院外康復(fù)指導(dǎo)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用研究1)

謝艷紅,廖園園,馬翠萍,黃玲敏

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKR)在臨床上主要用于膝關(guān)節(jié)各種非化膿性關(guān)節(jié)炎(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等所致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形及日常生活嚴(yán)重障礙,經(jīng)保守治療無效或效果不顯著的病人。通過全膝關(guān)節(jié)置換,不僅可以解除關(guān)節(jié)疼痛、矯正關(guān)節(jié)畸形,同時(shí)還能改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定,提高病人的生活質(zhì)量,而康復(fù)指導(dǎo)是保證治療成功的重要因素。關(guān)于此類手術(shù)前后的護(hù)理、早期康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防并發(fā)癥等的報(bào)道也較多,但大部分報(bào)道均集中在院內(nèi)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及早期的功能訓(xùn)練,而院外功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對該類手術(shù)病人康復(fù)的影響尚未有深入的總結(jié)研究。為此,我們將2008年1月—2010年1月在我科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的56例病人分為康復(fù)指導(dǎo)組與對照組進(jìn)行對比研究,探討院外功能康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2010年1月在我病區(qū)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人56例。按出院日期雙號(hào)為康復(fù)指導(dǎo)組,單號(hào)為對照組?？祻?fù)指導(dǎo)組 28例30膝:男10例,女 18例,年齡 54歲～81歲,平均年齡66.6歲;對照組 28例 29膝:男9例,女 19例,年齡51歲～79歲,平均年齡65.4歲。兩組病人均為意識(shí)清楚、精神正常、同意配合觀察的本市居民,在性別、年齡、疾病程度、手術(shù)方式、住院時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 兩組病人從入院的健康教育、術(shù)前術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及出院康復(fù)訓(xùn)練方法、時(shí)間、注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間等方面均由兩個(gè)固定責(zé)任護(hù)士按本科室制定的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育本的內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo),并在出院時(shí)每人發(fā)1本膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉小冊子。對照組不進(jìn)行院外功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)組病人術(shù)后1個(gè)月～6個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行院外功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。措施:①出院后第2天電話隨訪,詢問病人的身體、心理狀況及是否進(jìn)行了功能鍛煉,并對其提出的問題進(jìn)行解答,督促病人在院外堅(jiān)持正確的功能鍛煉。②根據(jù)病人的病情、家庭狀況安排家訪時(shí)間,每位病人在出院后1個(gè)月內(nèi)家訪1次,根據(jù)病人的性格特點(diǎn)、文化程度、家庭環(huán)境以及心理狀態(tài)等運(yùn)用合適的方式向病人及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的必要性,說明主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的重要作用,家屬的支持與監(jiān)督對康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。③第1個(gè)月每星期電話隨訪1次,以后每月1次,了解患膝關(guān)節(jié)功能及康復(fù)訓(xùn)練依從性。④患肢肌肉運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo),前4周～6周每天進(jìn)行3次或4次,每次 15 m in～20 m in股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈背伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng),每天2次或3次床頭下蹲訓(xùn)練 、坐位屈膝訓(xùn)練、拄拐杖行走練習(xí)、上下階梯的訓(xùn)練及日常生活指導(dǎo),每次15 m in～20 m in,4周～6周后日常活動(dòng)可視自己的身體情況選擇散步、騎車、跳舞、游泳等。爬山、爬樓梯、跑步加重人工關(guān)節(jié)磨損,建議不做或少做。兩組病人均在出院后3個(gè)月、6個(gè)月電話通知來院復(fù)查并進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2 評價(jià)方法 兩組病人出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月均采用紐約特殊外科醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(H SS)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度。評價(jià)內(nèi)容有疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、畸形、穩(wěn)定性6個(gè)方面,總計(jì)100分,得分越高,功能康復(fù)越好,HSS評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月HSS評分比較 分

