尖端賽多孢子菌引起的真菌性鼻竇炎1例并文獻復(fù)習(xí)

王艷玲 孫繼梅 周秀珍 張智潔 鄭偉 崔兵 劉勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗科，沈陽 110004)

1 臨床資料

患者男，46歲，5 a前無明顯誘因左側(cè)鼻塞，近1 a持續(xù)性加重。無膿涕、無頭痛、無鼻出血、無嗅覺下降、無視力下降及復(fù)視、無溢淚、無張口受限。

?？茩z查:鼻外行正，鼻中隔無偏曲，下鼻甲無肥大，左側(cè)鼻腔見淡紅色黏膜光滑觸之不易出血的新生物。鼻竇區(qū)無壓痛。鼻骨螺旋CT掃描見左側(cè)鼻腔，上頜竇口處及上頜竇內(nèi)可見一軟組織密度影腫塊影，鄰近結(jié)構(gòu)受壓改變，左側(cè)上頜竇竇壁骨質(zhì)增生。右側(cè)上頜竇，雙側(cè)篩竇黏膜增厚。提示:左側(cè)鼻腔，上頜竇口處及上頜竇占位性病變可能性大。初步診斷左上頜竇占位 (內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能性大)。

實驗室檢查:血、尿、糞常規(guī)正常;肝、腎功能正常，血糖正常;HIV(-)，TPPA(-)，RPR(-)。無肝炎病史，無結(jié)核病史。無嗜煙酒，無過敏史。心肺功能正常，平素健康狀況良好。

患者于2009年7月22日全麻下行鼻內(nèi)鏡下左上頜竇篩竇開放、左上頜竇囊腫切除術(shù)。鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，鉤突及篩泡增生息肉樣變。切除鉤突，切除息肉樣組織，見上頜竇口及竇內(nèi)有灰褐色、干酪樣團塊，考慮為真菌。開放篩泡，見竇內(nèi)為囊腫樣組織，附著于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，吸切鉆給予切除，分別送病理和真菌培養(yǎng)。

病理結(jié)果組織被纖毛柱上皮，其下炎細(xì)胞浸潤，見真菌菌絲團 (見圖1)。

真菌直接鏡檢 取干酪樣團塊經(jīng)10%KOH壓片鏡檢，可見透明較粗分隔菌絲;涂片革蘭氏染色鏡檢，鏡下見紅色粗大分隔分支菌絲，末端和側(cè)壁具有卵圓形的分生孢子(見圖2)，疑是絲狀真菌。

真菌的培養(yǎng)及鏡下特征 取干酪樣團塊磨碎后接種于改良沙堡弱培養(yǎng)基28℃培養(yǎng)，2 d見有絲狀物生長，5 d長成3 cm直徑，灰白色棉花狀，背面黃褐色中心變黑，隨時間延長菌落逐漸變煙灰色年輪狀(見圖3～5)。用PDA培養(yǎng)基做小培養(yǎng)，棉蘭染色顯微鏡下見菌絲較粗，分隔，45°分支，分生孢子梗有長有短，分生孢子卵圓形，單個著生于分生孢子梗頂端，環(huán)痕產(chǎn)孢 (見圖6～9)。沙堡弱培養(yǎng)基培養(yǎng)15 d菌落背面中心和邊緣黑色加深 (見圖10)。轉(zhuǎn)種馬鈴薯培養(yǎng)基 (PDA)72 h開始生長，白色棉絮狀菌落，氣生菌絲多，背面不變黑色(見圖11)。PDA培養(yǎng)15 d透明膠帶沾取顯微鏡下未見閉囊殼。根據(jù)直接涂片染色特點，培養(yǎng)菌落特點和鏡下觀察菌絲及孢子特點［1］鑒定為尖端賽多孢子菌。

分子生物學(xué)結(jié)果用真菌通用引物ITS1(5，TCC GTA GGT GAA CCTGCG G-3，)ITS4(5，TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3，)擴增該菌rDNA基因ITS并測其序列，擴增片段為ITS1-5.8S rRNAITS2。測序結(jié)果在GenBank核酸序列數(shù)據(jù)庫中作BLASTn(www.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)對比發(fā)現(xiàn)，100%與尖端賽多孢子菌 (Accession No.HQ185353.1，AB480226.1，HQ316144.1)同源。

體外藥敏試驗(E-test法) 采用瑞典倍肯公司AB Biodisc生產(chǎn)的E-test試劑條對該菌進行體外藥敏試驗。取1周培養(yǎng)物，用0.1%吐溫20的生理鹽水1 mL洗脫培養(yǎng)物，制成0.5MCFarland濃度菌懸液，涂布于含有1.5%RPMI 1640瓊脂平板，干燥15min后放試劑條;同時用ATCC22019近平滑念珠菌做質(zhì)控株，35℃培養(yǎng)48 h判讀結(jié)果，按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)M38-A2標(biāo)準(zhǔn)，均在質(zhì)控范圍內(nèi);尖端賽多孢子菌72 h判讀結(jié)果，該菌MIC:伏立康唑0.064 μg/mL，卡泊芬凈 1.500 μg/mL，氟康唑 16.000 μg/mL，5-氟胞嘧啶 ＞32.000 μg/mL，兩性霉素 B＞32.000 μg/mL(見圖12 ～14)。

