兩種方法腺樣體切除術(shù)的療效及術(shù)中、術(shù)后出血情況分析

萬(wàn) 明，林世龍，趙 曉

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科， 貴州 遵義563003）

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病，隨著纖維鏡等檢查設(shè)備的發(fā)展，早期診斷率有上升趨勢(shì),該病常并發(fā)小兒OSAHS、分泌性中耳炎、鼻及鼻竇炎,甚至導(dǎo)致腺樣體面容,嚴(yán)重影響患兒智力和體格的發(fā)育。因此患兒一旦確診為腺樣體肥大,應(yīng)盡快手術(shù)治療,手術(shù)方式有:傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)(盲刮術(shù))、鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體切割吸引術(shù)[1]及顯微鏡引導(dǎo)下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)[2]。我科2008年1月至2010年12月共收治的腺樣體肥大的患兒153例，其中85例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)，68例行動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月于我科收治的腺樣體肥大的患兒153例，其中男80例，女73例;年齡2~16歲，平均4歲。病程2月~5年，平均1.3年，主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾、呼吸不暢、憋醒、睡眠不安。伴有鼻塞，流膿涕23例，伴有聽(tīng)力下降33例。咽部檢查伴扁桃體肥大82例。術(shù)前全身各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功及胸片心電圖均在正常范圍內(nèi)，所有病例均行纖維鼻咽鏡檢查以了解腺樣體大小，是否壓迫咽鼓管咽口，部分行顱底CT檢查以助鑒別顱底疾病。有聽(tīng)力減退者行純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗檢查。根據(jù)腺樣體團(tuán)塊占據(jù)鼻咽腔空間的大小，將其分為4度即:1度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上1/4，后鼻孔通暢;2度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上1/2。3度阻塞:腺樣體組織堵塞后鼻孔上3/4，腺樣體可能擠壓咽鼓管圓枕影響咽鼓管咽口的開放。 4度阻塞:腺樣體組織完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被阻擋。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腺樣體電動(dòng)切割術(shù)(A組)行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒，包頭鋪巾，用Davis開口器顯露口咽部，用腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，自一側(cè)鼻腔放入0°硬管鼻內(nèi)鏡,直視后鼻孔緣,仔細(xì)觀察鼻咽部腺樣體及其周圍結(jié)構(gòu)，一手持鏡，一手持電動(dòng)切割器（美國(guó)Stryker動(dòng)力切割系統(tǒng)及40°反向切割刀）經(jīng)口咽部經(jīng)軟腭背面送入鼻咽腔，利用電動(dòng)切割器和同步吸引，正向、反向擺動(dòng)，轉(zhuǎn)速調(diào)至3000r/min，由腳踏開關(guān)操控。直視下用電動(dòng)切割器由最隆起處向周圍逐層切除腺樣體，切除時(shí)以切割器開口對(duì)著腺樣體，突入鼻腔后上部的腺樣體應(yīng)先切除。在吸切咽鼓管周圍腺樣體時(shí),應(yīng)注意保護(hù)咽鼓管圓枕，利用刀頭的吸力將腺體組織吸入刀內(nèi)進(jìn)行切割，這樣可避免咽鼓管結(jié)構(gòu)的損傷。咽鼓管咽口周圍增生的腺樣體盡量切除干凈，切除后，經(jīng)口送入紗球壓迫創(chuàng)面止血，活動(dòng)性出血點(diǎn)可用射頻止血，檢查無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。其中3例患兒術(shù)中出血較多，給予后鼻孔填塞壓迫止血，48h后撤除未再出血。伴有扁桃體肥大者,為縮短手術(shù)時(shí)間一般先行腺樣體切除,利用鼻咽部壓迫止血的時(shí)間行扁桃體切除術(shù),因?yàn)橄贅芋w切除后往往滲血時(shí)間較長(zhǎng)。如果扁桃體肥大妨礙動(dòng)力系統(tǒng)刀頭自口腔進(jìn)入鼻咽腔,則先切除肥大的扁桃體。

1.2.2 等離子低溫射頻消融術(shù)組(B組)手術(shù)采用美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀，先用腎上腺素棉片收縮雙鼻腔粘膜，0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔直視下觀察鼻咽部、后鼻孔、肥大的腺樣體及雙側(cè)咽鼓管圓枕,直視下用低溫等離子Evac70T&A刀頭從腺樣體最隆起處向周圍逐層消融，將突入后鼻孔及咽鼓管周圍的腺樣體組織盡量徹底消融，同時(shí)將消融的腺樣體組織及時(shí)吸除，保持術(shù)野清晰，對(duì)于小的出血給予凝血，對(duì)于后鼻孔緣上部附近的腺樣體勿消融過(guò)深以免引起出血，解除壓迫即可。

