成人股骨頸骨折術(shù)后切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

樂(lè)禮祥 丁健 洪克建 顧本進(jìn) 劉文虎 陳誠(chéng)

股骨頸骨折是成年人最常見的骨折類型之一，多見于中老年人群，其占成人骨折類型的 3% 左右及髖部骨折的 40% 以上[1]。對(duì)于股骨頸骨折的治療，最有效的方法就是手術(shù)治療[2-3]，但有研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折患者中約 30% 在術(shù)后第 1 年死于手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括切口感染、假體松動(dòng)及股骨頭缺血性壞死等[4]。而當(dāng)切口部位發(fā)生感染時(shí)，患者不僅需要再次入院予以抗生素抗感染治療，往往還需要翻修更換假體，這對(duì)患者的身心健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[5]。既往的研究往往針對(duì)切口感染發(fā)生的機(jī)制或局限于特定的人群，如糖尿病患者和年齡＞80 歲的高齡患者[6-7]，少有研究針對(duì)成人股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素的全面分析。因此，本研究將 2016 年 4 月至 2019 年 1 月因股骨頸骨折入院手術(shù)治療的 400 例作為研究對(duì)象，探討術(shù)后切口部位感染的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 急性閉合型股骨頸骨折的患者；( 2 ) 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；( 3 ) 年齡 ≥ 65 歲者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性或開放型股骨頸骨折者；( 2 ) 存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者； ( 3 ) 既往有髖部手術(shù)史者；( 4 ) 依從性差或臨床資料不完整者。

二、一般資料

本組共 400 例，其中男 188 例，女 212 例；年齡 65～88 歲，平均 ( 78.3±10.6 ) 歲。按致傷原因分為，跌倒傷 93 例、車禍傷 58 例、外傷 249 例。

三、方法

參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中的切口感染的相關(guān)內(nèi)容，切口部位感染分為淺表感染和深部感染兩類。淺表感染具有以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即做出診斷：( 1 ) 局限于切口表明的紅、腫、熱、通，伴或不伴膿性分泌物；( 2 ) 淺表分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。深部感染具有以下兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即做出診斷：( 1 ) 穿刺或引流發(fā)現(xiàn)膿性分泌物；( 2 ) 外科清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膿腫或術(shù)后病理學(xué)檢查明確；( 3 ) 植入內(nèi)固定物需去除或更換；( 4 ) 穿刺或引流分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

收集信息包括：( 1 ) 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、吸煙、飲酒、高能量損傷等；( 2 ) 手術(shù)變量，包括術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、固定類型、抗生素使用情況、術(shù)中失血量以及固定方式等；( 3 ) 既往病史變量，包括高血壓、冠心病、貧血、風(fēng)濕病、哮喘、過(guò)敏史以及貧血史等；( 4 ) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白水平和白蛋白 / 球蛋白比率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布分析，若符合正態(tài)分布，則以x-±s表示，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則以M±QR表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。單變量分析以評(píng)估每個(gè)分類變量和切口部位感染之間的關(guān)聯(lián)，多變量 Logistic 回歸模型評(píng)估變量對(duì)切口部位感染的影響。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)用于檢查多變量 Logistic 回歸模型的擬合優(yōu)度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料對(duì)比分析

本組術(shù)后 18 例 ( 4.50% ) 并發(fā)切口部位感染，其中 16 例為淺表感染，2 例為深部感染。而兩組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between the two groups

二、切口部位感染的單因素分析結(jié)果

單因素的分析結(jié)果顯示，多發(fā)損傷、肥胖 ( BMI ≥ 28 )、風(fēng)濕病、服用激素及貧血均是切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素 (P＜0.05 )，而其它變量均與切口部位感染的發(fā)生不相關(guān) (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

三、切口部位感染的多因素分析結(jié)果

多因素的分析結(jié)果顯示 BMI 異常、糖尿病、服用激素、貧血及術(shù)前血紅蛋白水平均是切口部位感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素 (P＜0.05 )。Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果顯示多因素回歸模型的擬合優(yōu)度可 (χ2=9.645，P=0.213 ) ( 表 3 )。

討 論

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人股骨頸骨折術(shù)后切口部位感染的發(fā)生率為 4.5%，這與先前的研究報(bào)道的 2.0%～7.0% 一致[8]，其中近 30.0% 發(fā)生在出院后。但本研究?jī)H發(fā)現(xiàn) 2 例并發(fā)深部感染，這一數(shù)據(jù)明顯低于先前的報(bào)道[9]，可能由于本研究的術(shù)后隨訪時(shí)間較短，對(duì)患者晚期可能出現(xiàn)的感染造成遺漏。

而對(duì)于股骨頸骨折患者切口部位的深部感染，早有研究證實(shí)糖尿病與切口部位的深部感染明顯相關(guān)，并會(huì)導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增 加[10]。本研究也再次證實(shí)了高血糖是股骨頸骨折患者切口部位感染的危險(xiǎn)因素之一，可能的機(jī)制包括當(dāng)存在微血管病變時(shí)，營(yíng)養(yǎng)和氧氣輸送到外周組織的能力降低，全身抵抗感染的能力也隨之降低。血糖控制不良導(dǎo)致白細(xì)胞功能受損，如白細(xì)胞的趨化性與吞噬作用等[11-13]。以往研究發(fā)現(xiàn)，肥胖使手術(shù)患者切口部位感染率增加了 2.2～7.1 倍[14]，而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) BMI 值高于或低于正常均是切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)包括大約 30 000 例手術(shù)傷口的研究結(jié)果顯示肥胖和營(yíng)養(yǎng)不良均是切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。由于其免疫抑制作用，皮質(zhì)類固醇、糖尿病及異常的 BMI 作為切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已被反復(fù)探討[16]，但如何更有效地消除皮質(zhì)類固醇治療過(guò)程中的副作用，特別是需要類固醇激素長(zhǎng)期維持治療的患者，依然是臨床上尚待解決的難題。既往的貧血史或術(shù)前血紅蛋白水平低于正常在本研究也證實(shí)為股骨頸骨折患者切口部位感染的為危險(xiǎn)因素之一[17]，有研究指出貧血也是脊柱手術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[18-19]。但是薈萃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同種異體輸血也是術(shù)后切口部位感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[20]，如何管理和糾正術(shù)前貧血仍存在挑戰(zhàn)。

表 2 兩組切口部位感染的單因素分析結(jié)果Tab.2 Univariable analysis results of the two groups

表 3 兩組患者術(shù)后切口部位感染的多因素分析結(jié)果Tab.3 Multivariable analysis results of the two groups