從肝血虛論治慢性病毒性肝炎的理論探討

成冬生

陜西省中醫(yī)醫(yī)院 (陜西西安，710003)

慢性病毒性肝炎是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎，其發(fā)病率高，病情復(fù)雜，極易發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。近年來(lái)隨著核苷類(lèi)藥物的問(wèn)世，西醫(yī)在抗病毒方面取得了可喜成績(jī)，但對(duì)病情的阻斷發(fā)展、病毒的耐藥、生化指標(biāo)以及患者的癥狀改善等猶未盡然。資料研究及大量的臨床證明中醫(yī)藥治療該病發(fā)揮了的一定的優(yōu)勢(shì)，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。但臨床辨證分型較多，且認(rèn)識(shí)不一，方法各異。目前臨床上多遵循1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病委員會(huì)提出的濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)及脾腎陽(yáng)虛等5型辨治。但在臨床實(shí)踐中仍難以取得滿(mǎn)意療效。特別是慢性病毒性肝炎發(fā)展到一定階段，不完全是單一證型，由于病邪的侵入，使臟腑間功能與物質(zhì)的消長(zhǎng)變化，而出現(xiàn)兼證或混合型證型較為見(jiàn)之。臨床中觀察到，在此階段患者出現(xiàn)肝血虛或肝血虧虛等表現(xiàn)，癥見(jiàn)疲乏無(wú)力、兩脅不適、頭暈?zāi)垦?、煩躁不安、少寐多?mèng)及納食不佳等，若采用上述傳統(tǒng)的辨證方法，療效不佳。故我們臨床提出運(yùn)用養(yǎng)血柔肝法治療慢性病毒性肝炎，取得了較好的療效?，F(xiàn)就其理論基礎(chǔ)進(jìn)行深入探討，以便臨床推廣應(yīng)用。

1 肝藏血與慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎，在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“積聚”及“虛勞”等范疇。臨床表現(xiàn)除消化道癥狀如納差、厭油膩、腹脹、泄瀉或便秘，以及脅痛、黃疸等外，常見(jiàn)倦怠乏力、頭暈?zāi)垦?、視物昏花、肢體麻木、爪甲蒼白及煩躁少寐或多夢(mèng)等癥狀，特別是隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，上述癥狀愈加明顯。對(duì)于消化道癥狀，中醫(yī)遵從“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之理論，通過(guò)調(diào)理肝脾，健脾和胃等辨證治療，癥狀亦可改善。但倦怠乏力等癥狀無(wú)明顯改善，繼續(xù)采用上述疏肝健脾方法治療，效果甚微。

肝為剛臟，少陽(yáng)生氣寓于其間，既有敷和又有收藏之生理特點(diǎn)。體現(xiàn)出肝臟具有調(diào)節(jié)氣血的功能，動(dòng)則血運(yùn)，靜則血藏，說(shuō)明肝臟藏血對(duì)機(jī)體有著很重要的濡養(yǎng)作用。而慢性病毒性肝炎臨床表現(xiàn)為倦怠乏力等，多與肝臟氣血受損或不足，筋膜失養(yǎng)有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，居于脅下，膽附于肝，具有“體陰而用陽(yáng)”，主疏泄，性喜條達(dá)舒暢，又主藏血，滋養(yǎng)全身等生理功能。其開(kāi)竅于目，在體合筋，其華在爪，即肝臟的生理功能可在雙目、筋膜及爪甲等方面體現(xiàn)出來(lái)。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“肝生筋”，《素問(wèn)·平人氣象論》“肝藏筋膜之氣”等，均說(shuō)明筋的活動(dòng)依賴(lài)于肝血滋養(yǎng)，正所謂“肝為罷極之本”，也實(shí)際上是指“筋”為機(jī)體疲勞的根本，如肝血受損或不足，不能濡養(yǎng)筋膜，勢(shì)必引起身困乏力。此外還可見(jiàn)雙目干澀、視物昏花、肢體麻木及爪甲蒼白等肝血虛表現(xiàn)。只有肝藏血功能正常，肝陰血充足，筋膜得以柔養(yǎng)，身困乏力自除，諸癥自消。由此可見(jiàn)，肝藏血功能與慢性病毒性肝炎密切相關(guān)。

2 肝血虛是慢性病毒性肝炎的基本病機(jī)

