針刺對(duì)心肺復(fù)蘇后早期神經(jīng)功能影響的臨床研究

劉學(xué)政，劉新橋

心跳驟停（CA）后及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（CPR），約50%患者能達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)，但仍有許多短期存活者最終死于昏迷狀態(tài)下，10%～30%的長(zhǎng)期存活者可能遺留不同程度的永久性腦損傷。心肺腦復(fù)蘇（CPCR）體系，它包括基礎(chǔ)生命支持（BLS）、高級(jí)生命支持（ALS）、長(zhǎng)期生命支持（PLS）三個(gè)相互連貫的救治階段，將腦功能的恢復(fù)作為復(fù)蘇的最終目標(biāo)［1］。本研究對(duì)心臟驟停后心肺復(fù)蘇患者予以針刺治療，探討針刺對(duì)心肺復(fù)蘇后早期神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象為2004年—2010年我院ICU心臟驟停經(jīng)CPR搶救成功，并存活超過(guò)24h的患者。男35例，女38例，年齡45歲～83歲（67.9歲±7.1歲）。73例患者中，冠心病27例，腦血管疾病15例，呼吸衰竭12例，電解質(zhì)紊亂8例，休克3例，其他8例。納入統(tǒng)計(jì)研究范疇的共計(jì)73例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組一般資料

表2 兩組病因及復(fù)蘇時(shí)間比較

1.2 治療方法

1.2.1 心跳驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者意識(shí)突然喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；聽(tīng)不到心音，測(cè)不到血壓；心電監(jiān)護(hù)下見(jiàn)室顫、電－機(jī)械分離或心室停搏。以上任意一條符合即可確診。

1.2.2 CPR方法 兩組均按2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行積極的CPR，其搶救措施和急救藥物常規(guī)應(yīng)用。主要步驟：基本生命支持：開(kāi)放氣道，托起下頜，清除呼吸道內(nèi)異物或分泌物，保持呼吸道通暢，氣管插管。人工呼吸，口對(duì)口或?qū)Ρ呛粑蚴褂们蚰颐嬲盅b置。循環(huán)支持，持續(xù)有效的胸外按壓。除顫，雙相波電除顫每次150J，除顫失敗時(shí)可重復(fù)。

高級(jí)生命支持：吸氧，氧濃度短時(shí)間內(nèi)可使用100%純氧。氣管插管連接呼吸機(jī)。使用血管活性藥物，腎上腺素（1mg）靜脈推注，每5min一次，可逐漸加大劑量，不使用心內(nèi)注射。碳酸氫鈉只在原來(lái)即有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類(lèi)或苯巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量的情況下才應(yīng)用。如出現(xiàn)室性心律失常予胺碘酮，給藥方法為先靜脈推注150mg／10min，后按1mg／min持續(xù)靜滴6h，再減量至0.5mg／min持續(xù)18h。其他藥物如多巴胺、多巴酚丁胺可根據(jù)情況使用以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.3 初步心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn) 自主心臟恢復(fù)，可聽(tīng)到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性、房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心臟恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化，散大的瞳孔回縮變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。

1.2.4 分組與治療 針刺組，在上述救治基礎(chǔ)上，心臟復(fù)跳自主循環(huán)恢復(fù)后，即予針刺水溝行雀啄瀉法；百會(huì)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴行提插瀉法。各穴位行針1min后，留針30min。在最初的24h中，每6h針刺一次。以后每12h針刺1次。對(duì)照組除不針刺外其他治療與針刺組相同。

兩組均予基礎(chǔ)治療，使用頭部重點(diǎn)低溫降低腦氧耗量；使用電動(dòng)冰帽降溫治療。維持電冰帽溫度－1℃～7℃或頭溫27℃，可使用72h。甘露醇脫水治療腦水腫72h內(nèi)每12h快速靜點(diǎn)甘露醇125mL，脫水降低顱內(nèi)壓。

1.2.5 兩組復(fù)蘇時(shí)間指標(biāo) 針刺組心肺復(fù)蘇開(kāi)始至心律穩(wěn)定時(shí)間為19.4min±5.4min，對(duì)照組為18.8min±6.9min。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺組心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素用量為6.4 mg±3.2mg，對(duì)照組為6.8mg±2.9mg，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分 復(fù)蘇早期格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），全部患者在復(fù)蘇即刻、復(fù)蘇后24 h、48h、72h、96h分別進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分，總分共15分。死亡病例以最小分值計(jì)算入相應(yīng)時(shí)段。

