病高發(fā)的國家,其TST皮膚試驗存在很高的假陽性和假陰性[8-9]。本試驗中結(jié)核病專業(yè)人員組中PPD總的陽性率高達(dá)87.5%(112/128)也證實了這一點。近年來新出現(xiàn)了1種IFN-γ釋放試驗,其通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)或者酶聯(lián)免疫斑點法(ELISPOT)檢測T細(xì)胞對早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培養(yǎng)分泌蛋白10(CFP-10)的免疫反應(yīng)來判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌的感染。這2種蛋白具有高度菌株特異性,在BCG和大多數(shù)其他非結(jié)核分枝桿菌包括鳥胞內(nèi)分枝桿菌中都不存在,國外資料報道其檢測結(jié)核分枝桿菌感染的敏感性達(dá)85%~90%,特.性 達(dá) 91% ~96%[3,10]。.種IGRA的試劑盒的出現(xiàn),為我們本次研究了解結(jié)核病專業(yè)人員的結(jié)核潛伏感染率提供了一種可靠的檢測手段。

    本研究證實,結(jié)核病專業(yè)人員組和家屬密切接觸組的γ-干擾素試驗陽性率均高于非密切接觸組的陽性率。尤其是家屬密切接觸者,其陽性率高達(dá)23.3%(14/60),與非密切接觸組5.0%(2/40)比較,2者差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其受結(jié)核分枝桿菌感染的危險性是非密切接觸者的4.67倍,說明家屬密切接觸者受結(jié)核分枝桿菌感染的危險性是相當(dāng)高的。同時家屬密切接觸者的陽性率高于結(jié)核病專業(yè)人員的14.8%(19/128)。究其原因可歸納為2個方面:一是在本試驗中,家屬密切接觸組選取的是長期陪護(hù)在反復(fù)菌陽患者身邊的家屬,其平均陪護(hù)時間為4.6年。而這些患者大部分是耐藥者,其療程長、痰菌陽性易反復(fù),決定了家屬必需對其給予長期耐心而細(xì)致地服侍。這樣就進(jìn)一步增加了其被傳染的可能性[11]。二是結(jié)核病專業(yè)人員畢竟經(jīng)過專業(yè)的教育和培訓(xùn),對結(jié)核病的傳染性具有一定的防范意識,以及受工作年限不同等因素的影響,其總的結(jié)核潛伏感染率較家屬密切接觸者低。但由于常年處在菌陽率較高的環(huán)境中,其結(jié)核潛伏感染率又較非密切接觸者明顯為高。

    分析結(jié)核病專業(yè)人員陽性結(jié)果分布可知,工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員,其潛伏感染率高達(dá)27.1%(16/59),較非密切接觸組5.0%(2/40)明顯高,2者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員感染結(jié)核分枝桿菌的相對危險度是非密切接觸者的5.42倍。而工作年限<3年的結(jié)核病專業(yè)人員總的陽性率為4.4%,與非密切接觸者相仿。說明結(jié)核病專業(yè)人員人員受結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的危險性與接觸時間成正比。同時工作年限≥3年的醫(yī)生的陽性率更是高達(dá)33.3%(8/24),高于家屬密切接觸組的23.3%。原因可能有二:一是在結(jié)核病房內(nèi),大部分是結(jié)核分枝桿菌活動性很強(qiáng)的耐藥肺結(jié)核患者和未使用抗結(jié)核藥的初治患者,他們的傳染性都是很強(qiáng)的而且菌種多樣,同時工作年限≥3年的醫(yī)生絕大部分又擔(dān)任著結(jié)核門診的診治任務(wù)。因此這些結(jié)核病專業(yè)人員長期與患者近距離接觸,其被感染的可能性必然會加大[11]。較之家屬密切接觸者,他們被侵犯的菌種單一,使用抗結(jié)核藥物后結(jié)核分枝桿菌的毒性和傳染性可以得到很好的消弱,其潛伏感染率必然較工作年限≥3年的結(jié)核病專業(yè)人員低。二是在如此高濃度結(jié)核分枝桿菌的環(huán)境中,依據(jù) WHO的要求,結(jié)核病房相對來講應(yīng)是個封閉的負(fù)壓環(huán)境,而且應(yīng)具備其他相應(yīng)的硬件防范措施。但在發(fā)達(dá)國家實施這樣的結(jié)核病防范規(guī)范,預(yù)防一個職業(yè)性結(jié)核患者要花費(fèi)數(shù)百萬美元[12]。因此在我國及大多數(shù)低收入國家這一點是很難做到,大部分結(jié)核病房與一般的普通病房沒有太大的區(qū)別[13]。硬件防護(hù)措施的不到位進(jìn)一步增加了結(jié)核病專業(yè)人員被結(jié)核菌感染的危險性。

    結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群,且結(jié)核病專業(yè)人員又處在抗擊結(jié)核病的第一線,因此目前我國結(jié)核病專業(yè)人員潛伏感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起我們的高度重視。加強(qiáng)對結(jié)核病專業(yè)人員的自身防范已刻不容緩。在對結(jié)核病專業(yè)人員自身防范知識宣傳和培訓(xùn)的同時,應(yīng)加強(qiáng)對結(jié)核病房消毒和隔離硬件設(shè)施的投入,這也是切斷結(jié)核病院內(nèi)感染傳染鏈的重要一環(huán)[6]。本研究中結(jié)核病專業(yè)人員被結(jié)核分枝桿菌感染的比率較之西方發(fā)達(dá)國家報道[7,14]的明顯為高,進(jìn)一步說明了目前我們對結(jié)核病專業(yè)人員的防范措施存在著很大的不足。尤其是在今天我國這種高耐藥結(jié)核?。∕DR-TB和XDRTB)快速蔓延的形勢下,其對結(jié)核病專業(yè)人員和患者的危害性將更大,因此及時而有效地對其防范政策和措施作出相應(yīng)的調(diào)整和補(bǔ)充,健全適合我們自己的結(jié)核病職業(yè)生物安全防范規(guī)范就顯得尤為重要。

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