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    富血小板血漿在頜骨再生方面的應(yīng)用

    2011-12-08 10:59:48趙春苗綜述審校
    牙體牙髓牙周病學(xué)雜志 2011年9期
    關(guān)鍵詞:種植體成骨細胞自體

    趙春苗,李 鵬,陳 博 綜述;余 擎 審校

    (第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710032)

    富血小板血漿(platelet-rich plasma ,PRP)是全血經(jīng)過密度梯度離心分離產(chǎn)生的血小板濃縮物,富含多種自源性生長因子,具有促進組織愈合和骨再生的作用。其來源豐富、取材方便、操作簡單、價格低廉,同時還有獨特的優(yōu)點:①PRP是自源性的,不會出現(xiàn)外源性生長因子的免疫排斥問題,也沒有異體移植中存在的傳播疾病的危險;②PRP中有較高濃度的多種生長因子,滿足了早期骨愈合對生長因子的大量需要;同時各生長因子之間的比例與體內(nèi)正常比例接近,從而使生長因子之間具備最佳的協(xié)同作用,避免了單一因子不能良好誘導(dǎo)創(chuàng)面愈合的缺點;③PRP凝膠具有極好的黏附性,創(chuàng)面上涂抹PRP后,各種生長因子可以較好的黏附在創(chuàng)面上而不流失,避免了生長因子的損失,保證了創(chuàng)面局部有較高濃度的生長因子;④PRP含有大量纖維蛋白,為細胞修復(fù)提供良好的支架,同時可以收縮創(chuàng)面,促凝血,刺激軟組織再生,促進傷口早期閉合和防止感染;⑤由于在血液中,白細胞和單核細胞與血小板的沉降系數(shù)相近,經(jīng)離心法制作的PRP中含有較多的白細胞和單核細胞,因而應(yīng)用PRP可以起到防止感染的作用;⑥應(yīng)用自體PRP避免了異體和人工合成組織的致畸危險,同時各種因子表達良好,避免了誘導(dǎo)腫瘤形成的可能。PRP的這些特性引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,他們對PRP進行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究,本文就其生物學(xué)特性、在頜骨再生及其他方面的應(yīng)用研究作一綜述。

    1 PRP及其相關(guān)生長因子的特性

    Assoiant[1](1984) 最早從人血漿中提取 PRP并發(fā)現(xiàn)其富含多種生長因子,這一發(fā)現(xiàn)使PRP迅速成為研究熱點,其骨組織修復(fù)作用也在動物實驗和臨床應(yīng)用中得到肯定。PRP制備自病人自體血液,是一種含有多種高濃度生長因子的血小板濃縮物[2],可縮短傷口的愈合時間、提高愈合質(zhì)量,其所含的纖維蛋白原能夠轉(zhuǎn)化為不可吸收的纖維而有效的刺激成骨細胞內(nèi)膠原的合成[3]。PRP的這些作用主要依賴于血小板激活后產(chǎn)生的各種生長因子(growth factors,GFs),主要包括:血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor beta,TGF-β)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factors,IGFs)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factors,F(xiàn)GFs)等[4]。

    PDGF是一種間充質(zhì)來源的促細胞分裂蛋白,是所有創(chuàng)傷愈合過程中起關(guān)鍵性作用的因子之一,可刺激包括成纖維細胞、血管平滑肌細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞等中胚層細胞的增殖和活性[5]。PDGF還可刺激骨髓基質(zhì)細胞的分裂、促進受植區(qū)毛細血管的生成和刺激單核巨噬細胞的趨化[6]。PGDF對間充質(zhì)細胞、成骨前體細胞、成骨細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞等細胞都具有趨化作用,是趨化作用最強的骨生長因子之一[7]。PDGF還可促進血管形成、活化巨噬細胞、誘導(dǎo)牙周膜成纖維細胞的增殖,而且可通過激活膠原酶促進膠原基質(zhì)的沉積,并可以參與骨的鈣化,促進軟骨形成和膜內(nèi)骨化[8]。研究顯示:在骨關(guān)節(jié)炎和軟骨損傷中,PDGF可能參與損傷的修復(fù)過程[9]。