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們越來越重視生活質(zhì)量,而肢體的功能又與生活質(zhì)量息息相關(guān)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功關(guān)鍵在于術(shù)后肢體的功能狀況,而肢體功能的恢復(fù)又依賴于長期、連續(xù)的功能鍛煉。由于醫(yī)院床位緊張或經(jīng)濟(jì)問題,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如無特殊,病人大多在術(shù)后2周出院,而中晚期康復(fù)鍛煉是一個(gè)長期的過程,至少堅(jiān)持?jǐn)?shù)月,所以膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人肢體功能恢復(fù)情況與家庭堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練與否息息相關(guān)。呂厚山[1]認(rèn)為,家庭康復(fù)訓(xùn)為有效。這些病人從入院、手術(shù)到手術(shù)后均接受了系統(tǒng)的功能練計(jì)劃有時(shí)比延長住院時(shí)間更康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),出院時(shí)又進(jìn)行了專門的出院指導(dǎo),病人和家屬也表示已掌握所指導(dǎo)的內(nèi)容,并表示會(huì)按出院指導(dǎo)去做,可能一些醫(yī)務(wù)人員也認(rèn)為病人會(huì)按照出院指導(dǎo)去進(jìn)行訓(xùn)練,實(shí)際上本研究發(fā)現(xiàn)病人回家后由于很多原因停止功能訓(xùn)練:由于病人術(shù)前都受到了疼痛的困擾,因此病人對術(shù)后疼痛都有一種恐懼感,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人存在不同程度的疼痛,康復(fù)訓(xùn)練都會(huì)產(chǎn)生疼痛,病人可能就會(huì)停止訓(xùn)練;老年人平衡能力下降,害怕發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥而不敢活動(dòng);有的甚至誤以為少運(yùn)動(dòng)、少用患肢可以延長假體壽命;還有的病人對膝關(guān)節(jié)功能要求不高,只要求不疼就行了;有的缺少社會(huì)、家庭支持,病人失去信心;也有些家庭過分謹(jǐn)慎,導(dǎo)致病人角色不能很好轉(zhuǎn)變。通過院外全面、系統(tǒng)、連續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),可為病人及家屬提供心理支持,解除病人出院后因信息中斷在康復(fù)過程中所處的盲目狀態(tài),通過訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)活動(dòng),增強(qiáng)患肢肌力,提高手術(shù)治療效果和病人生活質(zhì)量。本研究責(zé)任護(hù)士在病人出院后第2天即予電話隨訪,了解病人出院回家的心理狀態(tài),是否按出院指導(dǎo)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練,鼓勵(lì)、引導(dǎo)病人提出問題并予詳細(xì)解答,起到督促病人作用。上門家訪主要了解病人的心理、家庭狀況、生活習(xí)慣等,根據(jù)病人術(shù)后在生活、康復(fù)訓(xùn)練方面的要求,給予合理化建議,幫助、引導(dǎo)病人建立健康生活方式,并通過電話隨訪解決病人無法理解的問題,如康復(fù)訓(xùn)練姿勢、要領(lǐng)等,每周或每月電話隨訪,根據(jù)病人心理狀態(tài)、功能恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。謝艷紅等[2]研究中指出,不同的人對健康保健知識(shí)的需求方式和內(nèi)容不同,所以應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、文化程度、手術(shù)時(shí)間及身體狀況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。本組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組病人膝關(guān)節(jié)功能評分顯示,康復(fù)指導(dǎo)組病人的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行院外功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)比不進(jìn)行指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好。通過上門家訪和電話隨訪有助于提高病人康復(fù)訓(xùn)練依從性,功能鍛煉的效果取決于健康教育指導(dǎo)和病人對康復(fù)指導(dǎo)的依從性,而病人的依從性又需醫(yī)護(hù)人員定時(shí)檢查和強(qiáng)化才能不斷提高[3]。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行院外功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),加快了功能恢復(fù)進(jìn)程,也取得了很好的社會(huì)效益。我國社區(qū)醫(yī)療正在發(fā)展中,可以通過對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)者進(jìn)行有關(guān)人工關(guān)節(jié)置換的知識(shí)、康復(fù)期功能鍛煉方法的培訓(xùn),讓社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門為關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行出院后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),以促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù),預(yù)防并發(fā)癥。

[1] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:150-151;604-605.

[2] 謝艷紅,高竹英.老年髖部骨折病人兩種健康教育方式效果觀察[J].護(hù)理研究,2009,23(8B):2115.

[3] 張寶芹.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的功能鍛煉研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(3A):574-575.