經(jīng)皮穿刺置管引流以及局部化療聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療脊柱結(jié)核膿腫

丁相東 羅明 周上清 陳琴

全球結(jié)核病 ( tuberculosis，TB ) 控制形式非常嚴(yán)峻[1]。中國(guó)是全球結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家之一，2015 年估算發(fā)病數(shù) 93 萬(wàn)例，發(fā)病率為 68 / 10 萬(wàn)，發(fā)病數(shù)居世界第 3 位[2]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病總數(shù)的 5%～10%，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中脊椎結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 50%～60%[3-4]。脊椎結(jié)核致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的正常生活。脊椎結(jié)核的外科手術(shù)治療效果可，可以改善患者的生活質(zhì)量。但是脊椎結(jié)核圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，王錫陽(yáng)等[5]報(bào)道，脊柱結(jié)核患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 15.4%。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，在脊柱病變應(yīng)用日益廣泛，目前在脊柱結(jié)核治療方面亦日趨成熟，被普遍認(rèn)可和采納[6-7]。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為活動(dòng)期脊柱結(jié)核保守治療和開(kāi)放手術(shù)治療的中間橋梁。在全身結(jié)核化療的同時(shí)，對(duì)于不伴嚴(yán)重椎體后凸畸形、嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)及嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的活動(dòng)期脊柱結(jié)核患者，對(duì)椎旁膿腫采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，進(jìn)而清除膿腫病灶和持續(xù)局部抗結(jié)核藥物化療，多數(shù)患者可以順利進(jìn)入穩(wěn)定期，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)治療。筆者 2015 年 7 月至 2017 年 6 月期間，采用 CT 引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管灌注化療聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療脊柱結(jié)核膿腫患者 65 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告 如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 確診為脊柱結(jié)核膿腫；( 2 ) 年齡 18～70 歲，男女不限；( 3 ) 不伴嚴(yán)重椎體后凸畸形、嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)及嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；( 4 ) 接受規(guī)范化全身抗結(jié)核化療，并定期隨訪。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 伴有嚴(yán)重椎體后凸畸形、嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)及嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；( 2 ) 妊娠、哺乳婦女，患有精神疾病或者醫(yī)生認(rèn)為不能配合治療的其它情況；( 3 ) 患者依從性差，未定期隨訪。

二、一般資料

本研究共納入 110 例，其中男 51 例，女 59 例，臨床表現(xiàn)主要有不同程度的低熱、胸腰背痛、活動(dòng)受限等。所有患者均接受規(guī)范的全身抗結(jié)核治療，其中接受異煙肼溶液聯(lián)合醫(yī)用臭氧溶液膿腔交替保留灌注治療者分入治療組，接受單純異煙肼溶液膿腔局部化療者分入對(duì)照組。治療組 65 例，平均年齡為 ( 36.1±12 ) 歲，膿腔直徑 ( 5.4±1.5 ) cm；對(duì)照組 45 例，平均年齡 ( 35.7±13.1 ) 歲，膿腔直徑為 ( 4.9±1.6 ) cm。治療組耐藥結(jié)核 17 例 ( 36.2% )，復(fù)治 19 例 ( 29.2% )；對(duì)照組耐藥結(jié)核 12 例 ( 40.0% )，復(fù)治 14 例 ( 31.1% )。治療組和對(duì)照組的平均隨訪時(shí)間分別為 ( 16.5±4.7 ) 個(gè)月和 ( 17.8±5.3 ) 個(gè)月。兩組患者基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 治療組與對(duì)照組患者基線情況Tab.1 Baseline characteristics of the treatment group and control group

三、術(shù)前準(zhǔn)備

治療方案均由患者自愿選擇是否使用醫(yī)用臭氧。所有患者均接受規(guī)范化的系統(tǒng)性抗結(jié)核治療，手術(shù)前接受標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療 2 周，有脊髓壓迫的患者抗結(jié)核治療的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。拔管后也要繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)化方案聯(lián)合用藥，足量、足療程完成治療。對(duì)于耐藥的患者方案中至少包含 5 種未使用過(guò)的藥物或者根據(jù)藥敏試驗(yàn)制訂治療方案，總治療時(shí)間至少 9 個(gè)月。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 等指標(biāo)。對(duì)于一般情況差不能耐受手術(shù)的患者，先接受支持治療以增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受能力。

四、治療方法

術(shù)前行 CT 掃描定位病變椎體和膿腫，確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及深度。植入引流管后，去除膿液及液化壞死組織，并送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及病檢，并用大量異煙肼溶液 ( 生理鹽水：異煙肼 500 ml∶ 1.0 g ) 反復(fù)沖洗干凈殘留的膿液及液化壞死組織后，連接沖洗管和引流管，最后縫合并固定。引流管數(shù)目視病灶及膿腫大小和多少而定，2～5 根不等。