2 診斷與治療

根據(jù)組織病理結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果和分子生物學(xué)結(jié)果該患最終診斷為尖端賽多孢子菌引起的真菌性鼻竇炎。鼻內(nèi)腔鏡下手術(shù)治療順利，由于真菌被一層堅實的囊壁包裹，手術(shù)取出完整真菌球，未擴散，且患者免疫功能正常，未用抗真菌藥，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

致病特點 尖端賽多孢子菌 (Scedosporium apiospemum)，既波氏假性阿利什霉(Pseudallescheria)的無性期，廣泛分布于自然界中，如沼澤、濕地、污水、腐物、半咸水等［2］。該菌為條件致病性真菌，早期主要引起熱帶和亞熱帶國家農(nóng)民足菌腫?。?］。近年來，該菌引起的各種感染已呈上升趨勢，可侵犯肺、骨、關(guān)節(jié)、眼、腦、皮膚及皮下組織等引起波氏假性阿利什菌病［4］。艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等免疫功能缺陷的人群中病例有所增加，也可發(fā)生免疫功能正常者，如外傷、污水淹溺、HELLP綜合征(溶血，肝酶升高及血小板減少綜合征)等［5-6］。在真菌性鼻竇炎患者中，由尖端賽多孢子菌引起的真菌性鼻竇炎并疑似頜竇占位性病變國內(nèi)少見報道，本例提示易與腫瘤相混淆;文獻報道［7］真菌性鼻竇炎患者標(biāo)本培養(yǎng)經(jīng)常是陰性，僅有23%～50%的培養(yǎng)結(jié)果是陽性，培養(yǎng)常見菌種是曲霉菌，在Klossek研究中，93%的陽性培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)煙曲霉菌，而其他真菌偶然培養(yǎng)出的是尖端賽多孢子菌。病原學(xué)依據(jù)對疾病的診斷和治療至關(guān)重要。有報道稱CT成像使用竇渾濁和高度變薄區(qū)域的存在作為真菌球的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性分別為62%和99%［8］。但無法判斷是哪一種真菌，且一些非真菌性鼻竇炎也可有類似的結(jié)果。而組織病理結(jié)果可以從有隔菌絲和45°分支判斷該菌存在，但與曲霉菌、鐮刀菌及許多其他真菌結(jié)果相似。只有培養(yǎng)可以明確真菌種類，對正確診斷起決定性作用。因此提醒臨床和檢驗人員重視真菌的培養(yǎng)，應(yīng)加深對少見真菌病的認(rèn)識，提高診治水平。

圖1 薄壁較粗分支分隔菌絲團，菌絲直徑3～5 μm并見卵圓形分生孢子(×400) 圖2 腫物直接涂片革蘭染色見一紅色粗大菌絲45°分支，側(cè)壁和末端見分生孢子(×400) 圖3～5 SDA培養(yǎng)7 d正面灰白色羊毛狀，反面年輪狀 圖6～9 小培養(yǎng)棉蘭染色，45°分支分隔菌絲，分生孢子?？砷L可短，卵圓形分生孢子單個或數(shù)個著生于分生孢子梗頂端(×400) 圖10 SDA培養(yǎng)15 d背面中心和四周黑色加深圖11 PDA培養(yǎng)7 d白色棉花狀 圖12 氟康唑MIC 16.000 μg/mL，卡泊芬凈MIC 1.500 μg/mL 圖13 伏立康唑MIC 0.064 μg/mL 圖14 5-氟胞嘧啶 MIC ＞32.000 μg/mL，兩性霉素 B MIC ＞32.000 μg/mLFig.1 Thin-wall，wide，septate and branching hyphae and oval conidia，with diameter of 3-5 μm(× 400) Fig.2 Direct smear and Gram dying(×400):red wide hyphae with 45°branching and conidia in the lateral wall and endpoint Fig.3-5 Grayish-white cottony colony in frontal，withannual ring on the reverse after cultivated on SDA for 7 ds Fig.6-9 Cotton blue staining in slide culture(×400):septate and 45°branching hyphae，with long or short conidiophore，single or several oval conidia，and adnation to the top of conidiophore Fig.10 Cultivated for 15 ds in SDA，the color of the back of medium darken Fig.11 White cotton colony cultivated in FDA for 7 ds Fig.12 MICs of fluconazole(16.000 μg/mL)and caspofungin(1.500 μg/mL)Fig.13 MIC of voriconazole(0.064 μg/mL)Fig.14 MICs of 5-flucytosine(＞32.000 μg/mL)and amphotericin B(＞32.000 μg/mL)