    TGF-β是控制細胞增殖和分化的一種蛋白,參與體內(nèi)許多炎癥反應(yīng)和組織修復(fù),是體內(nèi)多功能的基礎(chǔ)抗炎細胞因子,可促進細胞外基質(zhì)的形成,以及牙周膜成纖維細胞的增殖;刺激I型膠原和纖維蛋白的生物合成,并能阻止破骨細胞的形成和骨吸收的發(fā)生[10]。TGF-β在創(chuàng)傷愈合中的功能主要體現(xiàn)在趨化作用和促細胞分裂上,即刺激前成骨細胞的趨化、分裂、成熟,抑制破骨細胞的形成和骨的吸收,對膠原的沉積亦有促進作用[8]。TGF-β還可刺激間充質(zhì)細胞的增殖和分化,促進成骨細胞和成軟骨細胞的增殖[11]。體內(nèi)研究表明:TGF-β有較強的成骨和成軟骨作用,一般認為TGF-β對于未分化的細胞是一種促分化細胞因子,誘導(dǎo)間質(zhì)細胞分化為軟骨細胞,促進軟骨細胞的復(fù)制,但對較成熟的軟骨細胞則抑制其分化和增殖[12]。TGF-β對于細胞外基質(zhì)的鈣化,是一種抑制劑,能抑制堿性磷酸酶和骨鈣素的合成和活性[13]。

    IGF是一種與胰島素高度相似的多肽,是最早被發(fā)現(xiàn)的可作用于軟骨的生長因子之一,是軟骨基質(zhì)合成的主要刺激因子。IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ都可明顯促進多種來源的軟骨細胞分裂增殖和軟骨基質(zhì)合成[14],主要作用是刺激成骨細胞增殖、分化,促進軟骨和骨基質(zhì)生成[15]。

    VEGF是在新生血管生成中必不可少的重要誘導(dǎo)因子,可促進創(chuàng)口愈合和血管化,在組織血循環(huán)不足時,它還可以部分恢復(fù)氧的供應(yīng)[4,16]。VEGF的主要作用是在胚胎發(fā)育時期和組織損傷時促進血管新生,并可在血管阻塞時刺激形成新的側(cè)枝循環(huán)。有研究表明:VEGF在傷口愈合和新生血管生成過程中有著重要作用[17]。另外,VEGF通過改善骨折周圍軟組織的血供而促進軟組織修復(fù),可間接促進骨折愈合[18]。

    FGF參與血管形成、損傷愈合和胚胎發(fā)育等過程。FGF有aFGF和bFGF兩種形式,被認為是關(guān)節(jié)軟骨細胞最具顯著效應(yīng)的有絲分裂刺激原和形態(tài)原之一,對包括軟骨細胞在內(nèi)的中胚層來源細胞具有明顯的促分裂作用。丁煥文等[19]研究證明:FGF對毛細血管再生、肉芽組織再生有顯著促進作用。Kato等[20]認為:當軟骨細胞生長、分裂活躍時,只有存在FGF,才能保持軟骨細胞表現(xiàn)型,甚至能將一些已成熟或轉(zhuǎn)化為成纖維細胞的細胞反分化為軟骨細胞。

    2 PRP促進頜骨再生的機制

    Whitman等[21]率先將自體PRP用于口腔科,由于PRP中含有大量自體形成的骨再生所需的生長因子,因此可以促進骨組織的再生。當骨組織損傷后,血液中的巨噬細胞所釋放的胞質(zhì)碎片——血小板便附著于血凝塊并開始脫顆粒,釋放多種生長因子;其中PDGF附著于內(nèi)皮細胞促進毛細血管的發(fā)生和生長;TGF-β則附著于骨前體細胞和間充質(zhì)干細胞,使其增殖并分化為成骨細胞,進一步成熟為骨細胞并形成類骨質(zhì);IGF促進成骨細胞的增生和遷移作用,提高成骨細胞的活力[22];VEGF對成骨細胞和內(nèi)皮細胞的增殖遷移有促進作用,促進新生血管形成;FGF參與血管形成、損傷愈合等過程;另外,激活的血小板還可釋放大量蛋白質(zhì),對組織再生有重要意義;PRP所含的纖維蛋白原能夠轉(zhuǎn)化為不可吸收的纖維而有效的刺激成骨細胞內(nèi)膠原的合成[3]。

    3 PRP在頜骨再生和臨床應(yīng)用方面的研究

    3.1 基礎(chǔ)研究

    Fennis等[23](2002)在羊的下頷骨組織缺損修復(fù)研究中,發(fā)現(xiàn)PRP和自體移植骨聯(lián)合使用比單獨放置自體移植骨組,能更快的促進骨組織愈合;初步證實PRP在下頷骨缺損修復(fù)中具有促進成骨的積極作用。