術(shù)后當(dāng)天行異煙肼溶液沖洗后，對(duì)照組予以異煙肼注射液充滿膿腔行局部化療，保留 24 h 后再行異煙肼溶液沖洗至清亮，每周 2 次；治療組予以 20 mg / L 的臭氧溶液 ( 制備方法：20 ℃ 常溫下以臭氧治療儀制備濃度 40 mg / L 醫(yī)用臭氧 50 ml，將其注入 100 ml 軟袋生理鹽水混勻 ) 腔內(nèi)灌注保留 24 h，然后予以異煙肼注射液充滿膿腔行局部化療，閉管保留 24 h，每次治療后用異煙肼溶液沖洗至清亮，每周 2 次。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素 5～7 天。術(shù)后只要患者條件允許，可以盡早下床適當(dāng)活動(dòng)或在支具保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)。

五、拔管標(biāo)準(zhǔn)

局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，體溫恢復(fù)正常，ESR、CRP、 血紅蛋白 ( hemoglobin，HGB ) 基本正常；B 超或 CT 復(fù)查膿腔內(nèi)無(wú)殘液；沖洗前引流管引流液清亮，引流量＜10 ml / 天；連續(xù) 3 次不同日的引流液結(jié)核分枝桿菌 DNA 檢測(cè)陰性。符合以上標(biāo)準(zhǔn)可拔除引流管。

六、藥敏檢測(cè)

收集每例患者的病灶組織或者膿液行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。每例患者除進(jìn)行常規(guī)的藥敏試驗(yàn)外，還需進(jìn)行以下培養(yǎng)，無(wú)藥培養(yǎng)基培養(yǎng)、含異煙肼培養(yǎng)基培養(yǎng)、臭氧培養(yǎng)和異煙肼加臭氧培養(yǎng)。臭氧培養(yǎng)是將結(jié)核分枝桿菌用臭氧溶液處理后 10 min 用無(wú)藥培養(yǎng)基培養(yǎng)，異煙肼加臭氧培養(yǎng)是將結(jié)核分枝桿菌用臭氧溶液處理后 10 min 用含異煙肼的培養(yǎng)基培養(yǎng)。

七、隨訪

全身化療期間定期復(fù)查 ESR、CRP、HGB、肝腎功能等常規(guī)指標(biāo)，術(shù)后每月復(fù)查 MRI 檢查觀察膿腫消退、組織炎性水腫及神經(jīng)壓迫情況。拔管出院后每 3 個(gè)月門診隨訪一次。根據(jù)患者膿腫消退、置管時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況、局部復(fù)發(fā)率評(píng)估治療效果。

八、膿腫療效評(píng)價(jià)

治愈：膿腫完全吸收；顯效：膿腫直徑小于原來(lái)的 1 / 2；有效：膿腫直徑為原來(lái)的 1 / 2～1 / 3；無(wú)效：膿腫直徑縮小＜1 / 3。所有的療效評(píng)判均在術(shù)后 2 個(gè)月內(nèi)。

九、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x-±s表示，比較選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較選擇χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有患者均在全身化療的基礎(chǔ)上，在 CT 引導(dǎo)下行椎旁膿腫經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示有不同程度的椎體破壞、死骨、后凸畸形 ( 均＜30° ) 及椎旁膿腫形成。在 CT 引導(dǎo)下，所有患者穿刺置管順利，沒(méi)有出現(xiàn)大出血、氣胸、內(nèi)臟及神經(jīng)損傷等與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。

二、術(shù)后治療及恢復(fù)

