結(jié)核病控制中現(xiàn)代結(jié)核病控制策略應用的效果研究

肖芮

“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略” (Directly Observed Treament Short－course，DOTS策略)最早是由WHO在20世紀90年代初提出的。1994年我市開始實施DOTS策略，主要是政府對結(jié)核病規(guī)劃的承諾，通過痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人、在直接觀察督導下給予病人免費標準短程化療方案治療、不間斷地供應抗結(jié)核藥物、建立和維持結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)測系統(tǒng)等措施［1］。本研究對DOTS策略實施前后我市的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)登記情況進行分析，以期找出DOTS策略的運用對提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率和治愈率及控制結(jié)核病疫情的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 荊州市1994—2009年結(jié)核病控制工作季度報表，包括荊州市所有結(jié)核病防治機構(gòu) (結(jié)防機構(gòu))的肺結(jié)核病人登記、管理及治療轉(zhuǎn)歸情況等數(shù)據(jù)。

全國、湖北省和荊州市1990年與2000年結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)［2］。

1.2 肺結(jié)核病人治療分類 按照我國結(jié)核病防治規(guī)劃指南中治療分類［1］:初治:從未因結(jié)核病應用或試用過抗結(jié)核藥物治療的病人或因結(jié)核病應用抗結(jié)核藥物化療＜1個月的病人;復治:因結(jié)核病用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的病人。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法 各縣 (市)級結(jié)防機構(gòu)于下一個季度第1個月的5日前上報至地市級結(jié)防機構(gòu)，經(jīng)地市級結(jié)防機構(gòu)核對后于10日前匯總報至省級結(jié)防機構(gòu)。所有資料均經(jīng)過省級、地市級和縣級結(jié)防機構(gòu)核對與確認，以確保資料的準確性和完整性。

1.3.2 結(jié)核病病人的發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽肺結(jié)核病人是控制結(jié)核病疫情最有效的措施［3］。在保證病人獲得較高治愈率的前提下，要加大病人發(fā)現(xiàn)的力度。(1)篩選對象:咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者為肺結(jié)核可疑癥狀者，是肺結(jié)核病人的篩選對象。(2)發(fā)現(xiàn)對象:①痰涂片陽性肺結(jié)核病人，包括初治涂陽和復治涂陽肺結(jié)核病人，是發(fā)現(xiàn)病人的主要對象;②痰涂片陰性的初治肺結(jié)核病人。(3)發(fā)現(xiàn)方式:因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式，在做好因癥就診病人發(fā)現(xiàn)的同時，要加強醫(yī)療保健單位的病人歸口管理，并有計劃地采用因癥推薦方式主動開展發(fā)現(xiàn)病人的工作。 (4)免費檢查和治療:對初診的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核病人進行免費胸片和痰涂片檢查，對免費化療對象提供免費抗結(jié)核治療藥品［3］。

1.3.3 觀察指標 涂陽登記率:指一定時期內(nèi)某轄區(qū)登記的涂陽肺結(jié)核病人數(shù)占同期轄區(qū)人口數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用動態(tài)數(shù)列及其指標進行分析。

2 結(jié)果

2.1 荊州市肺結(jié)核流行疫情 1994—2009年共發(fā)現(xiàn)和登記各類肺結(jié)核病人49 950例，其中初治涂陽肺結(jié)核29 142例，復治涂陽肺結(jié)核8 965例，初治涂陰肺結(jié)核1 1843例。肺結(jié)核病人登記由1994年的508例提高到2009年的4 661例，年平均增長速度為15.92%;涂陽登記率由1994年的6.13/10萬上升到2009年的46.77/10萬，年平均增長速度為14.51%。其中1994—2004年涂陽登記率年平均增長速度為26.32%，2004—2009年涂陽登記率年平均遞降率為5.90%(見表1)。

2.2 荊州市肺結(jié)核疫情變化 1990年和2000年分別開展了3、4次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查，荊州市1990—2000年肺結(jié)核患病率下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%;涂陽肺結(jié)核患病率下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%(見表2)。

