支氣管袖式切除成形術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流的護(hù)理

滕莉

（湖北省武漢市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 武漢430081）

支氣管袖式切除成形術(shù)是治療中央型肺癌的重要方法之一，既能徹底清除病灶，又盡可能地保留正常肺功能[1]。圍手術(shù)期內(nèi)，若因引流不暢及排痰困難將導(dǎo)致預(yù)后不良及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。我院2006年9月～2010年10月對(duì)27例中央型肺癌患者實(shí)施手術(shù)，術(shù)后采用改良式體位引流及持續(xù)胸腔內(nèi)沖洗并胸管低壓吸引等護(hù)理措施，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與方法起到滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者27例，男19例，女8例，年齡42～68歲，平均55.4歲；術(shù)前血?dú)夥治鯬O2：65～82mmHg，平均73.8mmHg。PCO2：39～56mmHg，平均48.4mmHg。全組病例肺功能均有中重度阻塞性通氣功能障礙；CT提示患肺不張并阻塞性肺炎。均行手術(shù)治療。左上肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)9例，左下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)7例，右上中肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)5例，右中下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)6例。隨機(jī)分為觀察組（14例）和對(duì)照組（13例），兩組患者性別、平均年齡和術(shù)前血?dú)夥治銮闆r比較，差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 評(píng)價(jià)方法 觀察1周后兩組患者體溫、呼吸頻率、氧飽和度、血?dú)夥治鯬O2、PCO2、每日咳痰量、胸片結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)血象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值）。術(shù)后7d，護(hù)理干預(yù)有效者，全天體溫處于正常范圍；呼吸頻率同術(shù)前或較術(shù)前降低；氧飽和度95%以上（非吸氧時(shí)）；血?dú)夥治鯬O2上升，PCO2明顯下降；咳痰順利，痰液易排出；痰培養(yǎng)結(jié)果陰性；胸片提示肺復(fù)張良好；血象穩(wěn)步下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前禁煙4～6周，練習(xí)深呼吸及吹氣球，腹式呼吸為主。以屏氣試驗(yàn)達(dá)30s左右或以上為最佳標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行有效的咳痰練習(xí)。常規(guī)進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效的抗生素。術(shù)前2d靜脈滴入抗生素，術(shù)前3d采用霧化吸入（生理鹽水10ml，氨溴素30mg，異丙托溴銨500μg），每日3次。對(duì)術(shù)前合并刺激性咳嗽的患者，給予適量的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物。常規(guī)記錄患者的呼吸頻率，經(jīng)皮血氧飽和度。指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便。術(shù)前1周進(jìn)食易消化、高蛋白食物，保證胃腸道通暢。術(shù)前1d清潔灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后均放置2根胸管，術(shù)后1d內(nèi)全組病例均采用纖維支氣管鏡吸痰，每日1次。

2.2.1 對(duì)照組 術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)后1周內(nèi)行胸腔內(nèi)沖洗。具體方法：上側(cè)胸管距皮膚3cm處穿刺靜脈留置針，每日常規(guī)予甲硝唑1.0g加生理鹽水500ml快速胸腔內(nèi)滴注，此過程中暫時(shí)夾閉上胸管30min，下胸管保持通暢。在此操作時(shí)間外，切除肺葉部位留置的胸管水封瓶予以低壓負(fù)壓吸引，以患者無不適為宜。期間需觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱有無波動(dòng)，若有胸管堵塞情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.2 觀察組 采用改良式體位引流，每日3次，分別于晨起7∶00，午后3∶00及晚8∶00。體位引流前30min霧化吸入（生理鹽水10ml，氨溴素30mg，異丙托溴銨500μg）10min。具體方法：患者向健側(cè)60°臥位，臀腰后墊以厚枕，患側(cè)下肢彎曲松弛腹肌。予彈力腹帶綁縛上腹部有利于咳嗽。引流5min后，輔以自下往上叩背，手似杯狀，在胸背部有力的扣擊，扣擊部位墊薄毛巾，扣擊頻率、力度及時(shí)間以患者可以耐受為標(biāo)準(zhǔn)。囑患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，操作持續(xù)10～15min。嘴邊應(yīng)備吸引器吸痰，及時(shí)清除口腔內(nèi)的痰液。操作過程中，予大流量（9L／min）氧氣雙管至于上唇，開口朝向口唇，并予以膠布固定。若患者在操作過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)停止，并給予對(duì)癥處理。