引發(fā)真菌性鼻竇炎可能的原因:機體抵抗力下降或竇口鼻竇復(fù)合體的病變與解剖異常時;使用廣譜抗生素和鼻局部用藥，使正常菌群的比例失調(diào)，也可導(dǎo)致鼻腔、鼻竇的真菌過度生長;有人報道先前有牙齒護理，特別是牙齒灌注的患者是真菌性鼻竇炎的致病因素［9］。本例無明顯誘因，該菌很可能以氣溶膠形勢進入鼻和鼻旁竇逐漸在竇部生長繁殖形成一囊腫樣真菌球;該患主訴牙齒健康，導(dǎo)致真菌感染原因不詳。

尖端賽多孢子菌可在引流不暢的支氣管，鼻旁竇等空腔內(nèi)定植，而不引起播散性感染，當(dāng)免疫功能嚴(yán)重受損時定植的真菌會引起致命性的侵襲性真菌感染［10］，也有報道大多數(shù)的尖端賽多孢子菌鼻竇炎主要限于造血系統(tǒng)惡性腫瘤、中性粒細(xì)胞減少癥或應(yīng)用廣譜抗生素的患者。通常是上頜竇受累，鼻竇的骨邊緣也可受累或是感染擴散到與之相鄰的大腦組織，而引起腦膿腫［11］。因此準(zhǔn)確的鑒定尖端賽多孢子菌和了解其耐藥性對治療，尤其對播散性感染的治療尤為重要。由于尖端賽多孢子菌較難培養(yǎng)且醫(yī)務(wù)人員對此菌認(rèn)識不足和對培養(yǎng)的重視不夠，根據(jù)CT和組織病理結(jié)果很可能導(dǎo)致診斷和分類錯誤從而使確診的尖端賽多孢子菌性鼻竇炎病例少見，臨床上可能仍存在一些潛在病例未被發(fā)現(xiàn)。

治療特點 真菌性鼻竇炎分為侵襲型和非侵襲型2大類，臨床上以非侵襲型多見，其中以鼻竇真菌球型發(fā)病率最高［12］。真菌性鼻竇炎的治療主要是手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的手術(shù)有Caldw-Luc手術(shù)、鼻外進路篩竇蝶竇開放術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)，手術(shù)損傷大，患者痛苦大。目前對非侵襲型真菌性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡，鼻竇手術(shù)，徹底清除竇內(nèi)真菌塊是最有效的治療手段［13］，可包括鉤突切除術(shù)、上頜竇自然口擴大術(shù)、開放或切除篩竇、蝶竇，必要時聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)等。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)能維持鼻腔正常生理功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，竇口開放滿意，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，是治療該病較為理想的方法。曾有報道真正的鼻竇真菌球不需要輔助的局部或全身抗真菌治療，甚至觀察到骨質(zhì)破壞［7］。而對于竇真菌球發(fā)生在免疫功能不全的患者的病例則要輔助的全身性抗真菌治療。對侵襲型真菌性鼻竇炎，由于鼻竇黏膜或血管內(nèi)真菌及栓子的浸潤，手術(shù)原則是鼻竇黏膜清創(chuàng)術(shù)，必要時擴大清除范圍，徹底清除鼻竇內(nèi)壞死組織，直至完全暴露出新鮮組織，同時配合使用大量的抗真菌藥物治療。本例臨床癥狀只是長期鼻塞逐漸加重，無其他特異性的癥狀，發(fā)病部位是真菌性鼻竇炎好發(fā)部位上頜竇，屬非侵襲性竇部定置。本例患者引起的真菌性鼻竇炎臨床特點和治療方法同其他非侵襲型真菌性鼻竇炎一致，行內(nèi)鏡下真菌取出術(shù)，由于真菌球被一層堅實的囊壁包裹，手術(shù)取出完整真菌球，該患無糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫功能正常，未引起擴散性感染，未用抗真菌藥。術(shù)后半年隨訪恢復(fù)良好，鼻通氣正常，未有不適。然而對于尖端賽多孢子菌竇真菌球發(fā)生在免疫功能不全的患者時則需要輔助的全身性抗真菌治療，并結(jié)合病情決定可否應(yīng)用內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

真菌耐藥性 為了解該菌的耐藥性，我們用E-test法對5種抗真菌藥進行體外藥敏試驗。藥敏結(jié)果提示該菌對兩性霉素B，5-氟胞嘧啶體外藥敏試驗?zāi)退?卡泊芬凈(拖尾明顯)、氟康唑有一定活性為劑量依賴性敏感;伏立康唑體外抗菌活性顯著優(yōu)越于其他藥物，與文獻報道［14-15］一致。很多試驗已經(jīng)證明兩性霉素B，5-氟胞嘧啶，氟康唑等多種抗真菌藥在體外表現(xiàn)出低的抗尖端賽多孢子菌活性;而卡泊芬凈抗6株尖端多孢子菌MIC的幾何均數(shù)是 1.3 μg/mL［16］，該株菌為 1.5 μg/mL，結(jié)果相似。尖端賽多孢子菌是一種侵襲性和致病性均較強的條件致病真菌，可侵犯免疫力低下患者或由外傷侵入引起致死性的感染。該菌感染部位廣泛，治療時間長，預(yù)后差［17］，因此了解該菌的耐藥性，對指導(dǎo)抗真菌治療尤為關(guān)鍵，尤其是對免疫缺陷患者和播散性感染的患者。

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