1.3 療效及術(shù)中出血量判斷 術(shù)后恢復(fù)情況按以下標(biāo)準(zhǔn)判定：①治愈：臨床癥狀消失，無(wú)睡眠打鼾憋氣，復(fù)查纖維鼻咽鏡鼻咽部正常；②有效：癥狀改善；③無(wú)效：癥狀無(wú)變化；④加重：癥狀比術(shù)前嚴(yán)重。采用纖維鼻咽鏡檢查及問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為3~6個(gè)月。

出血量根據(jù)吸引器內(nèi)混合液的容量減去沖洗所用液體量并加上所用止血紗球估算的血量計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用(±)表示，計(jì)量資料采用 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，組間差異用資料2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a取0.05。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

電動(dòng)切割術(shù)(A組)出血量為10~30mL,平均為（12±3.6）mL;術(shù)后繼發(fā)出血2例；治愈率為96.0%;等離子低溫射頻消融手術(shù)組(B組)出血量為3~8mL,平均為（5±1.4）mL;術(shù)后繼發(fā)出血0例；治愈率為97.0%。兩組相比，術(shù)中出血量A組大于B組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01);兩組間術(shù)后繼發(fā)出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；兩組間療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后繼發(fā)出血及療效比較(±)

3 討論

腺樣體為咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分，腺樣體自出生后就開始發(fā)育，一般6~7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若在某些情況下：如鼻咽部及其毗鄰部位反復(fù)炎癥刺激，或腺樣體本身的炎癥反應(yīng)，可使腺樣體增生肥大，導(dǎo)致后鼻孔阻塞使呼吸道變窄，壓迫咽鼓管使其引流不暢，從而引起頻發(fā)上呼吸道感染、鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暫停及聽(tīng)力減退[3,4]。若不給予及時(shí)治療，可導(dǎo)致兒童智力及生長(zhǎng)發(fā)育障礙等各種病變，近年來(lái)作為一種危害兒童健康的潛在的危險(xiǎn)性疾病越來(lái)越受到重視，確診及手術(shù)年齡提前，手術(shù)年齡多在3~5歲。腺樣體位于鼻腔后端軟腭的背面，位置深在，患者都為兒童，一旦術(shù)后出血很難止血，有時(shí)需再次插管麻醉下處理。所以術(shù)中徹底可靠的止血成為防范術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)鍵，有時(shí)術(shù)中止血的時(shí)間超過(guò)了切除腺樣體用的時(shí)間。本文通過(guò)對(duì)二種腺樣體手術(shù)方式手術(shù)情況對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)：二種術(shù)式手術(shù)中出血量比較，等離子低溫射頻消融手術(shù)組(B組)術(shù)中出血量要顯著少于電動(dòng)切割術(shù)(A組)(<0.01)。這是因?yàn)锽組使用的是等離子體低溫射頻消融，使組織在負(fù)40~70度低溫下分解、氣化，對(duì)組織損傷小，從而出血也少，再加上等離子刀可以邊消融邊止血使出血進(jìn)一步減少，所以B組的術(shù)中出血量要顯著少于A組。A組電動(dòng)切割手術(shù)對(duì)組織黏膜損傷相對(duì)較重，所以出血相對(duì)較多，部分病例需射頻或紗球壓迫等輔助方法止血，不利于創(chuàng)面的恢復(fù)，電動(dòng)切割手術(shù)組中發(fā)生2例回病房后繼發(fā)出血再次送手術(shù)室全麻插管射頻止血，3例術(shù)中創(chuàng)面滲血不止行鼻咽部填塞回病房。當(dāng)然術(shù)中、術(shù)后出血與手術(shù)者的技巧也有關(guān)系，切除過(guò)深以及后鼻孔緣處切除過(guò)多常會(huì)滲血不止。

二種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)情況比較發(fā)現(xiàn)，二組在聽(tīng)力、夜間打鼾、鼻塞、等癥狀的手術(shù)有效率的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，是因?yàn)槎N術(shù)式均在鼻內(nèi)鏡直視下應(yīng)用專用的腺樣體切割刀頭，能快速、準(zhǔn)確完成腺樣體切除術(shù)，并能在直視下止血，手術(shù)視野清晰，對(duì)于后鼻孔及鼻咽頂和咽鼓管咽口周圍的腺體組織均可切除干凈。我們認(rèn)為對(duì)于腺樣體切除手術(shù)而言，鼻內(nèi)鏡輔助經(jīng)口低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)及動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)都是目前是國(guó)內(nèi)外較為理想的手術(shù)方法，等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)在減少術(shù)中、術(shù)后出血方面明顯優(yōu)于動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)。

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