2 結(jié) 果

2.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分（見(jiàn)表3、表4） 復(fù)蘇后72h針刺組GCS評(píng)分明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。復(fù)蘇后第7天，針刺組GCS評(píng)分仍高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。針刺組治療較常規(guī)治療更能改善腦復(fù)蘇早期患者的神經(jīng)功能狀況。

表3 兩組復(fù)蘇后96h內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分（±s）分

表3 兩組復(fù)蘇后96h內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分（±s）分

組別 n 即刻24h 48h 72h 96h針刺組 37 3.7±1.3 6.3±3.51）2） 6.6±3.61） 7.9±4.91） 8.1±4.21）對(duì)照組 36 3.8±1.9 4.2±2.3 6.2±3.4 7.5±4.2 7.6±4.6與對(duì)照組相比，1）P＜0.05；與復(fù)蘇后即刻相比，2）P＜0.05

表4 兩組復(fù)蘇后7d內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分（±s） 分

表4 兩組復(fù)蘇后7d內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分（±s） 分

組別 n 即刻5d 6d 7d針刺組 37 3.7±1.31） 8.5±5.31） 9.8±4.81）10.6±5.9對(duì)照組 36 3.8±1.9 8.1±4.1 8.6±3.5 9.8±4.6與對(duì)照組相比，1）P＜0.05

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間 針刺組機(jī)械通氣時(shí)間59.6h±25.2 h明顯短于對(duì)照組98.4h±34.91h，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 腦復(fù)蘇在心臟驟停心肺復(fù)蘇后的意義 心臟驟停后能否達(dá)到CPCR成功，取決于以下3個(gè)方面：心臟驟停時(shí)的心律。室顫所導(dǎo)致的心臟驟停搶救成功率最高，而電－機(jī)械分離和心室停搏導(dǎo)致的心臟驟停搶救成功率較低。CPR開(kāi)始的時(shí)間。CPR開(kāi)始的時(shí)間越短搶救成功率越高。2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中提出的CPR法雖可使大多數(shù)心臟驟?；颊呋謴?fù)心搏，但其后往往由于心臟和循環(huán)功能不能維持而發(fā)生低血壓或休克，致使組織發(fā)生缺氧、代謝障礙，甚至死亡。臨床上雖然大多數(shù)心臟驟?；颊咝牟謴?fù)，但由于不能維持心臟和循環(huán)功能，其后約有半數(shù)患者進(jìn)入腦死亡，其存活者中10%～40%留有永久性大腦損害。

心肺復(fù)蘇后腦損傷的原因主要與缺血－再灌注損傷有關(guān)，因腦再灌注后所產(chǎn)生的脂質(zhì)過(guò)氧化可造成氧自由基對(duì)細(xì)胞的損害及細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載等［2］，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化，使腦細(xì)胞能量代謝障礙，腦微循環(huán)障礙，最終使腦細(xì)胞凋亡而失去功能。目前腦復(fù)蘇的研究方向就是阻斷病程的發(fā)展，提高智能康復(fù)率［3］。

3.2 針刺在腦復(fù)蘇中的作用 本研究采用格拉斯哥評(píng)分對(duì)心肺復(fù)蘇后患者的神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)定。觀察到早期針刺對(duì)心肺復(fù)蘇后患者評(píng)分的影響，針刺組格拉斯哥昏迷評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。而7d后兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分差異縮小。提示針刺治療可促進(jìn)心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇早期神經(jīng)功能的恢復(fù)，縮短腦復(fù)蘇的時(shí)間?；颊呱窠?jīng)功能早期得到恢復(fù)，有助于降低通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率，并且降低了醫(yī)療費(fèi)用。

