11例藥物過(guò)敏醫(yī)療缺陷實(shí)例分析
——附三例特殊病例報(bào)告

650307 云南省干部療養(yǎng)院 郭志鴻

11例藥物過(guò)敏醫(yī)療缺陷實(shí)例分析
——附三例特殊病例報(bào)告

650307 云南省干部療養(yǎng)院 郭志鴻

藥物過(guò)敏；醫(yī)療缺陷；臨床護(hù)理；病例報(bào)告

藥物過(guò)敏反應(yīng)在臨床上屬常見現(xiàn)象，我們?cè)谂R床工作中也遇見過(guò)不少，本文對(duì)1999—2002年本院發(fā)生的11例過(guò)敏性休克病例從臨床護(hù)理的角度進(jìn)行了分析，得出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在此提出與大家共勉。

1 臨床資料

本組11例患者，男6例，女5例；年齡3～70歲。選擇了1999—2002年具有代表性和特殊性的過(guò)敏反應(yīng)病例。

2 特殊病例

病例1：患者，女，56歲，因急性腹痛嘔吐來(lái)診，經(jīng)各項(xiàng)檢查后確診為急性闌尾炎收入院。就診時(shí)曾告知醫(yī)生有青霉素過(guò)敏史，入院后經(jīng)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，于15：30在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)于18：00順利完成，并將患者送回病房，19：10護(hù)士給患者換上頭孢曲松鈉點(diǎn)滴(未做皮試)，21：00左右其家屬發(fā)現(xiàn)患者頸部變粗，反應(yīng)遲鈍，鼾聲呼吸，即通知醫(yī)生，醫(yī)生查看后認(rèn)為頸粗是病人自身體胖，鼾聲呼吸是熟睡打鼾所致，未引起重視。清晨7：00左右家屬為患者洗臉時(shí)發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，頸部增粗和頭等大，立即通知醫(yī)生查看，BP 60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏不清，此時(shí)才意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，仔細(xì)詢問(wèn)了過(guò)敏史，該患者是過(guò)敏體質(zhì)，青霉素是休克型過(guò)敏，立即組織人力搶救，氣管插管、抗過(guò)敏、脫腦壓，隨后氣管切開等處理，2 d后患者清醒。該患者從始至終未訴過(guò)任何不適。

病例2：患者，女，40歲，因上呼吸道感染咳嗽咳痰來(lái)診。來(lái)時(shí)告知是過(guò)敏體質(zhì)，但無(wú)青霉素過(guò)敏史。在青霉素皮試陰性后給0.9%NS+PG 800萬(wàn)單位靜滴，靜脈滴入約200 mL時(shí)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶，值班醫(yī)生及患者本人都同時(shí)認(rèn)為咳嗽是疾病所致，于是就邊吸氧邊輸液，堅(jiān)持將液輸完。觀察30 min后胸悶咳嗽好轉(zhuǎn)，自行回家。兩月后該患者因皮膚傷口感染再次靜滴青霉素，又出現(xiàn)了激烈咳嗽，同時(shí)伴有胸悶、氣促、缺氧、小便失禁、全身大汗等癥狀，BP 100/60 mmHg，考慮到青霉素過(guò)敏所致，立即停止輸液，給氧、腎上腺素皮下注射、地塞米松靜推等抗過(guò)敏處理，30 min后癥狀緩解，觀察1 h無(wú)異常，自行回家。

病例3：患者，男，70歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6 h來(lái)診。他人扶入，神清、對(duì)答切題，初步診斷為腦梗死(無(wú)條件做CT)收住院治療，入院時(shí)主訴對(duì)多種藥物過(guò)敏。入院后護(hù)士甲根據(jù)醫(yī)囑于12：00給患者做細(xì)胞色素C皮試，15 min后觀察其結(jié)果為陽(yáng)性，皮丘大于1 cm，周圍有皮疹，即做了“++”的陽(yáng)性標(biāo)志。16：00左右護(hù)士乙接班后看到該患者的皮試陽(yáng)性，細(xì)胞色素C未給，考慮到該藥價(jià)格較貴，出于“好心”認(rèn)為應(yīng)該再做一次皮試確認(rèn)一下，于是就順手拿起治療盤中中午配制的細(xì)胞色素C皮試液去給病人做第二次皮試，該次皮試結(jié)果為陰性，并經(jīng)值班醫(yī)生證實(shí)后，護(hù)士乙將細(xì)胞色素C 15 mg從正在滴注的低分子右旋醣酐的莫菲氏管中加入給藥，給藥約10 min，患者忽感呼吸困難、氣促、煩躁不安，血壓測(cè)不到，脈搏摸不清，立即停藥，給氧，給腎上腺素、地塞米松抗過(guò)敏等處理，約15 min時(shí)患者呼吸、心跳停止，即行心肺復(fù)蘇、氣管插管等處理，經(jīng)全力搶救患者心跳、呼吸恢復(fù)，住院1月余病情好轉(zhuǎn)出院，無(wú)后遺癥。

