手足口病患兒心臟收縮時間間期測定的意義研究

石軍

2007年山東省臨沂首次出現(xiàn)大規(guī)模手足口病 (hand，foot and mouth disease，HFMD)疫情，時至今日該病仍在當(dāng)?shù)厮僚?，盡管采取了一系列的治療手段，但重癥手足口病尤其并發(fā)肺水腫或肺出血患兒的死亡率仍居高不下。因此探討肺出血的發(fā)生機(jī)制，遴選發(fā)生肺出血的危險因素，依然是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。2009年3—9月我院對收治的手足口病患兒利用多普勒超聲心動圖進(jìn)行了心臟收縮時間間期 (systolic time interval，STI)測定，現(xiàn)結(jié)合臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手足口病的診斷依據(jù)衛(wèi)生部手足口病預(yù)防控制指南 (2008年版)［1］。手足口病合并腦干腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:臨床出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)腦干受累的癥狀或體征，如眼球震顫、瞳孔異常、肌陣攣、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)功能異常、心動過速、腸蠕動異常、嘔吐、高血壓、吞咽困難及意識改變等;腦脊液檢查多正常或有輕度無菌改變;或顱腦MRI證實腦干病變。手足口病合并肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn):氣促、呼吸窘迫、心動過速、肺部啰音、吐粉紅色泡沫或血性痰或氣管插管時有血性痰涌出。

1.2 臨床資料 2009年3—9月臨沂市人民醫(yī)院兒科收治的手足口病患兒，根據(jù)上述的標(biāo)準(zhǔn)分為: (1)手足口病組16例，其中男9例，女7例，年齡10個月～2歲。(2)腦干腦炎組14例，其中男6例，女8例，年齡9個月～2.5歲。(3)肺出血組12例，其中男8例，女4例，年齡11個月～2.5歲。其中9例入院時即已發(fā)生，3例在入院后9～72 h發(fā)生。另選取同期正常嬰兒14例為正常組，其中男8例，女6例，年齡6個月～2歲。

1.3 檢查方法 所有患兒分別于在入院2 h內(nèi)行床邊二維多普勒超聲檢查，所用儀器為ALK－超7超聲診斷儀。二維超聲檢查按統(tǒng)行的方法進(jìn)行，測量指標(biāo)包括左室內(nèi)徑 (LVD)、右室內(nèi)徑 (RVD)、左房內(nèi)徑 (LA)、左室后壁厚度 (LVPWT)、室間隔厚度 (IVST)、主動脈內(nèi)徑 (AO)和肺動脈內(nèi)徑(PA)。多普勒超聲檢查患兒取左側(cè)臥位，同步描記心電圖，探頭頻率3.5 MHz。主、肺動脈血流頻譜分別由心尖二腔心和大動脈短軸切面獲得，取樣容積分別置于主動脈瓣環(huán)和肺動脈瓣環(huán)遠(yuǎn)端0.5 cm處。獲得理想頻譜后，停幀測量左、右心室射血前期時間 (left or right ventricular pre－ejection period，LPEP、RPEP)及左、右心室射血時間 (left or right ventricular ejection time，LVET、RVET)。并計算射血前期時間與射血時間的比值 (LPEP/LVET、RPEP/RVET)。PEP:從心電圖QRS波起始點(diǎn)到主、肺動脈收縮期血流頻譜起始點(diǎn)之時間 (單位:ms)。ET:主、肺動脈收縮期血流頻譜的持續(xù)時間 (單位:ms)。所有指標(biāo)測5個心動周期取平均值。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒均給予利巴韋林10 mg·kg－1·d－1，靜脈滴注，以及退熱，維持水、電解質(zhì)平衡等對癥處理。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者給予甘露醇、甲潑尼龍，部分給予丙種球蛋白。心電圖、心肌酶提示心肌損傷者給予1，6－二磷酸果糖、大劑量維生素C營養(yǎng)心肌，循環(huán)不良者謹(jǐn)慎擴(kuò)容，持續(xù)心動過速者給予輸液泵維持靜脈滴注米力農(nóng)，首劑為50μg/kg，維持量為0.25～0.50μg·kg－1·min－1，血壓低者，同時輸液泵維持靜點(diǎn)多巴胺、多巴酚丁胺5～10μg·kg－1·min－1。肺出血者給予小潮氣量高呼吸末正壓 (PEEP)機(jī)械通氣，根據(jù)病情PEEP設(shè)定為4～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓 (PIP)10～20 cm H2O，潮氣量6～8 ml/kg。經(jīng)治療手足口病組和腦干腦炎組全部治愈，肺出血組死亡6例，1例放棄治療自動出院，5例治愈。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均輸入微機(jī)用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料采用 (±s)表示，采用F檢驗，兩兩均數(shù)比較采用Student－Newman－Keuls檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常組與手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較正常組、手足口病組、腦干腦炎組及肺出血組LVD、RVD、LA、LVPWT、IVST、AO及 PA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 正常組與手足口病患兒STI比較 腦干腦炎組RPEP較正常組及手足口病組均明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);肺出血組較正常組、手足口病組及腦干腦炎組RPEP明顯延長，RVET明顯縮短，RPEP/RVET明顯增大，LPEP明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 正常組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s，mm)Table1 Two－dimensional echocardiographic measurenents in HFMD patients and normal controls