表1 荊州市1994—2009年肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)登記情況 (例)Table1 Detection and registration data of TB patients during 1994—2009 in Jingzhou

表2 全國、湖北省和荊州市結(jié)核病疫情的變遷Table2 The variations of tuberculosis epidemic situation:nationwide，within Hubei province and within Jingzhou

3 討論

3.1 政府重視，經(jīng)費投入增加 自1994年我市運用DOTS策略后，人們對結(jié)核病控制的觀念得以更新，由過去單純衛(wèi)生部門的工作轉(zhuǎn)變?yōu)檎袨?，由政府牽頭，統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)組織實施結(jié)核病控制規(guī)劃，并大力增加經(jīng)費投入，全市由1982—1991年平均每年不足10萬元增至現(xiàn)每年近百萬元，為傳染性結(jié)核病病人提供免費檢查、治療和管理，提供可靠的資金來源。本研究結(jié)果顯示，1994—2009年肺結(jié)核病人涂陽登記率平均增長速度為14.51%。根據(jù)DOTS策略實施期間病人登記資料分析，2002年因防治經(jīng)費短缺，免費藥品供應停止，涂陽登記率大幅度下降為24.51/10萬，說明防治工作與政府重視和投入有關(guān)。疫情下降仍需較長時間，需要進一步建立我市結(jié)核病防治的可持續(xù)發(fā)展的機制，鞏固歷年的成果。

3.2 肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)速度提高 DOTS策略實施期間我市運用科學的檢查方式——因癥就診方式發(fā)現(xiàn)病人，并結(jié)合實際，靈活采用流動監(jiān)測車集體普查，加大因癥就診的主動性。本研究結(jié)果顯示，1994—2009年肺結(jié)核病人的平均增長速度為15.92%，明顯提高了病人的發(fā)現(xiàn)速度。

3.3 初治、復治肺結(jié)核病人情況 復治肺結(jié)核病人相對減少。1994年之前，由于在肺結(jié)核病人治療、管理上存在缺陷，很多病人未能獲得痊愈，所以在DOTS策略實施的初期登記的復治病人相對較多，隨著DOTS策略實施范圍對全部涂陽病人實施免費治療和督導化療，使病人的堅持治療率和治愈率達到較高水平，導致復治病人相對減少，本研究結(jié)果顯示，1994—2009年初治肺結(jié)核病人年平均增長速度為16.29%，而復治肺結(jié)核病人年平均增長速度為10.26%。由此可見復治肺結(jié)核病人年平均增長速度低于初治肺結(jié)核病人約10個百分點，即復治肺結(jié)核病人相對減少，這是肺結(jié)核病人治愈率不斷提高的佐證。

3.4 長期以來，我市結(jié)防工作缺乏規(guī)范化管理，影響了防治工作效果。隨著DOTS實施，已建立了病人發(fā)現(xiàn)和化療管理的統(tǒng)一標準化、規(guī)范化結(jié)核病控制流程，完善了疫情報告登記和監(jiān)測系統(tǒng)，這對今后防治工作將產(chǎn)生深遠的影響。

3.5 結(jié)核病疫情下降 自從我市成功引入DOTS策略控制結(jié)核病，對降低我市的結(jié)核病疫情產(chǎn)生了作用。據(jù)2000年全市結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查:活動性肺結(jié)核患病率由1990年的567.86/10萬下降至2000年的436/10萬，下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%，低于全國的年遞降率(3.48%)，而高于湖北省的年遞降率 (1.90%);涂陽患病率由1990年的217.79/10萬下降至118.00/10萬，下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%，均高于全國及湖北省的年遞降率 (0.93%及1.04%)。

1 衛(wèi)生部疾控司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南［S］.北京:衛(wèi)生部疾病控制司，2002:1－50.

2 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導小組，全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告［J］.中國防癆雜志，2002，24(2):65－108.

3 肖東樓，趙明剛，王宇，等.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:20.