治療組平均置管時(shí)間為 ( 33.4±14.1 ) 天，對(duì)照組為 ( 45.3±15.2 ) 天 (P＜0.01 )，置管部位均沒(méi)有形成竇道和交叉感染。治療 2 個(gè)月時(shí)，治療組完全吸收 15 例，顯效 25 例，有效 19 例，總體有效率 90.8%；對(duì)照組膿腫完全吸收 5 例，顯效 14 例，有效 16 例，總體有效率 77.8% ( 表 2 )。拔管時(shí)，所有患者的臨床表現(xiàn)以及血液學(xué)指標(biāo)均明顯的改善 ( 表 3 )。所有患者的膿液均進(jìn)行了結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性率為 66.7%，耐藥菌占 40.0%，治療組培養(yǎng)陽(yáng)性率為 72.0%，耐藥率為 36.2% ( 表 4 )。治療組神經(jīng)功能 ( ASIA 分級(jí) ) 恢復(fù)更好 ( 表 5 )，其中 C 級(jí) 5 例、D 級(jí) 43 例，除了 2 例 ( 3.1% ) 仍為 D 級(jí)外，其他均恢復(fù)到 E 級(jí)；對(duì)照組 C 級(jí) 3 例、D 級(jí) 30 例，治療后 2 個(gè)月仍有 5 例 ( 11.1% ) 為 D 級(jí)。同時(shí)對(duì)所有的結(jié)核分枝桿菌，均應(yīng)用了臭氧進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，如圖 1 所示，展示了治療組中 6 組典型的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)圖片，結(jié)果示臭氧對(duì)耐藥的結(jié)核分枝桿菌均有較好的療效，增加了異煙肼的敏感性。使用臭氧后，治療組的置管時(shí)間縮短了 12 天左右。至隨訪結(jié)束，治療組局部復(fù)發(fā)率只有 4.6%，而對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率卻高達(dá) 17.8% (P=0.023 )。治療期間，發(fā)生 1 例脫管，2 例在灌注時(shí)灌注液自引流管周圍外溢，經(jīng)重新置管及處理后治愈，5 例在全身化療期間出現(xiàn)藥物性肝損害，經(jīng)保肝等處理后痊愈，隨訪過(guò)程中無(wú)再發(fā)肝損害。

表 2 脊椎結(jié)核膿腫治療效果評(píng)價(jià) [ % ( n ) ]Tab.2 Treatment effect evaluation of spinal tuberculosis abscess [ % ( n ) ]

表 3 治療前和拔管時(shí)血液學(xué)指標(biāo)變化Tab.3 Changes in hematological parameters before treatment and after extubation

表 4 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果 [ % ( n ) ]Tab.4 Culture and drug susceptibility results of mycobacterium tuberculosis [ % ( n ) ]

表 5 術(shù)后 2 個(gè)月神經(jīng)功能 ( ASIA 分級(jí) ) 恢復(fù)情況Tab.5 Recovery of neurological functions ( ASIA classification ) 2 months after surgery

討 論

圖 1 治療組中敏感株和耐藥株結(jié)核生長(zhǎng)情況Fig.1 Growth of sensitive and drug-resistant strains in the treatment group

脊椎結(jié)核致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的正常生活，外科手術(shù)是其主要治療手段之一，但是傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。一些體表較淺的膿腫，可以通過(guò)小切口引流，但是許多的膿腫位置較深，小切口引流往往暴露困難。對(duì)于位于腰大肌、髂窩等位置較深的膿腫，往往需要常規(guī)手術(shù)，但是局部重要組織多，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于一些較輕微的脊柱結(jié)核或者結(jié)核相關(guān)的癱瘓，通過(guò)引流加局部化療能夠治療的患者，并不需要傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)[6]。微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。對(duì)于脊椎結(jié)核膿腫的治療，相比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)而言，微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少、費(fèi)用低，通過(guò)充分引流去除膿腫同樣可以達(dá)到減壓的作用，可以減少醫(yī)源性創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，并且通過(guò)引流管還可以持續(xù)高濃度局部給藥，以增加療效。本組患者中，110 例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，所有患者在 CT 引導(dǎo)下行椎旁膿腫穿刺置管順利，沒(méi)有出現(xiàn)大出血、氣胸、內(nèi)臟及神經(jīng)損傷等與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率很低，與報(bào)道相符。但是脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)也具有其自身的局限性，并不能解決所有的脊柱結(jié)核的問(wèn)題，有形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的局部化療方案，對(duì)醫(yī)院硬件設(shè)施和術(shù)者的水平有一定的要求等?？偟膩?lái)說(shuō)，脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)代表著脊柱結(jié)核外科治療的一個(gè)發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的重要補(bǔ)充，但并不能完全取代之。

由于抗結(jié)核藥很難進(jìn)入液化壞死病灶的核心區(qū)域，因此全身用藥的情況下，局部濃度很低。為了提高脊椎結(jié)核的局部控制率，CT 引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流的患者，可以持續(xù)局部化療，局部化療時(shí)藥物濃度是全身化療的成千上萬(wàn)倍，可以達(dá)到迅速殺滅結(jié)核分枝桿菌的效果。由于膿腫來(lái)源于椎體或者椎體附件的破壞，因此多數(shù)情況下膿腫與破壞灶是相通的，一般 1～2 根導(dǎo)管就足夠，實(shí)在不通或者有分隔多腔，通過(guò)添加引流管達(dá)到引流目的。但是由于耐藥結(jié)核的比例越來(lái)越高，導(dǎo)致置管時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，因此急需進(jìn)一步提高局部控制率，減少患者負(fù)擔(dān)，降低復(fù)發(fā)率[4]。