表1 正常組及手足口病患兒二維超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s，mm)Table1 Two－dimensional echocardiographic measurenents in HFMD patients and normal controls

注:LVD=左室內(nèi)徑，RVD=右室內(nèi)徑，LA=左房內(nèi)徑，LVPWT=左室后壁厚度，IVST=室間隔厚度，AO=主動脈內(nèi)徑，PA=肺動脈內(nèi)徑

63 3.28±0.91 14.78±1.18 15.57±1.15手足口病組 16 29.18±1.55 13.31±1.35 16.31±1.35 3.43±0.72 3.25±0.77 14.93±1.23 15.25±0.93腦干腦炎組 14 30.07±2.22 14.85±1.91 17.00±1.35 3.42±0.75 3.28±0.82 15.09±0.99 15.78±1.18肺出血組 12 29.66±1.49 13.50±1.56 16.50±1.44 3.50±0.67 3.16±0.83 14.58±1.08 15.08±0.90 F LVD RVD LA LVPWT IVST AO PA正常組 14 28.42±1.78 14.64±1.00 16.28±1.85 3.64±0.組別 例數(shù)值0.269 0.063 0.568 0.836 0.982 0.634 0.317 1.349 2.584 0.681 0.284 0.057 0.741 1.200 P值

表2 正常組與手足口病患兒收縮時間間期比較 (±s)Table2 STIs in HFMD patients and normal controls

表2 正常組與手足口病患兒收縮時間間期比較 (±s)Table2 STIs in HFMD patients and normal controls

注:RPEP=右心室的射血前期時間，RVET=右心室的射血時間，LPEP=左心室的射血前期時間，LVET=左心室的射血時間

1±0.01手足口病組 16 80±8 255± 8 0.31±0.03 77.25±3.71 248± 8 0.31±0.02腦干腦炎組 14 86±7 261± 9 0.32±0.03 79.35±3.36 256± 7 0.30±0.01肺出血組 12 94±6 245±15 0.38±0.02 82.66±2.53 255±10 0.32±0.01 F LPEP/LVET正常組 14 78±4 253± 7 0.30±0.01 77.57±3.50 248±10 0.3組別 例數(shù) RPEP(ms) RVET(ms) RPEP/RVET LPEP(ms) LVET(ms)值0.000 0.001 0.000 0.000 0.023 0.188 13.699 6.056 19.528 7.139 3.467 1.655 P值

2.3 RPEP/RVET異常與臨床表現(xiàn)及預(yù)后的關(guān)系 正常組RPEP/RVET的95%可信區(qū)間為 (0.2966，0.3187)，以超過其上限0.3187為準(zhǔn)，各組間RPEP/RVET增大的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=23.9630，P＜0.001，見表3)，Pearson相關(guān)系數(shù)P=0.5937。

3 討論

STI的測量是以時間變量反映心臟功能的非侵入性檢查方法，準(zhǔn)確性已被許多研究所證實。利用多普勒超聲測定STI簡單、易行、重復(fù)性高，已廣泛用于心臟功能的評價。

表3 RPEP/RVET異常與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 (例)Table3 Relationship between abnormal RPEP/RVET ratios and clinical manifestations in HFMD

