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    化學(xué)機(jī)械去腐技術(shù)治療齲病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    2011-09-20 06:21:26黃晶潔張榮德祁紅延陳莉婭
    牙體牙髓牙周病學(xué)雜志 2011年9期
    關(guān)鍵詞:齲病牙科牙髓

    黃晶潔,張榮德,祁紅延,趙 媛,陳莉婭

    (甘肅 蘭州730000:1.蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院;2.市城關(guān)區(qū)人民醫(yī)院;3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院口腔科)

    化學(xué)機(jī)械去腐首先用能溶解齲損組織的化學(xué)藥物軟化齲損牙體組織,然后再以手用器械將壞死組織完全清理干凈[1]。目前,常用的化學(xué)機(jī)械去腐系統(tǒng)為Carisolv系統(tǒng),又稱伢典,由Carisolv凝膠和Carisolv手用工具組成。它是一種微創(chuàng)技術(shù),與傳統(tǒng)機(jī)械去腐法相比,其無(wú)噪音、無(wú)振動(dòng)、無(wú)需冷水冷卻,并能選擇性的去腐,避免磨除過(guò)多的牙體組織。優(yōu)越性在于能減輕病人對(duì)傳統(tǒng)齲病治療時(shí)牙鉆聲音和冷水冷卻引起的不適,可減輕病人對(duì)于牙科治療的畏懼。為了進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)其療效,本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外有關(guān)化學(xué)機(jī)械去腐的臨床試驗(yàn),對(duì)其利弊進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。

    1 材料和方法

    1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs),無(wú)論是否采用盲法,語(yǔ)種不限。②研究對(duì)象:齲損未及髓腔,無(wú)牙髓炎或根尖周炎癥狀的病人,其種族、國(guó)籍、年齡、性別不限。③干預(yù)措施:實(shí)驗(yàn)組采用化學(xué)機(jī)械去腐法,對(duì)照組采用常規(guī)的機(jī)械去腐。④觀察指標(biāo):去腐效果、去腐時(shí)間、去腐過(guò)程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率(所納入的研究必須報(bào)告腐質(zhì)去凈標(biāo)準(zhǔn))。

    1.2 檢索策略

    以“carisolv”、“伢典”、“去腐”為檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994—2010-10)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978—2010-10)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1989—2010-10)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1997—2010-10);以“carisolv”、“caries removal”、“chemomechanical”、“chemo-mechanical”為檢索詞檢索 PubMed(1966—2010-10)、Cochrane Library(2010年第10期)、EMBASE(1974—2010-10)。

    檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整,所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,檢索策略經(jīng)多次預(yù)檢索后確定。并用Google scholar搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)從參考文獻(xiàn)中進(jìn)行追溯查找,文獻(xiàn)檢索無(wú)語(yǔ)種限制。

    1.3 文獻(xiàn)篩選

    按照預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn),閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要,排除明顯不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,對(duì)可能符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文,以確定是否真正符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

    對(duì)最后納入文獻(xiàn)的全文依據(jù)Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:①隨機(jī)方法;②分配方案隱藏;③是否采用盲法;④隨訪。按照預(yù)先制定的資料提取表提取以下內(nèi)容。一般資料:題目、作者、發(fā)表年份和出處;研究特征:研究對(duì)象的一般情況、各組病人的基線、干預(yù)措施;測(cè)量指標(biāo):去腐效果、去腐時(shí)間、去腐過(guò)程中麻醉的需要、牙髓暴露發(fā)生率、牙科焦慮癥發(fā)生率、1年成功率、繼發(fā)齲、充填體折斷或脫落、牙髓并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的 RevMan 5.0[3]統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。本研究納入的結(jié)果測(cè)量指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料,采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn),若納入研究具有足夠一致性(P >0.10,I2<50%)時(shí),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)(P<0.10,I2>50%),分析其異質(zhì)性來(lái)源,對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)臨床意義時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過(guò)大,則采用描述性分析,必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    初檢630篇文獻(xiàn)(CNKI 129篇,維普59篇,萬(wàn)方5篇,CBM 11篇,PUBMDE 263篇,EMBASE 12篇,COCHRANE 151篇),去重171篇,通過(guò)閱讀題目和摘要,排除無(wú)實(shí)質(zhì)相關(guān)性文章、無(wú)相關(guān)對(duì)照類、綜述類、體外研究、病例報(bào)告285篇,剩余174篇閱讀全文,排除無(wú)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、基線不可比的研究、未報(bào)道腐質(zhì)去凈標(biāo)準(zhǔn)152篇,最終納入 22 篇[4-25],共 2 757 個(gè)病例,其中英文 9篇[4-12],中文 13 篇[13-25](圖 1)。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

    2.2 納入研究的一般情況和質(zhì)量評(píng)價(jià)

    納入的 22[4-25]個(gè)研究中,5 個(gè)研究[4-7,11]采用隨機(jī)數(shù)字表,2個(gè)研究[12-13]采用拋硬幣法,其余提及隨機(jī)未做詳細(xì)描述;4個(gè)研究[6-7,10-11]采用密閉信封進(jìn)行分配隱藏,其余研究的分配隱藏不清楚;7個(gè)研究[4,6-9,11-12,14]提到對(duì)觀察者實(shí)施盲法,其余研究是否采用盲法不清楚;10個(gè)研究[6-9,11,14,16,18,22-23,25]報(bào)道了失訪,納入的研究其中6個(gè)研究Jadad評(píng)分為5分,1個(gè)研究Jadad評(píng)分為4分,10個(gè)研究Jadad評(píng)分為3分,5個(gè)研究Jadad評(píng)分為2分 (表1)。

