兩種脛骨骨折內(nèi)固定方式圍術(shù)期隱匿性失血的比較研究

周世然 崔海東 蔣棟 呂書(shū)軍

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型之一，切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定是常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，其優(yōu)點(diǎn)是可以達(dá)到解剖復(fù)位，但其創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥較多，例如切口愈合不良或傷口感染等[1-2]。髓內(nèi)釘因其微創(chuàng)、固定牢靠及應(yīng)力較低等優(yōu)點(diǎn)在臨床上也被廣泛用于治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折[3-4]，但髓內(nèi)釘會(huì)損害髓質(zhì)的血液供應(yīng)，且有研究指出髓內(nèi)釘固定術(shù)后，骨折更容易發(fā)生畸形愈合，且有部分患者會(huì)合并持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛[5]。

自從隱匿性失血 ( hidden blood loss，HBL ) 的概念被提出[6]，已有大量的研究報(bào)道不同的骨科手術(shù)方式中存在的 HBL 對(duì)患者預(yù)后的影響，如髖部骨折、胸腰椎骨折、全膝關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換等[7-9]，但少有研究比較髓內(nèi)釘或鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者 HBL 的結(jié)果。因此，本研究將 2017 年 5 月至 2019 年 5 月因脛骨遠(yuǎn)端關(guān) 節(jié)外骨折入院手術(shù)治療的 148 例作為研究對(duì)象，探討兩種脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折內(nèi)固定方式 HBL 的結(jié)果比較。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新鮮閉合性脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；( 2 ) 予以完全閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘或完全切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性或開(kāi)放性骨折；( 2 ) 存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。? 3 ) 凝血功能障礙；( 4 ) 患者依從性差或臨床資料不完整等。

二、一般資料

本組共 148 例，其中 70 例予以完全切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 ( 鋼板組 )，余 78 例予以完全閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 ( 髓內(nèi)釘組 )，所有患者術(shù)中均無(wú)一期植骨。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、方法

1. 記錄變量：患者術(shù)前及術(shù)后第 3 天抽血檢測(cè)血常規(guī)及凝血功能，記錄血小板 ( platelet ，PLT )， 血漿纖維蛋白原 ( fibrinogen，F(xiàn)IB )，活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間 ( activated partial thromboplastin time，APTT )，凝血酶原時(shí)間 ( prothrombin time，PT )，血紅蛋白 ( haemoglobin，Hb ) 和血細(xì)胞比容 ( haematocrit ，Hct ) 水平。記錄手術(shù)過(guò)程中的可見(jiàn)失血量 ( visible blood loss，VBL ) 和圍術(shù)期輸血情況。當(dāng) Hb 濃度低于 8 g / dL 時(shí)，考慮輸血糾正貧血。記錄兩組患者術(shù)后的早期并發(fā)癥，包括傷口感染及下肢深靜脈血栓。

2. 評(píng)估失血量：患者的估計(jì)血容量 ( estimated blood volume ，EBV ) 計(jì)算公式如下：EBV=k1×身高 ( m )3+k2×體重 ( kg )3+k3，當(dāng)患者為男性時(shí)，k1=0.3669，k2=0.3219，k3=0.6041，而當(dāng)患者為女性時(shí)，k1=0.3561，k2=0.3308，k3=0.1833[10]。而總失血量 ( total blood loss，TBL ) 可以根據(jù) Gross 公式計(jì)算[11]，即 TBL=EBV×( 術(shù)前 Hct-術(shù)后 Hct ) / Hct 平均值。而 HBL=TBL+輸血量-VBL。

表 1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 Demographic data and preoperative laboratory results of the two groups

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，則以x-±s表示，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圍術(shù)期鋼板組患者 TBL、HBL、Hb 變化、Hct 變化及手術(shù)時(shí)間均明顯低于髓內(nèi)釘組，而 VBL 及術(shù)后住院時(shí)間明顯高于髓內(nèi)釘組。術(shù)后鋼板組中有 12 例并發(fā)傷口感染，而髓內(nèi)釘組有 2 例，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.155，P=0.003 ) ( 表 2 )。兩組術(shù)后均無(wú)并發(fā)下肢深靜脈血栓，術(shù)前鋼板組中有 10 例貧血者，而髓內(nèi)釘組有 12 例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.035，P=0.851 )，術(shù)后鋼板組中有 22 例貧血者，而髓內(nèi)釘組有 38 例，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.575，P=0.032 ) ( 表 2 )。

表 2 兩組圍術(shù)期失血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較Tab.2 Comparison of perioperative blood loss and postoperative complications between the two groups