本研究結(jié)果顯示，不論手足口病組還是腦干腦炎組甚至肺出血組，與正常組比較，急性期心臟的腔室大小、室壁厚度均未出現(xiàn)明顯變化，提示短期內(nèi)心血管系統(tǒng)的急劇變化尚不足以導(dǎo)致患兒心臟形態(tài)學(xué)的明顯改變;但此時STI卻變化顯著，表明利用STI評價手足口患兒的心功能變化具有更高的敏感性。從結(jié)果看出，急性期腦干腦炎組RPEP較正常組及手足口病組明顯延長，肺出血組RPEP不但明顯長于正常組和手足口病組，而且較腦干腦炎組也有所延長;與正常組、手足口病組、腦干腦炎組比較，肺出血組RVET縮短，RPEP/RVET增大;但急性期僅肺出血組LPEP較正常組、手足口病組及腦干腦炎組延長，余參數(shù)各組間無顯著性差異。由此提示，手足口病患兒右心室STI的變化較左心室更為明顯，這顯然符合目前多數(shù)公認(rèn)的有關(guān)手足口病心肺衰竭的發(fā)病機(jī)制。因為國內(nèi)外的研究均發(fā)現(xiàn)，患兒缺乏咳嗽、呼吸急促等呼吸道受累的癥狀，尸檢肺臟并無炎癥［3］，不支持病毒感染性肺炎引起肺水腫或肺出血［4］;本研究和不少學(xué)者的觀察發(fā)現(xiàn)，急性期甚至包括肺水腫或肺出血的患兒心臟的腔室大小、胸片心胸比例均在正常范圍［5］，尸檢心臟未見炎癥［3，6］，患兒無肝腫大，也不支持心源性肺水腫或肺出血。更多的觀點(diǎn)認(rèn)為肺水腫系交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的神經(jīng)源性的，即腦干腦炎時中樞性α－腎上腺素能神經(jīng)興奮，引起體循環(huán)血管收縮，短時大量血液涌入肺循環(huán)引起肺水腫或肺出血［7－8］。交感神經(jīng)興奮所致的神經(jīng)源性肺水腫，不但能解釋患兒所出現(xiàn)的諸如肌無力、昏迷、心動過速、高血壓或低血壓、高血糖、呼吸急促、發(fā)紺、四肢冷等表現(xiàn)，也和本研究的結(jié)果相吻合。因為，隨著肺循環(huán)血流量的增加，肺血管自發(fā)性收縮導(dǎo)致的肺動脈壓力增高，肺動脈壓力增高后，收縮早期右室壓力上升至肺動脈壓力的時間延長，因而射血前期時間延長［9］，收縮晚期右室下降至肺動脈壓力的時間縮短，導(dǎo)致射血時間縮短。RPEP的延長和RVET的縮短使得RPEP/RVET這一反映STI的關(guān)鍵指標(biāo)在重度窒息組明顯延長。

手足口病是由腸道病毒引起的常見傳染病，多發(fā)生于≤3歲的嬰幼兒，可引起發(fā)熱及手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，少數(shù)出現(xiàn)腦炎、腦膜炎等并發(fā)癥，極少數(shù)可因心肺衰竭而死亡。臺灣學(xué)者［10］根據(jù)手足口病的臨床表現(xiàn)不同，將其分為四期:第一期:手足口病/皰疹性咽峽炎。第二期:腦炎、腦脊髓炎。第三期:心血管功能衰竭 (神經(jīng)源性):又分3A期:表現(xiàn)為高血壓、心動過速、高血糖、肺水腫、肺出血;3B期:表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)低血壓。第四期:恢復(fù)期。當(dāng)發(fā)病后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時，即提示疾病進(jìn)入第二期，此時及時采取各種措施阻止疾病進(jìn)入第三期極為重要，因為患兒一旦進(jìn)入第三期出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管功能紊亂，尤其發(fā)生肺出血時，由于缺乏特異性的治療手段，病情迅速惡化，死亡率可高達(dá)83%［9］。但研究發(fā)現(xiàn)對可能發(fā)生肺水腫的患兒提前進(jìn)行干預(yù)治療，可以逆轉(zhuǎn)病情的進(jìn)展，降低患兒的死亡率［2，9］。因此，探討發(fā)生肺出血的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)高危患兒，及早采取干預(yù)措施，不但是搶救成功的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師密切關(guān)注的問題?；诖它c(diǎn)，本研究以超過正常組RPEP/RVET的95%可信區(qū)間的上限0.3187為準(zhǔn)，對比了急性期RPEP/RVET比值增大在不同組別患兒中的分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺出血組RPEP/RVET增大的人數(shù)較正常組和腦干腦炎組明顯增加，Pearson相關(guān)系數(shù)P=0.5937。說明RPEP/RVET比值與手足口病的病情具有一定的相關(guān)性，即隨病情加重，RPEP/RVET比值增大的人數(shù)增加，提示RPEP/RVET比值增大可以作為手足口病患兒并發(fā)肺出血的危險因素，用于病情的預(yù)測。因此，對RPEP/RVET增大的手足口病尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒，應(yīng)密切觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)肺出血的患兒，及時干預(yù)治療，降低肺出血患兒的死亡率。

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