    2.3 Meta 分析結(jié)果

    2.3.1 去腐效果和效率

    化學(xué)機(jī)械去腐與常規(guī)的機(jī)械去腐在去腐效果方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.52,95%CI:(0.25,1.07),P=0.08];但化學(xué)機(jī)械去腐的時(shí)間長(zhǎng)于機(jī)械去腐[去腐時(shí)間1~10 min:OR=0.03,95%CI(0.01,0.11),P <0.05;去腐時(shí)間 11 ~15 min:OR=24.46,95%CI(6.25,95.77),P <0.05;去腐時(shí)間 > 5min:OR=6.05,95%CI(1.13,32.47),P=0.04](表2)。

    2.3.2 去腐過(guò)程中麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率

    與機(jī)械去腐相比,化學(xué)機(jī)械去腐可以降低去腐過(guò)程中麻醉的使用[OR=0.13,95%CI:(0.07,0.24),P <0.05]。兩種去腐方法在去腐過(guò)程中牙髓暴露發(fā)生率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18 CI:(0.03,1.11),P=0.06](表3)。

    2.3.3 牙科焦慮癥發(fā)生率

    與機(jī)械去腐相比,化學(xué)機(jī)械去腐可以降低齲病治療過(guò)程中牙科焦慮癥的發(fā)生率[OR=3.41,95%CI:(1.38,8.37),P=0.008](表4)

    2.3.4 1 年成功率和并發(fā)癥

    與機(jī)械去腐相比,化學(xué)機(jī)械去腐可以提高齲病治療的 1 年成功率[OR=1.81,95%CI:(1.28,2.55),P <0.05]。在1年后繼發(fā)齲發(fā)生率[OR=0.86,95%CI:(0.53,1.42),P=0.56]、充填體折斷或脫落發(fā)生率[OR=1.06,95%CI(0.55,2.02),P=0.87]方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與機(jī)械去腐相比,化學(xué)機(jī)械去腐可以降低齲病治療1年后牙髓并發(fā)癥的發(fā)生率[OR=0.09,95%CI:(0.03,0.27),P <0.05](表5)。

    表1 納入研究的一般情況和基本特征

    表2 去腐效果和效率結(jié)果一覽表

    表3 麻醉的需要和牙髓暴露發(fā)生率結(jié)果一覽表

    表4 牙科焦慮癥發(fā)生率結(jié)果一覽表

    表5 1年成功率及并發(fā)癥結(jié)果一覽表

    3 討論

    3.1 研究的特點(diǎn)

    治療方式的多樣化和微創(chuàng)化是新技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)主要特點(diǎn),使醫(yī)生有了更多的選擇,也使病人在獲得同樣或更佳療效的同時(shí)承受最小的創(chuàng)傷。傳統(tǒng)牙體修復(fù)是根據(jù)Black GV(1893)創(chuàng)立的齲病治療原則[26],這種方法會(huì)導(dǎo)致大量健康牙體組織喪失,鉆牙時(shí)產(chǎn)生的壓力和溫度刺激使病人疼痛難忍,嚴(yán)重者需要采用局部麻醉來(lái)止疼。另外,牙鉆的振動(dòng)和噪音使病人對(duì)治牙產(chǎn)生恐懼?,F(xiàn)代牙科提出了更為合理的方式,即微創(chuàng)牙科[27],更加注重牙本質(zhì)牙髓復(fù)合體在牙體修復(fù)中的生物學(xué)反應(yīng),克服了傳統(tǒng)牙鉆去齲所造成過(guò)多的健康牙體組織喪失,近髓時(shí)極易造成的牙髓并發(fā)癥,減輕病人在治療中的不適和由疼痛帶來(lái)的牙科治療恐懼癥。

    化學(xué)機(jī)械去腐法可選擇性快速溶解軟化齲損組織,對(duì)健康牙體組織無(wú)影響。本研究納入的各研究問(wèn)病例的納入排除標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)基線可比Meta分析結(jié)果顯示:化學(xué)機(jī)械去腐可以達(dá)到常規(guī)去腐技術(shù)的效果,并且可以提高1年成功率,降低牙科焦慮癥和牙髓并發(fā)癥的發(fā)生,減少麻醉的使用。但是在去腐時(shí)間上長(zhǎng)于機(jī)械去腐,本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Meta分析結(jié)果說(shuō)明化學(xué)機(jī)械去腐可以達(dá)到常規(guī)去腐的效果,并且使病人承受較小的創(chuàng)傷。

    3.2 研究的局限性

    本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性影響了證據(jù)的強(qiáng)度。①由于納入的部分研究隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法不清楚,勢(shì)必造成一定的選擇、測(cè)量和實(shí)施偏倚,對(duì)于結(jié)果的可靠性有一定的影響;② 對(duì)牙科焦慮癥這一指標(biāo),納入了4個(gè)研究,1篇為國(guó)外文獻(xiàn),3篇為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),質(zhì)量高低不等,提示納入研究存在不同程度的選擇性偏倚;③不同年齡段的病人對(duì)疼痛的耐受、合作程度的差異、醫(yī)生的操作技巧和熟練程度都可能對(duì)測(cè)量指標(biāo)有一定程度的影響。

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