    Kim等[24]通過建立犬種植體模型,研究脫礦凍干骨(DBP)復(fù)合PRP對種植體周圍骨結(jié)合的影響,結(jié)果顯示,與單純脫礦凍干骨(DBP)組與空白對照組相比,復(fù)合PRP組能明顯提高骨種植體接觸百分比(BIC),提示DBP復(fù)合PRP更能促進骨結(jié)合。Yamada等[25]在研究可注射工程骨與骨結(jié)合的相關(guān)性實驗中,建立犬的種植體和下頜骨缺損模型,實驗分為PRP組、PRP復(fù)合犬間充質(zhì)干細胞(dMSCs)組、自體松質(zhì)骨組和對照組,植入種植體4個月后進行組織學(xué)觀察和組織形態(tài)學(xué)測量,發(fā)現(xiàn)BIC和種植體周骨密度在各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其中PRP復(fù)合犬間充質(zhì)干細胞組效果最好。韋紀英等[26]用健康新西蘭大白兔20只,在兩側(cè)下頜骨體部分別制造牙槽骨缺損區(qū),左側(cè)為實驗組,填充PRP;右側(cè)為空白對照組;分別于術(shù)后2、4、8、12周處死動物,通過組織學(xué)染色觀察牙槽骨愈合情況。結(jié)果顯示:術(shù)后2周、4周時,實驗組新生骨面積高于對照組;術(shù)后8周、12周時,實驗組與對照組新生骨面積無統(tǒng)計學(xué)意義,提示PRP在早期骨缺損修復(fù)中具有促進兔牙槽骨缺損的修復(fù)作用。

    3.2 臨床應(yīng)用研究

    3.2.1 在頜骨相關(guān)疾病治療中的應(yīng)用

    Whitman等[21]首先在口腔頜面外科領(lǐng)域應(yīng)用PRP聯(lián)合骨移植治療骨缺損獲得成功。Marx等[6]將PRP與骨移植物聯(lián)合應(yīng)用治療骨缺損,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的骨痂生長率是單純骨移植組的1.62~2.16倍;術(shù)后6個月,聯(lián)合組的骨密度遠遠高于單純骨移植組。Robioly等[27]將5位下頜骨嚴重萎縮病人的自體髂骨與自體PRP復(fù)合,利用牽張骨再生,達到了預(yù)期的效果,為牙槽骨嚴重萎縮的病人開辟了一條新的治療途徑。Suba等[28]應(yīng)用β磷酸三鈣復(fù)合PRP治療犬牙槽骨缺損,發(fā)現(xiàn)術(shù)后6周復(fù)合PRP組新骨形成明顯高于單純β磷酸三鈣組,術(shù)后 12周新骨形成仍有顯著差異(45.9%,30.8%),但 術(shù) 后 24 周 差 異 減 小 (52.5%,49.4%),表明PRP可明顯促進骨再生,尤其在骨修復(fù)的早期此作用更為明顯。

    3.2.2 在牙周病治療中的應(yīng)用

    Lekovic等[29]將2l位牙周病病人隨機分為兩組,一組接受PRP、脫礦多孔牛骨(BPBM)和GTR聯(lián)合治療,另一組接受PRP和GTR的治療。結(jié)果顯示兩組病人治療牙均能獲得滿意的牙槽骨再生高度,且兩組的均值沒有顯著性差異,表明PRP在牙周治療中確實能促進牙槽骨的再生[30]。Sammartino G等[31]研究發(fā)現(xiàn):在拔除低位埋藏的第三磨牙后,聯(lián)合應(yīng)用PRP和可吸收生物膜可以促進拔牙創(chuàng)周圍牙周組織的愈合。張麗等[32將PRP設(shè)3個濃度組(5%、10%、30%),比較各濃度組PRP聯(lián)合植骨術(shù)與單純植骨術(shù)治療牙周骨內(nèi)袋缺損的效果,以評價PRP在牙周組織再生治療中的作用,結(jié)果表明:PRP與植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療牙周鄰面骨缺損的效果要優(yōu)于單純植骨術(shù),PRP增強了牙周骨再生的效果,具有促進牙周組織再生的作用。

    3.2.3 在上頜竇手術(shù)中的應(yīng)用

    Philippart等[33]將 PRP混合物充填于上頜竇中,術(shù)后6個月植入種植體并取出骨標本進行組織學(xué)觀察,結(jié)果顯示板層骨片富含血管化的結(jié)締組織,內(nèi)含骨細胞,周邊為成骨細胞所包繞,提示有活躍的骨新生活動。Rodrignez等[34]在15名后牙牙槽嵴高度不足5 mm的病人的上頜竇區(qū)充填PRP與去蛋白牛骨的混合物,同期植入種植體,術(shù)后追蹤觀察6~36個月,發(fā)現(xiàn)移植成功率達92.9%,骨組織標本切片和CT掃描均顯示移植區(qū)的骨新生明顯,密度亦高于鄰近原有骨組織。