3 結(jié)果

11例患者均在輸液過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。7例休克反應(yīng)患者經(jīng)搶救死亡1例，6例搶救成功。2例黏膜過(guò)敏均為女性，表現(xiàn)煩躁不安，雙手使勁撕抓口腔和會(huì)陰，訴該部位劇烈瘙癢伴緊縮感，局部可見黏膜紅腫(表1～3)。

表1 具體用藥情況

表2 臨床表現(xiàn)及過(guò)敏史

表3 臨床表現(xiàn)與藥物關(guān)系

4 討論

從上述案例中我們得出以下經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

4.1 詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史 對(duì)有過(guò)敏史者，首先要問(wèn)清其以往的過(guò)敏過(guò)程，是速發(fā)還是遲發(fā)，是休克型還是皮膚過(guò)敏型等，如是速發(fā)或休克型過(guò)敏禁止做皮試，如僅僅是紅暈或皮丘稍大的過(guò)敏者，可在嚴(yán)密觀察下做皮試，或做對(duì)照，在做的過(guò)程中最好用生理鹽水清潔皮膚做消毒。如是過(guò)敏體質(zhì)的患者，了解其有多少物質(zhì)或藥物過(guò)敏，過(guò)敏時(shí)有什么癥狀。對(duì)嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者最好所有可能引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物都不要使用，因?yàn)椴恢浪麜?huì)對(duì)藥物的什么成分過(guò)敏。

4.2 仔細(xì)觀察病情 在做皮試的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的視線始終不能離開病人，注射后最少觀察30 min以上才能離開。在治療過(guò)程中醫(yī)生要密切觀察病情變化，哪怕患者僅有輕微不適都不能掉以輕心，不能經(jīng)驗(yàn)用事，特別是對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者要重點(diǎn)觀察，病人如有不適立即查看并及時(shí)處理。

4.3 熟練掌握過(guò)敏性休克搶救全過(guò)程 如腎上腺素、地塞米松等的常用劑量和使用方法，治療盤中常備腎上腺素1～2支，以便急用。

4.4 皮試液的配制 嚴(yán)格按皮試液的配制要求進(jìn)行配制，掌握好皮試液的含量，最好現(xiàn)配現(xiàn)用，防止其藥物成分因配制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生改變或被污染。

4.5 提倡頭孢菌素類做皮試 10%～30%的對(duì)青霉素過(guò)敏的人對(duì)頭孢菌素過(guò)敏，而對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏[1]36。針對(duì)頭孢類藥物現(xiàn)在很多醫(yī)院已開始做皮試，但有少數(shù)醫(yī)院是用青霉素或價(jià)格較低的頭孢類皮試液來(lái)做頭孢皮試，我認(rèn)為用什么藥就用什么藥來(lái)做皮試，不應(yīng)該交叉使用，因?yàn)樵谑褂们嗝顾剡^(guò)程中更換不同批號(hào)的青霉素都應(yīng)重做皮試，更何況它們不是同一種藥[1]27。

4.6 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程 在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，杜絕護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。輸液滴速不能過(guò)快，按藥物說(shuō)明書或醫(yī)囑要求進(jìn)行。

4.7 加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，為了安全也為了自我保護(hù)，皮試必須同時(shí)由兩個(gè)護(hù)士觀察并確認(rèn)結(jié)果后簽名，如兩個(gè)護(hù)士都不能確認(rèn)時(shí)，要請(qǐng)示上級(jí)護(hù)士，以備萬(wàn)一發(fā)生糾紛時(shí)有人證可查。對(duì)有青霉素休克型過(guò)敏史的患者，最好禁用頭孢類藥物，連皮試都不要冒險(xiǎn)去做，因二者有交叉過(guò)敏反應(yīng)[2]。

[1]陳竺，王國(guó)強(qiáng)，馬曉偉，等.國(guó)家基本藥物處方集(化學(xué)藥品和生物制品)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[2]張家銓，吳景時(shí)，程鵬.常用藥物手冊(cè)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：759，769，778.

1005-619X(2011)05-0449-02

2010-11-08)