骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的病因及診斷

李治

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨四科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep venousthrom bosis，DVT)兩種表現(xiàn)形式。有學(xué)者認(rèn)為，肺栓塞是深靜脈血栓的并發(fā)癥，肺栓塞的原發(fā)病常常是DVT。絕大部分DVT發(fā)病前期無(wú)癥狀，70%以上的PTE是在死亡后發(fā)現(xiàn)。PTE和DVT是骨科患者圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。急性PTE起病急，病死率高，存在多種危險(xiǎn)因素。

1 骨科圍手術(shù)期VTE的病因及危險(xiǎn)因素

靜脈血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài) (尤其是骨科大手術(shù)后)，致病因素有靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)三大因素。

有報(bào)道，我國(guó)未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)術(shù)后DVT并發(fā)率高達(dá)35% ～68%［1］，隨著臨床醫(yī)生對(duì)DVT和PTE認(rèn)識(shí)水平的提高、診斷技術(shù)的進(jìn)展，以及社會(huì)的老齡化，PTE的發(fā)生率逐年增多［2－4］。但隨著高能量損傷的增加，創(chuàng)傷骨折后PTE的報(bào)道也在逐年增多［5］。由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動(dòng)、被動(dòng)體位等，下肢靜脈竇血流處于滯緩狀態(tài)，更為重要的是髖周或脊柱手術(shù)損傷局部血管壁，使股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈等容易形成血栓。因此脊柱脊髓、骨盆、髖部及下肢骨折易并發(fā)PTE，是創(chuàng)傷骨科患者主要的并發(fā)癥之一。有研究［6］表明，高凝血栓前栓子形成綜合因子異?；钴S是促進(jìn)栓子形成的主要因素，并與冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥密切相關(guān)。圍手術(shù)期影響PTE發(fā)生的因素主要有創(chuàng)傷、手術(shù)、石膏固定、缺少活動(dòng)、肥胖等。以往關(guān)于PTE的報(bào)道主要集中在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)［7，8］，對(duì)于其他骨科手術(shù)后發(fā)生PTE的報(bào)道較少，其實(shí)其他骨科手術(shù)圍手術(shù)期PTE也時(shí)有發(fā)生。這是因?yàn)橄轮苿?dòng)或止血帶的應(yīng)用導(dǎo)致血液停滯，加之直接創(chuàng)傷產(chǎn)生血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)［9］。

VTE的危險(xiǎn)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性危險(xiǎn)因素，原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏癥、抗心磷脂抗體綜合征等。與骨科VTE相關(guān)的多為繼發(fā)危險(xiǎn)因素： (1)嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折：嚴(yán)重創(chuàng)傷血栓形成的危險(xiǎn)增加13倍，如長(zhǎng)骨骨折、脊髓損傷、骨盆骨折等血栓發(fā)病率3%～60%，致死性的發(fā)病率為0.4%～2.0%。(2)骨科大手術(shù)：包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)，發(fā)生致栓危險(xiǎn)增加6～22倍。(3)與骨科有關(guān)的其他危險(xiǎn)因素：①有VTE病史，具有極高再發(fā)危險(xiǎn);②外科手術(shù)及止血帶的應(yīng)用;③制動(dòng)，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素;④高齡，VTE的發(fā)病率隨年齡而遞增;⑤慢性呼吸疾病;⑥血液黏滯性過(guò)高;⑦中心靜脈插管;⑧肥胖;⑨惡性腫瘤;○10口服避孕藥等。

2 診斷

肺栓塞是深靜脈血栓的并發(fā)癥，提示肺栓塞與發(fā)生在下肢周圍靜脈，包括股靜脈、胭靜脈和腓腸肌深靜脈中的深靜脈血栓密切相關(guān)，故DVT往往是肺栓塞的前兆。DVT和肺栓塞可以共同存在，及時(shí)診斷DVT，有助于肺栓塞的診斷。大部分DVT首先是在下肢腓腸肌靜脈叢部位形成血栓，隨后向近端延伸至膝部、股部，并脫落造成PTE。北京協(xié)和醫(yī)院曾報(bào)道103例DVT病例中，合并肺栓塞者達(dá)46例，發(fā)病率為45%［10］。預(yù)防DVT的形成和及時(shí)治療DVT，可以避免或減少肺栓塞的發(fā)生。

骨科圍手術(shù)期PTE發(fā)病急、癥狀重、易猝死、預(yù)見(jiàn)性差、誤診率高。Kyrle等［11］報(bào)告外科術(shù)后肺栓塞發(fā)生率為0.1%～1%，死亡率為15%～25%。但是骨科圍手術(shù)期肺栓塞死亡率明顯高于報(bào)道，可能的原因是骨科圍手術(shù)期患者DVT多為近端DVT，沒(méi)有臨床癥狀或在出現(xiàn)癥狀之前，體位的變化栓子脫落，栓塞肺動(dòng)脈。

因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同，PTE臨床表現(xiàn)譜很寬，從1～2個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀，到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺源性心臟病，甚至猝死。10%患者癥狀出現(xiàn)后1 h猝死;5%～10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂 (＞30% ～50%的肺血管床堵塞); ＞50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差;0.5%～5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

2.1 骨科DVT臨床表現(xiàn) 起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，偶有發(fā)熱、心率加快;血栓部位壓痛，血栓遠(yuǎn)端肢體腫脹，皮膚青紫色，皮溫低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽(yáng)性。

2.2 DVT的輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查：適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè);下肢深靜脈彩超診斷的敏感性和特異性可達(dá)92.8%和98%，準(zhǔn)確性可達(dá)96.8%;加壓超聲成像 (CUS)：應(yīng)為篩選的首選手段，敏感度90%，特異度95%，但是對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，陽(yáng)性率較低;靜脈造影：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確檢查出有無(wú)血栓，位置、形態(tài)、范圍和側(cè)枝循環(huán)情況;磁共振血管成像 (MRA)：它能探測(cè)骨盆內(nèi)血栓。但是MRA只能從血栓形態(tài)、側(cè)枝循環(huán)的建立及受累血管的擴(kuò)張情況間接判斷血栓的新舊［13］，該法檢出DVT的敏感性達(dá) 90%，特異性達(dá) 95%［14］。MRA無(wú)需碘造影劑，適用于碘過(guò)敏患者。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿D－二聚體：含量＞0.5 mg/L為陽(yáng)性，有助于診斷體內(nèi)有血栓形成，并證明機(jī)體正處于血栓形成和纖溶過(guò)程中，此時(shí)無(wú)論是急性期患者還是慢性期患者，進(jìn)行抗凝和溶栓?？扇〉幂^好治療效果［15］，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，敏感性較高 (＞99%)。急性DVT或PTE時(shí)D－二聚體多＞0.5 mg/L，故D－二聚體＜0.5 mg/L可排除診斷，另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多疾病可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可＞0.5 mg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT和PTE，不適用于80歲以上高齡患者，其特異性較低。D－二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。P選擇素 (P－selectin)：血漿P－selectin水平的增加將伴隨著DVT的發(fā)生，反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，是DVT形成的重要標(biāo)志。

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