    上述研究均表明了PRP可以促進骨再生。PRP不僅可以加快骨再生的速度,還可以提高骨再生的質(zhì)量。究其原因主要在于PRP通過分離和濃縮的方式使血小板得到了富集,增加了各種生長因子的量,進而促進了骨的形成和再生[35]。

    3.2.4 PRP 在其他方面的應(yīng)用

    除了頜骨再生方面以外,還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PRP在軟骨再生、骨髓炎、骨感染方面也有作用。王清義等[9]關(guān)于PRP對軟骨修復(fù)的影響的研究顯示,PRP對軟骨修復(fù)有著積極的促進作用,應(yīng)用PRP可以提高軟骨損傷的修復(fù)效果。項國等[36]在經(jīng)久不愈的創(chuàng)傷性骨髓炎臨床實驗中,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PRP 5周后,創(chuàng)面結(jié)痂脫落,傷口愈合。賈偉濤等[37]以新西蘭大白兔為實驗對象,研究PRP對金黃色葡萄球菌敏感菌株誘發(fā)感染的預(yù)防作用,結(jié)果顯示PRP在體外可以抑制金黃色葡萄球菌的生長,在體內(nèi)局部應(yīng)用不僅可以抑制細菌生長,還可以協(xié)同機體免疫系統(tǒng)殺滅細菌,從而預(yù)防骨感染的發(fā)生。

    雖然以上研究結(jié)果提示:PRP可以應(yīng)用于多個領(lǐng)域,且具有廣闊的應(yīng)用前景,但也有一些研究并不支持上述結(jié)論。Choi等[38]以犬為模型,比較了PRP復(fù)合自體骨移植與單純自體骨移植對15 cm下頜骨缺損骨再生的效果,6周后結(jié)果顯示PRP并不能促進骨缺損的愈合。Ahgaloo等[39]通過兔顱骨缺損模型進行實驗也發(fā)現(xiàn)PRP不能促進自體骨移植后的骨再生。Dugrillon等[40]在鼠顱骨臨界骨缺損模型實驗中以去有機質(zhì)牛骨為移植物,發(fā)現(xiàn)PRP并不能增強骨再生。Kim等[24]應(yīng)用PRP分別復(fù)合自體骨、生物材料、有機骨基質(zhì)均未得到有力證據(jù)證明PRP能有效促進骨再生。Badr等[41]隨機觀察了自體髂骨修復(fù)上頜骨缺損時的臨床手術(shù)的愈后,發(fā)現(xiàn)用與不用PRP沒有顯著的差別。這些研究不得不使研究者們開始考慮PRP應(yīng)用中的問題,必須更加深入的研究PRP,才能使其更好的為臨床所用。

    4 存在的問題

    綜上所述,盡管PRP具有很多優(yōu)點和廣闊的應(yīng)用前景,但是關(guān)于PRP的基礎(chǔ)研究還不夠深入,尚有許多客觀問題擺在面前,①骨再生是一個漫長而復(fù)雜的過程,其自身修復(fù)能力有限。如何將PRP很好的與傳統(tǒng)的骨再生方式結(jié)合以更好的促進骨再生是一個亟需解決的問題;②目前,國內(nèi)外存在很多PRP的制備方法,并且制備設(shè)備、離心力、離心時間也不盡相同,沒有統(tǒng)一的標準,這就需要建立高效穩(wěn)定的PRP制備方法,為實際應(yīng)用提供質(zhì)量保證;③血小板在體外容易受到外源性刺激而遭破壞或活化,如抽血時間、儲血器、搖勻程度、放置時間等都會影響其活性,同時血小板的儲存方法和時間在某些情況下也限制了它的使用;④通常使用的激活劑為牛凝血酶和氯化鈣,而牛凝血酶的使用往往伴隨著凝血因子V、Ⅺ抗體的形成,并且存在著威脅生命的凝血紊亂發(fā)生的可能性,尋找合適的替代品成為必然。影響軟骨修復(fù)的作用機制尚未完全闡明;⑤不同生長因子的最理想工作濃度問題;⑥對于大型手術(shù),制備PRP的原料問題。即全血的抽取問題。一般情況下用40~60 mL的全血可以制備5~10 mL的PRP,對于口腔的小手術(shù)還比較適用;而口腔頜面部的大手術(shù)則需超過500 mL的自體全血來制備[8],就顯得不太實際;⑦PRP中血小板的活性問題等等。在PRP進行廣泛的臨床應(yīng)用前,這些尚待解決的問題還有待于進行深入的探究。相信隨著對PRP研究的進一步深入,這些問題一定會得到圓滿解答,PRP的應(yīng)用前景會不斷擴大。

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