慢性病毒性肝炎，臨床大多數(shù)醫(yī)家遵從《金匱要略》 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，把健脾運(yùn)脾放在首要位置。關(guān)幼波［1］先生認(rèn)為，慢性病毒性肝炎的病因，外因?yàn)闈駸嵋叨?，?nèi)因?yàn)檎龤馓澨?。正虛是緣于“肝為罷極之本”，肝血虛則不耐勞作。《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說(shuō)：“肝郁脅痛，悲哀惱怒，郁傷肝氣”、“肝虛者，肝陰虛也。陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”。通過(guò)臨床觀察，我們按照肝臟“體陰而用陽(yáng)”的理論提出了肝血不足是慢性病毒性肝炎的基本病機(jī)。肝“體陰”是指肝屬陰臟，主藏血，所藏血液能濡養(yǎng)肝體，保持肝體柔和，血屬陰，故稱(chēng)肝體陰。同時(shí)又指肝為剛臟，非柔潤(rùn)不和，必賴(lài)陰血之滋養(yǎng)方能發(fā)揮其正常的生理功能。肝“用陽(yáng)”是指肝的功能活動(dòng)為陽(yáng)，肝主疏泄，其性喜條達(dá)，具有調(diào)暢氣機(jī)，通利氣血，促進(jìn)脾胃升降的生理功能，主升主動(dòng)，內(nèi)寄相火，其功能活動(dòng)屬陽(yáng)。肝臟“體陰而用陽(yáng)”是肝本體與功能間關(guān)系的概括。肝藏血，血養(yǎng)肝，肝體為肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝體柔和才能制約肝用，防止其升動(dòng)太過(guò)，維護(hù)疏泄功能的沖和條達(dá)。而肝疏泄沖和，又有助于肝藏的陰血調(diào)節(jié)自如。肝陰肝陽(yáng)共存于一體，對(duì)立統(tǒng)一，消長(zhǎng)平衡則肝不偏不倚，不亢不卑，發(fā)揮正常的生理功能。在病理情況下，肝陰陽(yáng)失衡，疏泄失度，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，肝火上炎，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等病理改變，臨床癥見(jiàn)脅肋脹痛，情緒抑郁或煩躁易怒，面紅目赤，頭脹頭痛，眩暈肢麻，肌肉抽搐等。在證候上，肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝陽(yáng)是肝用異常的4種病理表現(xiàn)形式，常歸納為肝的實(shí)證。至于肝體不足則出現(xiàn)肝陰虧虛，肝血不足的病理表現(xiàn)，臨床常見(jiàn)倦怠乏力、頭暈耳鳴、雙目干澀、煩躁少寐或多夢(mèng)、指甲蒼白易折、肢麻、關(guān)節(jié)屈伸不利、女子月經(jīng)量少、經(jīng)閉等，常歸納為肝的虛證。由于病理狀態(tài)下肝陰、肝血易于虧虛，肝陽(yáng)、肝氣易亢、易逆、易郁，故有“肝陰肝血常不足，肝陽(yáng)肝氣常有余”的特點(diǎn)。綜合分析，說(shuō)明肝血虛是慢性病毒性肝炎病情進(jìn)一步發(fā)展的基本病機(jī)。

3 肝血虛與慢性病毒性肝炎的病理產(chǎn)物的關(guān)系

肝血虛是慢性病毒性肝炎病情發(fā)展的基本病機(jī)，與中醫(yī)“肝居脅下”、“肝為罷極之本”、“肝體陰而用陽(yáng)”等理論相應(yīng)。慢性病毒性肝炎的病因病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，虛實(shí)夾雜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可概括為“濕熱毒邪殘未盡，肝郁脾腎氣血虛”。我們認(rèn)為其不外乎邪氣的亢盛和本臟的虛衰及體用的失調(diào)。濕熱疫毒是致病的外因，而正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者相搏，病乃滋生。慢性病毒性肝炎，濕熱疫毒久留不去，或久病失治、誤治，邪毒時(shí)消時(shí)長(zhǎng)，勢(shì)必?fù)p傷正氣，耗傷陰血，致肝血虛，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。同時(shí)影響臟腑生理功能，形成以肝為中心、肝膽脾胃腎功能的失調(diào)。肝血不足，肝失柔養(yǎng)，疏泄失職，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀血內(nèi)停而形成濕熱、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步加重臟腑損傷而致其虛損，從而導(dǎo)致慢性病毒性肝炎肝血虛，肝血虧虛與病理產(chǎn)物濕熱、氣滯、血瘀有著內(nèi)在的聯(lián)系，可出現(xiàn)在疾病的某一階段或是某一過(guò)程，從而表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、正衰邪戀等虛實(shí)錯(cuò)雜的病理變化。