3 結(jié)果

觀察組除1例術(shù)后1d嚴(yán)重皮下氣腫再次氣管插管輔助呼吸，2d后拔除氣管插管，術(shù)后7d全組無吻合口瘺、膿胸、肺不張、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組2例術(shù)后7d出現(xiàn)局限性膿胸并肺膨脹不全，2例肺部感染，余下無嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%（1／14）和30.77%（4／13），差異有顯著意義（P＜0.05）。兩組患者體溫、呼吸頻率、氧飽和度、血?dú)夥治鯬O2、PCO2、每日咳痰量、胸片結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)血象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比值）等方面，術(shù)后7d比較（表1）。

表1 兩組患者療效比較

4 討論

中央型肺癌患者一旦確診，早期手術(shù)非常必要。但因腫瘤影響，患者術(shù)前均有1～3月阻塞性肺炎病史，合并不同程度的潛在感染，一般情況差，體質(zhì)消耗，抗生素治療效果不佳，因此，導(dǎo)致肺部感染及胸腔內(nèi)感染，引起吻合口瘺膿胸等并發(fā)癥。以表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌、大腸桿菌較常見。術(shù)后采用甲硝唑胸腔內(nèi)沖洗能針對(duì)常規(guī)致病菌，有效減少胸腔內(nèi)感染。手術(shù)創(chuàng)面沖洗能減少感染發(fā)生，因肺葉切除術(shù)后，需健肺過度膨脹方可消除胸腔內(nèi)殘腔，避免分泌物堆積造成胸腔內(nèi)感染[2]。同時(shí)，由于淋巴結(jié)清掃，大量微細(xì)淋巴管破壞造成術(shù)后患者滲液增多，若無法充分引流亦可增加感染的可能性，術(shù)后留置2根胸管有時(shí)也難達(dá)到充分引流的目的。術(shù)后早期采用胸管水封瓶低壓負(fù)壓吸引，可人為制造胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺膨脹，改善引流，保證支氣管及血管吻合口處清潔，且操作簡(jiǎn)便，提供患者更好的呼吸支持，輔助咳嗽排痰。臨床觀察表明，壓力控制在80Pa以內(nèi)，既能達(dá)到既定目的，亦不至于引起患者胸膜反應(yīng)。

多數(shù)術(shù)后患者因手術(shù)影響，早期無力咳痰，且一般情況欠佳，無法多次重復(fù)進(jìn)行長(zhǎng)期纖支鏡吸痰治療。體位引流治療時(shí)間短且持續(xù)有效，患者多能耐受。我科采用上述改良式體位引流，達(dá)到滿意的臨床效果。傳統(tǒng)體位引流方式多采用頭低腳高位，且需患者反復(fù)翻身，不利于術(shù)后患者操作。選擇身體下墊軟枕等方式保證患者頸、胸、腰椎處于自然彎曲姿勢(shì)，有利于體位引流操作時(shí)間延長(zhǎng)，提高治療有效率。同時(shí)，腿部彎曲及上腹部予腹帶加壓，便于患者用力咳嗽，促進(jìn)膈肌上抬，增加胸腔內(nèi)壓，促進(jìn)痰液排出。行體位引流時(shí)，多數(shù)患者均采用口腔呼吸，在患者口鼻處制造局部高濃度的氧環(huán)境，輔以吸痰器清除患者口腔內(nèi)黏痰，保證氣道通暢。操作前囑患者多飲水，保證休息充分，利于痰液稀釋易咳出[3]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]劉學(xué)剛，唐震，史向前，等.肺動(dòng)脈切除重建術(shù)在肺癌外科治療中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17：225-226.

[2]史宏?duì)N，徐志飛.氣管重建外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（6）：3771.

[3]Deslauriers J，Gregoire J，Jacques LF，et al.Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer：a comparative analysis of survival and sites or recurrences[J].Ann Thorac Surg，2004，77（4）：152-1156.