討 論

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的治療一直存在爭(zhēng)議，先前已有大量的研究比較鋼板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后患者的功能及影像學(xué)結(jié)果，一般認(rèn)為髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板，且患者術(shù)后功能恢復(fù)更好，感染風(fēng)險(xiǎn)更低，但髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療往往僅能達(dá)到功能復(fù)位，且患者術(shù)后骨折端畸形愈合率 較高[12-14]。

微創(chuàng)手術(shù)目的就是減少手術(shù)過(guò)程中的損傷，保護(hù)創(chuàng)面軟組織血運(yùn)。但有研究發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折的老年患者在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療后，其平均 HBL＞160 ml，遠(yuǎn)高于預(yù)期[8]。而術(shù)后 HBL 的增加會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率增加，這是因?yàn)樾g(shù)后纖維蛋白的溶解導(dǎo)致血液在空間積聚，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致下肢腫脹和疼痛[13]。實(shí)際上之前有研究指出髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對(duì)鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，術(shù)中出血量明顯較少，但是髓內(nèi)釘組的患者術(shù)后輸血率明顯較高，這可能是因?yàn)楹雎粤诵g(shù)后的 HBL[14]。這也與本研究的結(jié)果一致，髓內(nèi)釘組的 HBL 在 TBL 的比例約 90%，遠(yuǎn)高于鋼板組，說(shuō)明 HBL 是髓內(nèi)釘組 TBL 的主要組成部分，不容忽視。而髓內(nèi)釘組患者的切口感染率相對(duì)較低，這可能是因?yàn)樗鑳?nèi)釘操作過(guò)程中不需要大切口和廣泛分離軟組織，可以降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，雖然手術(shù)切口小，但是由于未將骨折端切開(kāi)復(fù)位，閉合復(fù)位需要反復(fù)透視確認(rèn)復(fù)位情況，因此會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)。但髓內(nèi)釘組患者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較短，這是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，而鋼板組患者手術(shù)切口較大，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間觀察傷口情況及功能恢復(fù)情況。

對(duì)于骨折的患者來(lái)說(shuō)，圍術(shù)期大量的失血不僅會(huì)增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加腎臟和心臟失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[15]。雖然輸血可在一定程度上解決問(wèn)題，但是會(huì)增加感染或其它并發(fā)癥的發(fā)生率，例如輸血反應(yīng)[16]。因此對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的患者，不管選擇哪種手術(shù)方式，控制失血量應(yīng)該是首先要關(guān)注的問(wèn)題，骨折愈合和功能恢復(fù)是下一步的要考慮的問(wèn)題[17]。而在本研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然髓內(nèi)釘固定相對(duì)鋼板內(nèi)固定術(shù)中失血量更少、術(shù)后住院時(shí)間較短，傷口感染率較低，但髓內(nèi)釘固定患者的 HBL 和 TBL 明顯高于鋼板組。這可能是由于髓內(nèi)釘固定過(guò)程中需要對(duì)脛骨進(jìn)行擴(kuò)大髓腔，破壞骨髓的血液供應(yīng)，而髓內(nèi)釘?shù)闹睆皆酱?，?nèi)固定的穩(wěn)定性越好，而在達(dá)到最佳穩(wěn)定性的同時(shí)勢(shì)必會(huì)造成額外的失血。以前的研究表明，術(shù)后失血量增加會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組患者的 TBL 雖然明顯高于鋼板組，但其術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，切口愈合不良率較低，這可能是因?yàn)樗鑳?nèi)釘創(chuàng)傷較小，不需要做大切口和廣泛的軟組織分離。與先前的研究結(jié)論相似，本研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組術(shù)后患者的輸血率在明顯高于鋼板組[19]，因此對(duì)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的患者而言，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格且連續(xù)的 Hb 監(jiān)測(cè)。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性，回顧性研究的樣本量相對(duì)較小，且可能影響 HBL 的其它因素并沒(méi)有納入研究中，需要進(jìn)一步的大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證結(jié)論；其次，本研究?jī)H從 HBL 的角度比較了兩種內(nèi)固定方法之間的差異，并沒(méi)有研究其它結(jié)果，如患者術(shù)后的骨折愈合率或功能評(píng)分等。

總之，髓內(nèi)釘相對(duì)鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折圍術(shù)期的 HBL 和 TBL 明顯較高，因此對(duì)于合并多發(fā)傷或術(shù)前 Hb 低的患者，鋼板內(nèi)固定可能比髓內(nèi)釘內(nèi)固定更合適。