水溝穴，首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，別名人中（《肘后備急方》）、鬼宮、鬼客廳（《備急千金要方》）、鬼市（《千金翼方》）等，系督脈穴，為手、足陽(yáng)明經(jīng)與督脈的交會(huì)穴。水溝為臨床上常用的急救穴，作用強(qiáng)烈。解剖學(xué)研究表明，水溝穴分布著面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支，腦血管上的膽堿能神經(jīng)纖維、血管活性腸肽（Vip）能神經(jīng)纖維均源于面神經(jīng)的蝶腭神經(jīng)節(jié)，它們對(duì)腦血管起舒張作用，尤其是Vip作用更強(qiáng)。免疫細(xì)胞化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Vip神經(jīng)元與皮層神經(jīng)元和腦血管都有密切連接，使神經(jīng)元活動(dòng)、能量代謝與局部血流相匹配，因此，蝶腭神經(jīng)節(jié)被稱(chēng)為面部腦血管舒張中樞。當(dāng)然，水溝穴的救急作用絕不僅限于舒張微血管的作用，如Vip對(duì)腦神經(jīng)元活動(dòng)的直接影響，也就是說(shuō)針刺水溝一方面興奮腦神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，但神經(jīng)元興奮需要能量，而腦細(xì)胞內(nèi)幾乎無(wú)糖原的貯存，占心輸出量20%的腦一刻也離不開(kāi)心臟的血供，因此另一方針刺水溝可改善腦血流，為腦細(xì)胞的功能恢復(fù)提供能量（腦血流）也就成為急救作用的重要方面，這兩方面的作用構(gòu)成了水溝的醒神調(diào)神功能。

百會(huì)穴別稱(chēng)巔上，穴居巔頂正中，其名最早見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》：“百會(huì)，一名三陽(yáng)五會(huì)，在前頂后一寸五分”，為督脈要穴，是臨床常用穴位，應(yīng)用范圍廣，可單獨(dú)使用，也可配合其他穴位使用。如《針灸資生經(jīng)》：百會(huì)“百病皆主”“人身有四穴最急應(yīng)，四百四病皆能治之，百會(huì)蓋其一也”。百會(huì)穴具有疏散風(fēng)寒、溫經(jīng)、升陽(yáng)固脫、鎮(zhèn)驚熄風(fēng)、安神健腦、清熱開(kāi)竅等作用，其祛風(fēng)宣陽(yáng)作用最強(qiáng)，為治風(fēng)要穴；施以灸法對(duì)氣不攝血，氣虛升提無(wú)力之癥效果較好，又為回陽(yáng)救逆之要穴，臨床療效得以肯定。針刺百會(huì)穴可抑制腦缺血后腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，阻止神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載，對(duì)缺血性腦損傷具有一定的保護(hù)作用。

內(nèi)關(guān)穴首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，去腕二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包絡(luò)。心系實(shí)則心痛，虛則為頭強(qiáng)，取之兩筋間也”。內(nèi)關(guān)之“關(guān)”字，有聯(lián)絡(luò)的含義，因其為手心包經(jīng)之絡(luò)穴，別走手太陽(yáng)，能聯(lián)絡(luò)內(nèi)臟，主治內(nèi)藏之疾；又因其在掌后內(nèi)側(cè)去腕二寸，兩筋陷中，與外關(guān)相對(duì)而屬內(nèi)，故名內(nèi)關(guān)。具有調(diào)整陰陽(yáng)和臟腑功能，調(diào)整心經(jīng)氣血，開(kāi)啟心竅之閉，宣發(fā)心神之氣臨床上運(yùn)用非常廣泛。電針內(nèi)關(guān)穴可明顯降低缺血－再灌注損傷的程度，對(duì)心肌細(xì)胞有著良好的預(yù)防保護(hù)作用。

此三穴合用起到開(kāi)啟心竅，醒腦促醒的作用。常用于昏迷、暈厥、中風(fēng)閉證的急救及癡呆、癲狂癇等神志病的治療。通過(guò)上述穴位的強(qiáng)刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)心臟驟?；颊叩囊庾R(shí)恢復(fù)。用于CA后CPCR治療，方法簡(jiǎn)便、實(shí)用，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

［1］George R.急診醫(yī)學(xué)［M］.上海：上海翻譯出版公司，1994：3；130.

［2］胡國(guó)強(qiáng)，田菲，李平，等.醒腦開(kāi)竅針?lè)▽?duì)腦缺血及再灌注家兔腦自由基病理學(xué)超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，8（1）：5－7.

［3］優(yōu)軍賢，姬新才，劉丹平.心臟驟停后腦復(fù)蘇研究進(jìn)展［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22（6）：368.