臭氧具有極強(qiáng)的氧化能力，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)都有殺滅作用，已經(jīng)被應(yīng)用于各個(gè)方面，比如污水的處理[8]、皮膚疾病[9]、口腔感染[10-11]、食物的儲(chǔ)存[12]等。最近研究表明臭氧對(duì)結(jié)核分枝桿菌有很好的殺滅效果，Seki 等[13]報(bào)道，在臭氧溶液中，15 min 便可以將結(jié)核分枝桿菌殺滅。臭氧是通過(guò)損傷結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞膜中不飽和脂肪酸結(jié)構(gòu)，從而引起細(xì)胞損傷發(fā)揮作用[14]。同時(shí)結(jié)核分枝桿菌屬厭氧菌，其致病力與脂質(zhì)有關(guān)，特別是糖脂的衍生物索狀因子更為重要。由于自由基酶活性的增加，臭氧促使脂質(zhì)的分解和消耗，致使結(jié)核的致病力下降。國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，體內(nèi)外試驗(yàn)證明臭氧水可降低耐藥結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，增加其對(duì)異煙肼、利福平、卡那霉素等藥物的敏感性[15-16]。

醫(yī)用臭氧能夠有效彌補(bǔ)單純局部持續(xù)化療的不足，局部化療聯(lián)合醫(yī)用臭氧能防止耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)對(duì)已發(fā)生耐藥的結(jié)核分枝桿菌兩者可以起到很好的協(xié)同殺滅作用。對(duì)于化療藥物不能充分接觸的組織和部位，比如被侵蝕破壞的椎體、椎間隙、椎管以及位于病灶上面部分的無(wú)效腔間隙，氣態(tài)形式的臭氧可以很好地彌散、充斥、滲透進(jìn)去，起到迅速的殺菌效果。而液態(tài)形式的臭氧水則可以有效殺滅位于病灶下面部分間隙的結(jié)核分枝桿菌。回顧性分析結(jié)果與前期報(bào)告一致，聯(lián)合醫(yī)用臭氧，脊椎結(jié)核的局部復(fù)發(fā)率從 17.8% 下降至 4.6%。

臭氧濃度是臨床使用中需要考慮的一個(gè)重要因素。李宗玉[17]較全面地研究了臭氧溶液在清創(chuàng)、局部應(yīng)用、對(duì)組織的毒性和安全性，認(rèn)為局部應(yīng)用特定濃度的臭氧溶液能促進(jìn)創(chuàng)面愈合并且安全可靠。李韶輝等[18]研究發(fā)現(xiàn) 50 mg / L 和 30 mg / L 兩種濃度的臭氧在實(shí)驗(yàn)兔股動(dòng)、靜脈旁注射進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療是安全的。何曉峰等[19]制定經(jīng)皮腰椎間盤(pán)臭氧注射術(shù)規(guī)范化條例，注射臭氧濃度范圍在 25～50 mg / L。在對(duì)微生物的殺滅方面，臭氧的作用與其濃度成正比，但并不是濃度越高越好。一般認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)用臭氧濃度達(dá)到 30～70 mg / L 時(shí)可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，臨床治療一般應(yīng)用低濃度的臭氧。實(shí)驗(yàn)表明在 5～ 25 ℃ 下，臭氧濃度為 16.58 mg / L 時(shí)，對(duì)細(xì)菌和真菌均有較好的殺滅作用[20-21]。因此筆者選用了 20 mg / L 濃度的臭氧溶液，藥敏實(shí)驗(yàn)也表明對(duì)結(jié)核分枝桿菌有很好的殺滅作用，在臨床治療中取了較好的療效，縮短了置管時(shí)間 12 天左右，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。同時(shí)臨床證實(shí)臭氧還可以抑制炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)面修復(fù)和愈合，在縮短置管時(shí)間方面也起到了一定的作用[22-23]。

綜上所述，對(duì)于不伴嚴(yán)重后凸畸形、嚴(yán)重椎體不穩(wěn)及截癱的脊柱結(jié)核膿腫，在 CT 引導(dǎo)下行椎旁膿腫經(jīng)皮穿刺置管術(shù)后，異煙肼溶液聯(lián)合醫(yī)用臭氧溶液局部治療安全有效，且對(duì)耐藥結(jié)核有效，在臨床具有潛在的應(yīng)用前景。