4 肝血虧虛的成因

造成肝血虛的原因是多方面的，歸納起來(lái)主要有因病致虛及失治或誤治等幾個(gè)方面。①肝藏血，體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄，其性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，凡精神情志之調(diào)節(jié)功能，與肝密切相關(guān)。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰： “肝者，將軍之官，謀慮出焉”。慢性病毒性肝炎，病情纏綿難愈，久則情緒不暢，致肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，肝氣郁結(jié)，日久不解，可直接化火傷陰，致輕則為肝血虛，重則因乙癸同源病久及腎，出現(xiàn)肝腎陰虛或虛火亢盛表現(xiàn);②慢性病毒性肝炎常由濕熱疫毒之邪留于肝臟，熱為陽(yáng)邪，最易耗氣傷陰 (血)，可直接耗傷陰血，造成肝體失養(yǎng)，肝用失常，肝血虛，甚至子病及母，導(dǎo)致肝腎陰血虧虛，表現(xiàn)為陰虛邪戀之候。即《關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選》提出的“肝膽濕熱，肝陰劫灼”;③在慢性病毒性肝炎初期，經(jīng)?？梢?jiàn)肝郁脾虛的表現(xiàn)，脾虛氣血生化無(wú)源，或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，均可導(dǎo)致肝血虛;④慢性病毒性肝炎的病理關(guān)鍵是在肝血不足的基礎(chǔ)上，存在濕熱、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，自當(dāng)采用清熱利濕、疏肝理氣及活血化瘀之法治療，而且慢性病毒性肝炎患者大多用藥周期較長(zhǎng)，亦有傷脾之嫌，且有理氣藥物大多辛溫香燥，不利肝體，過(guò)用理氣、滲濕、破瘀之法均能耗氣傷津，致肝血虧虛。

5 養(yǎng)血柔肝法是慢性病毒性肝炎的重要治法

慢性病毒性肝炎的基本病機(jī)是肝血虛，濕熱、氣滯、血瘀相互為患，虛實(shí)錯(cuò)雜。初期多實(shí)、多郁、多火，久則多肝血虛。錢(qián)英教授［2］提出“體用同調(diào)”治療慢性病毒性肝炎的重要性。強(qiáng)調(diào)慢性病毒性肝炎的治療重在滋養(yǎng)肝腎之陰。因肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相生。對(duì)慢性病毒性肝炎患者來(lái)說(shuō)，有一分陰存，便有一分生機(jī)。陰血耗傷病機(jī)發(fā)展快，易致耗血?jiǎng)友?陽(yáng)損發(fā)展慢，多為水腫水鼓。由此，在本病的治療中，應(yīng)隨時(shí)注意滋養(yǎng)肝血，養(yǎng)血柔肝法是慢性病毒性肝炎的重要治法，以養(yǎng)血柔肝為主，兼以清熱利濕、行氣活血。

6 臨床用藥特點(diǎn)

養(yǎng)血柔肝養(yǎng)肝以滋肝“體陰”，《內(nèi)經(jīng)》有“以辛補(bǔ)之”、 “以酸補(bǔ)之”等說(shuō)法。清代更具體提出“以辛補(bǔ)之，是補(bǔ)其用。以酸補(bǔ)之，是補(bǔ)其體”的理論。肝體之病，以陰血不足為多見(jiàn)，肝血不足又稱(chēng)“肝血虛”，臨床常選用補(bǔ)血、柔肝、養(yǎng)肝之品。選用補(bǔ)肝湯加味，方中四物湯滋養(yǎng)陰血，木瓜、酸棗仁、甘草酸甘化陰，更加山萸肉、何首烏、枸杞子、雞血藤、沙苑子、菟絲子等平補(bǔ)肝腎加強(qiáng)療效。符合肝腎“精血同源”理論。

在養(yǎng)血柔肝的基礎(chǔ)上，針對(duì)濕熱、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，臨床多采用隨證加減清熱利濕、疏肝理氣及活血通絡(luò)之品。臨床清利濕熱宜用甘寒之品如蒲公英、垂盆草、葉下珠、白花蛇舌草等;疏肝理氣常選用辛味輕清之品，如玫瑰花、月季花等;活血常配用養(yǎng)血活血之品如當(dāng)歸、丹參等及血肉有情之品如阿膠、鱉甲等。避免辛溫香燥及破血之品耗傷陰血。

養(yǎng)血柔肝法是慢性病毒性肝炎中醫(yī)治療的有效方法之一，深入研究其治療慢性病毒性肝炎的理論基礎(chǔ)，有助于提高慢性病毒性肝炎的治療效果，有助于完善中醫(yī)藥治療慢性病毒性肝炎的理論體系。

［1］關(guān)幼波，齊京.慢性病毒性肝炎的中醫(yī)藥治療體會(huì)［J］.華人消化雜志，1998，6(7)：58-59.

［2］章紅英.錢(qián)英教授肝病治療學(xué)思想探源［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(1)：43-47.