甘肅省外出肺結(jié)核患者完成療程影響因素分析

李雪 張嵐 李衛(wèi)彬 謝海波 張慧 姜世聞

（1.中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206；2.甘肅省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所 蘭州 730020）

目前，有相當(dāng)部分的肺結(jié)核患者為追求更高的生活質(zhì)量或其他的原因，由經(jīng)濟(jì)相對較差的地區(qū)流入到經(jīng)濟(jì)相對較好的地區(qū)，從而不能夠保證在原籍堅持完成全療程治療。而結(jié)核病長達(dá)6個月的治療療程，無疑給患者在異地的生活和堅持治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。本研究通過對甘肅省22個縣（區(qū)）的345例外出肺結(jié)核患者在異地治療管理現(xiàn)況的調(diào)查和分析，旨在分析影響該人群在異地堅持完成療程的相關(guān)因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 研究對象為甘肅省22個縣（區(qū)）2006年6月—2008年6月治療期間的外出肺結(jié)核患者。外出肺結(jié)核患者指在治療過程中，因某種原因由某1個縣（區(qū)）到另1個縣（區(qū)）生活、工作或?qū)W習(xí)等，時間大于1個月及以上者，可能在原地繼續(xù)開藥接受治療或到外地接受治療的患者，包括登記遷出和丟失的患者。排除有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙患者、調(diào)查時已死亡的患者以及“結(jié)核病人登記本”登記“丟失”，但經(jīng)核查并未在治療期間前往異地的患者。

1.2 研究方法 本研究采用橫斷面研究方法，對外出肺結(jié)核患者在異地的治療管理情況進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查由專門的調(diào)查員負(fù)責(zé)詢問，并根據(jù)調(diào)查對象的回答進(jìn)行填寫。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括患者的社會人口學(xué)情況、治療期間前往異地的原因、外出肺結(jié)核患者流出方向、健康教育情況、外出與轉(zhuǎn)入地結(jié)防機(jī)構(gòu)工作的銜接狀況（治療管理）、患者服藥情況、外出后治療費用情況、社會／心理支持情況、激勵機(jī)制情況等。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)一使用專門的EpiData3.1數(shù)據(jù)庫軟件進(jìn)行雙人雙盲錄入；問卷數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包完成。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人數(shù) 本次共調(diào)查患者359例，回收有效問卷345份，問卷有效率為96.1%（345／359）。完成療程患者275例，占79.7%（275／345）；未完成療程患者70例，占20.3%（70／345）。

2.2 調(diào)查對象一般情況 性別與年齡：345例被調(diào)查.中，男 性 233 例 （67.5%），女 性 112 例（32.5%）；調(diào)查對象最小年齡11歲，最大84歲，標(biāo)準(zhǔn)差為14.29歲?；橐觯阂鸦檎?2.0%（214／345），未婚占35.9%（124／345），喪偶占1.7%（6／345），離異占0.3%（1／345）。文化程度：以初中文化程度為主，占 35.9%（124／345），其次是小學(xué)占 20.3%（70／345），高中／中專占18.0%（62／345），大專及以上占14.8%（51／345），文盲占11.0%（38／345）。職業(yè)：患者去往異地后從事職業(yè)主要以民工、學(xué)生、農(nóng)民、工人和商業(yè)服務(wù)為主，分別占42.6%（147／345），18.8%（65／345），9.9%（34／345），7.0%（24／345）、6.7%（23／345）。月收入：患者在異地的月收入從每月的無相關(guān)收入到8000元不等，月收入中位數(shù)為800元。外出去向：有142例去往外省，占41.2%（142／345）；去往本省外地市的有116例，占33.6%（116／345）；去往本省本地市的有87例，占25.2%（87／345）。去往外省的患者大多去往西北地區(qū)，即臨近省份的新疆、陜西等地，其次為華北、華東以及華南等地。

2.3 影響外出肺結(jié)核患者完成療程的相關(guān)因素

2.3.1 外出肺結(jié)核患者完成療程影響因素的單因素分析為了進(jìn)一步探索外出肺結(jié)核患者在異地完成療程的影響因素，分別以被調(diào)查者的社會人口學(xué)特征、外出后的治療管理等相關(guān)情況作為可能的影響因素進(jìn)行單因素卡方分析，結(jié)果見表1。

3.2 外出肺結(jié)核患者完成療程影響因素的多因素分析 鑒于各因素間可能存在混雜作用，對可能影響外出肺結(jié)核患者完成療程的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以是否完成療程作為結(jié)局變量，（未完成療程為“0”，完成療程為“1”）。以性別、年齡、文化程度、異地從事職業(yè)、月平均收入等作為自變量，并將年齡、文化程度、外出原因、異地從事職業(yè)進(jìn)行啞變量分析，均以第1組作為對照組。結(jié)果顯示：患病前接受健康教育情況、外出前信息的告知情況、帶藥情況以及在異地治療結(jié)核病的花費對患者在異地堅持完成療程均有一定的影響，其中以帶藥情況與否影響最大，見表2。

表1 影響完成療程相關(guān)因素單因素分析

表2 完成療程影響因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

控制結(jié)核病最有效的手段是治愈已發(fā)現(xiàn)的每例肺結(jié)核病人，即提高治愈率，而要提高治愈率，至關(guān)重要的是要保證患者能接受正確的治療方案，并在整個療程中堅持用藥而不中斷［1]。結(jié)核病長達(dá)6個月的治療療程，無疑給患者在異地的生活和堅持治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。

