自發(fā)性結(jié)腸破裂6例臨床分析

須新濤 費福林 耿 輝 賈 華 黃建峰

（常州市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 常州213003）

自發(fā)性結(jié)腸破裂是指結(jié)腸在無明顯的病理改變或無外傷所致的穿孔。該病好發(fā)于老年人，尤其合并糖尿病、高血脂、高血壓者多見。由于本病在臨床上較為少見，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前常易誤診、漏診，如不能及時地進(jìn)行手術(shù)治療，易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而致死亡。常州市中醫(yī)醫(yī)院2000年1月至2010年12月收治的6例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料及臨床表現(xiàn)：

本組6例，平均71.2歲，性別比為2∶1有明顯差異，臨床表現(xiàn)見表1。

1.2 輔助檢查

本組6例均進(jìn)行了血常規(guī)、B型超聲及立位腹部平片檢查結(jié)果見上表。全組病例均有不用程度的電解質(zhì)紊亂，未有嚴(yán)重的貧血及低蛋白血癥，未有血尿淀粉酶升高，血清CEA及CA199均正常。

1.3 診斷與治療

6例患者均行開腹探查手術(shù)及術(shù)后病理確診。見表2。

2 結(jié) 果

例1術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能不全，在重癥監(jiān)護(hù)室積極搶救43h后逐漸平穩(wěn)，之后歷經(jīng)3月住院治療，最終痊愈；例4術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余膿腫，二次手術(shù)引流；其余病例均恢復(fù)順利，全組病例中已有3例在術(shù)后1年內(nèi)行造口回納，隨訪情況良好。

3 討 論

自發(fā)性結(jié)腸破裂有人稱為結(jié)腸糞性穿孔，系因結(jié)腸干性糞塊壓迫腸壁形成缺血壞死所致[1]。乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在著生理性的缺血因素，有Sudeck臨界點之稱[2]，如果患者本身有便秘，糞塊長時間壓迫腸管，造成腸管局部缺血壞死，加上一些可以引起腸腔內(nèi)外壓力增高的誘因就可以出現(xiàn)腸管破裂。本組6例中有5例發(fā)生在此處，說明Sudeck臨界點具有重要的臨床意義。本病多見于老年患者，平均年齡在60歲以上，常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，此類患者容易出現(xiàn)小動脈的內(nèi)膜病變，容易出現(xiàn)栓塞，這應(yīng)該考慮為容易出現(xiàn)腸管壞死的基礎(chǔ)病變。

本病的癥狀多為腹痛、腹脹、發(fā)熱及惡心嘔吐，為急性起病，癥狀呈進(jìn)行性加劇，腹部出現(xiàn)全腹腹膜炎體征，實驗室檢查可見白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比值增高，腹部X線透視表現(xiàn)為腸腔積氣、不全性腸梗阻，并不總能見到隔下游離氣體。本組6例以急性彌漫性腹膜炎、腸梗阻人院，剖腹探查術(shù)中才明確診斷。由于結(jié)腸破裂后進(jìn)入腹腔的是糞便，不同于上消化道穿孔是以消化液為主，腹腔污染物的量少且缺乏化學(xué)性刺激，所以早期腹膜刺激的表現(xiàn)較輕，必需待腹腔形成嚴(yán)重的化膿性炎癥時才會有劇烈的表現(xiàn)，加上老年患者反應(yīng)較差，所以該病起病雖急，但癥狀不劇烈且加劇緩慢，有時反而會有暫時的緩解，本組病例中的大多數(shù)就診時間較長于此有關(guān)。例4由于是盲腸破裂，回腸內(nèi)容與糞便有所不同，表現(xiàn)也有明顯區(qū)別。例1入院時即出現(xiàn)膿毒血癥，故其臨床表現(xiàn)極不典型，造成決定手術(shù)延遲達(dá)6h。由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前確診極為困難，對老年患者有慢性便秘史，合并有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，在腹內(nèi)壓增加時突發(fā)的腹部疼痛并蔓及全腹，應(yīng)考慮到本病的可能。筆者認(rèn)為對于難以決定手術(shù)的病例可以嘗試腹腔灌洗液檢查，由于屬有創(chuàng)檢查，是否合適有待探討。

自發(fā)性結(jié)腸破裂需盡早手術(shù)探查，由于結(jié)腸壁薄弱、血供差，組織愈合能力差，破裂近端內(nèi)容多且污染重，不可能像一些上消化道穿孔可以嘗試保守治療，延誤手術(shù)只會造成更為嚴(yán)重的腹腔炎癥。處理自發(fā)性結(jié)腸破裂主要有以下幾種手術(shù)方法：①病變腸段切除十近端造屢+腹腔沖洗引流術(shù)；②穿孔處修補+近端造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)；③穿孔腸段外置造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)。Serpell[3]和Guyton[4]認(rèn)為穿孔處修補加近端造瘺或穿孔腸段外置造瘺，由于沒有對病變腸段進(jìn)行徹底處理，術(shù)后腹腔內(nèi)殘余膿腫及病變腸管再次破裂是手術(shù)失敗的原因，而病變腸段切除+近端造瘺術(shù)可以避免這些并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，術(shù)中徹底的腹腔沖洗及引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵，例1術(shù)中腹腔沖洗達(dá)到1萬mL，術(shù)后并沒有出現(xiàn)腹腔殘余膿腫。對于年齡較輕、中毒癥狀輕、身體條件好的患者，進(jìn)行破裂口修補加近端造屢也是安全的；對于就診時間短、腹腔污染輕的患者可以嘗試病變腸段切除十近端造屢+腹腔沖洗引流術(shù)，在出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎的情況下，所有腸管均有急性炎癥，此時結(jié)腸的切除吻合應(yīng)該比局部的修補風(fēng)險更大。

表1 一般資料及臨床表現(xiàn)

表2 手術(shù)及病理情況

隨著對自發(fā)性結(jié)腸破裂認(rèn)識的加深，及時且恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)和完善的圍手術(shù)管理，現(xiàn)在該病的病死率較早期已大為下降，本組1例因就診過晚雖術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥但最終搶救成功，其余5例治愈。此病較為罕見，診斷困難，并發(fā)癥嚴(yán)重，所以在臨床上要引起注意。

[1]楊玉波,張強,潘克勤,等.自發(fā)性直乙狀結(jié)腸穿孔2例報告[J].中國胃腸外科雜志,20001,3(1)： 74.

[2]New JP,Mc Dowell D,Bwrns E,et al.Problem of amputations in patients with newly diagnosed diabetes mellitus[J].Diabet Med,1998,15(9)：760.

[3]Serpell JW.SterCoral perforation of the vplon[J].Bt J Surg,1990,77(2)：135.

[4]Guyton DP.Concept of operative management[J].J Am Surg,1985,51(9)：520.