3.1 外出信息告知情況分析 治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，除醫(yī)務(wù)人員正確的診斷與合理的治療方案外，患者的遵醫(yī)囑及規(guī)則服藥完成足夠的療程尤為重要［2]。由于受多種因素的影響，許多患者不能遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)律、全程用藥，直接影響結(jié)核病治療效果，造成初治失敗，產(chǎn)生許多難治、復(fù)治病例，嚴(yán)重影響結(jié)核病控制工作進(jìn)程［3]?；颊邲]有事先告知的突然外出情形，就意味著外出后與治療相關(guān)的醫(yī)囑不能及時獲得，遵醫(yī)囑也就無從談起。有研究指出［4]：良好的醫(yī)患關(guān)系可使患者信任醫(yī)護(hù)人員，同時確信遵從治療方案會使其從中受益，主動將自己在治療過程中產(chǎn)生的不安以及對結(jié)核病治療的疑問向醫(yī)務(wù)人員傾訴。針對外出肺結(jié)核患者這一特殊人群，更需注重建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在保證標(biāo)準(zhǔn)治療療程不改變的前提下，讓患者及家屬參與治療方案的制定，充分尊重患者個人意愿，無疑會促進(jìn)患者主動告知自己即將外出的信息，加深患者對醫(yī)護(hù)人員的信任和尊重程度，以便患者在外對醫(yī)囑仍有良好的執(zhí)行力度。

3.2 患者帶藥情況分析 本研究中患者完成療程的關(guān)鍵取決于患者是否規(guī)律服藥，而規(guī)律服藥的前提是保證患者擁有藥品。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有87.0%（300／345）的外出肺結(jié)核患者在外出時帶有藥品，而外出帶藥患者完成療程率顯著高于未帶藥者。這可能是由于通常情況下，外出帶藥者相對于未帶藥者的治療依從性要好，服藥的意識相對較強(qiáng)，也更加關(guān)注于自己的病情。有藥品在身邊，從某種程度來講，也能夠間接地起到促進(jìn)服藥的作用。對于外出未帶藥者，大部分人疲于為生計奔波，可能無暇顧及自己的病情。由于療程尚未結(jié)束，加之因勞碌造成的機(jī)體抵抗力下降，疾病會在很短的時間內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)，并有可能迅速惡化，此時患者極可能因經(jīng)濟(jì)原因沒有第一時間去專業(yè)機(jī)構(gòu)就診，而選擇去藥店購藥，這無疑已造成了不規(guī)律服藥，從而也就很難保證完成療程。

3.3 健康教育情況分析 有研究指出［5]：有相當(dāng)多的結(jié)核病患者并沒有得到規(guī)范化治療，這與患者對結(jié)核病防治知識缺乏正確的認(rèn)識有關(guān)。據(jù)美國舊金山的一項研究報道［6]：研究對象擁有更多的結(jié)核病方面的知識與愿意接受直接督導(dǎo)下治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.015 5）?？梢娊Y(jié)核病健康教育的重要性。健康教育的形式應(yīng)貫穿整個結(jié)核病防治過程的始終。醫(yī)務(wù)人員可充分利用患者每一次前來取藥或做相關(guān)檢查時，不斷強(qiáng)化患者對規(guī)律治療的重要性和中斷治療危害的宣教，提高患者的治療依從性，最大限度地確保患者在原登記單位堅持完成全部療程的治療。對于多次勸阻仍堅持外出的患者，囑其按時服藥及檢查。同時，也可為患者提供詳細(xì)說明服藥劑量、方法和時間的卡片，并囑咐患者把卡片放在可以經(jīng)?？吹降牡胤?，如床頭、刷牙杯旁等，促使其自覺地采納有利于完成療程的行為和生活方式。Sonnenberg等［7]報道為患者提供服藥卡片后，肺結(jié)核患者服藥的依從性從62.0%提高到88.0%～93.0%。

3.4 患者在異地的治療費用分析 研究發(fā)現(xiàn)：被調(diào)查者在異地治療結(jié)核病的平均費用為729元，同時，為繼續(xù)治療結(jié)核病花費≥500元者完成療程情況優(yōu)于 ＜500 元.（OR＝2.554，95%CI：1.087～5.999）。這可能是由于在異地產(chǎn)生結(jié)核病治療費用的患者更加關(guān)注自己的病情，或遵從醫(yī)囑，為了疾病的早日康復(fù)繼續(xù)尋求治療和檢查。再次就醫(yī)行為對患者產(chǎn)生應(yīng)激，強(qiáng)化患者對疾病的認(rèn)知，促進(jìn)其堅持完成療程。

外出肺結(jié)核患者是目前防治工作中比較特殊的對象，針對可能的高危人群，我們應(yīng)提高警惕，注重加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系溝通，及早發(fā)現(xiàn)有意外出的患者，加強(qiáng)健康教育，盡量讓患者留在本地安心完成療程。對于多次勸阻仍堅持外出的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動了解其外出去向和在外居住時間，為患者帶有一定量藥品，并根據(jù)實際情況及時啟動跨區(qū)域管理程序，確?；颊咴谵D(zhuǎn)入地的治療管理工作銜接。

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