黃芪注射液治療慢性心衰臨床隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

溫志浩，農(nóng)一5兵300

2

2，3潘朝鋅1，林 謙2△

100078(1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，南寧 ;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 )

黃芪注射液治療慢性心衰臨床隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

溫志浩1，農(nóng)一5兵300

2

2，3潘朝鋅1，林 謙2△

100078(1.廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，南寧 ;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 )

目的:對(duì)運(yùn)用黃芪注射液治療慢性心衰的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的總體水平作出初步評(píng)價(jià)。方法:①以“(題目:黃芪注射液)and(題目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人類”為檢索式檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫;②由2位研究者獨(dú)立篩選并建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫;③運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。結(jié)果:在117個(gè)納入的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，明確說明診斷標(biāo)準(zhǔn)的13個(gè)占11.11%，報(bào)告有不良反應(yīng)的61個(gè)占52.14%，有隨訪報(bào)告的5個(gè)占4.27%。結(jié)論:黃芪注射液治療慢性心衰的臨床隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量普遍不高，有待進(jìn)一步提高。而尋找合適的試驗(yàn)形式、建立合理的療效評(píng)價(jià)體系可能是目前更緊迫的任務(wù)。

慢性心衰;黃芪注射液;隨機(jī)對(duì)照研究;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展的終末階段。中醫(yī)學(xué)開展了治療CHF的臨床研究，而氣虛則被認(rèn)為是CHF的基本病機(jī)。黃芪注射液是益氣藥的代表藥——黃芪的提取物，有關(guān)其治療CHF的臨床研究已經(jīng)進(jìn)行了很多，但對(duì)其療效的認(rèn)識(shí)在中西醫(yī)學(xué)界尚未得到統(tǒng)一。本研究擬對(duì)黃芪注射液治療CHF的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期了解其研究質(zhì)量并為今后研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

治療 CHF患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized blind controlled trial，RCT);治療組干預(yù)方法是黃芪注射液或西醫(yī)治療方案加黃芪注射液，對(duì)照組為西醫(yī)治療方案、安慰劑或其他中藥治療;2組均可排除其他干預(yù)手段對(duì)療效判定的影響;研究總病例數(shù)大于或等于30例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

無法排除其他干預(yù)手段對(duì)療效判定影響的;樣本量小于30例;重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，其數(shù)據(jù)非最新最全者;非隨機(jī)對(duì)照研究，包括半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(如用病人的病歷號(hào)、生日、就診日期、按就診順序交替分配等)和無對(duì)照組的臨床研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索

信息來源于中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索式為:(題目:黃芪注射液)and(題目:心功能不全or心衰or心力衰竭)—限定:人類。為提高查全率，未限制發(fā)表年限。

1.4 文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)

通過閱讀中文標(biāo)題和摘要，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，篩選出應(yīng)納入的文獻(xiàn);獲取全文，通過閱讀全文決定是否最終納入(以上篩選過程由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，初篩時(shí)進(jìn)行篩查一致率檢驗(yàn)，對(duì)初篩和最終意見不同者通過討論達(dá)到一致);對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行一般分析，包括有無診斷標(biāo)準(zhǔn)、有無樣本量估計(jì)、有無療效標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)等等;后按照文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，先由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，不一致時(shí)通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

用 Microsoft Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，最后用Microsoft Excel和SAS 8.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

在CBM中共檢索到246篇文獻(xiàn)，閱讀題名和摘要進(jìn)行初篩，兩人意見不一致的文獻(xiàn)共有13篇，經(jīng)過討論最終決定對(duì)198篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩選。經(jīng)過閱讀全文剔除81篇，其中無法排除其他干預(yù)手段對(duì)療效判定影響的有54篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的4篇，半隨機(jī)試驗(yàn)6篇，無對(duì)照組的15篇，重復(fù)報(bào)道2篇，最終入選評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)為117篇。進(jìn)行篩查一致率檢驗(yàn)，Kappa值 =0.8475，在 0.61～0.8之間，依據(jù)Kanidis和Koch提出的標(biāo)準(zhǔn)，具有高度的一致性［1］。

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有48篇(41.03%)未報(bào)告CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在有診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，明確以Framingham標(biāo)準(zhǔn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有5篇(4.27%)，2篇(1.71%)采用美國心血管病協(xié)會(huì)制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，2篇(1.71%)采用世界衛(wèi)生組織制定的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇(0.85%)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的 CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，有3篇(2.56%)采用WHO/ISFC有關(guān)擴(kuò)張型心肌病的分類標(biāo)準(zhǔn)，其余文獻(xiàn)均未能明確說明其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 大部分文獻(xiàn)沒有明確報(bào)告納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，有18篇(15.38%)有納入標(biāo)準(zhǔn)，13篇(11.11%)有排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 樣本量及其估算 最大樣本量為196例，其中樣本量在30例 ～100例之間的有 91篇(77.78%)，100例以上的有 26篇(22.22%)，沒有文獻(xiàn)進(jìn)行樣本量估算。

2.2.4 病原學(xué)描述 有100篇(85.47%)對(duì)病原學(xué)進(jìn)行了描述。

2.2.5 治療方法 在納入的文獻(xiàn)中，黃芪注射液共有6個(gè)來源，有47篇(40.17%)未明確說明來源;在說明來源的文獻(xiàn)中，每日劑量為21g～40g的有22篇占31.43%，每日劑量為41g～60g的有19篇占27.14%，每日用量在60g以上的有27篇占38.57%。療程為7d的有4篇占3.42%，8d～14d的有86篇占73.50%。

2.2.6 辨證論治 大部分文獻(xiàn)均未進(jìn)行辨證論治，辨證論治的有3篇占2.56%。

2.2.7 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo) 105篇(89.74%)文獻(xiàn)明確報(bào)告療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其中有9篇(7.69%)采用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，大部分文獻(xiàn)的療效標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)心功能分級(jí)和癥狀體征的改善情況并分為顯效、有效和無效，使用的療效指標(biāo)主要包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、心臟指數(shù)、心輸出量、短軸縮短率、每搏輸出量、心率、BNP和6min步行試驗(yàn)等，有4篇(3.42%)報(bào)道了心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。沒有文獻(xiàn)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

2.2.8 臨床設(shè)計(jì)

(1)隨機(jī)設(shè)計(jì):絕大多數(shù)文獻(xiàn)沒有隨機(jī)方案，有7篇(5.98%)采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，沒有文獻(xiàn)提到隨機(jī)方案的隱藏;(2)對(duì)照和組間均衡性比較:本研究排除了沒有對(duì)照組的文獻(xiàn)，納入的文獻(xiàn)均采用同期對(duì)照。有92篇(78.63%)進(jìn)行了組間均衡性比較;(3)盲法:有5篇(4.27%)提及了盲法，其中2篇(1.71%)提到了雙盲，3篇(2.56%)為單盲。其中只有1篇(0.85%)對(duì)盲法做了簡單的描述;(4)隨訪、剔除和失訪:有5篇(4.27%)進(jìn)行了隨訪，隨訪期最短為 1個(gè)月，最長 1年，有 4篇(3.42%)報(bào)告了失訪情況，但沒有進(jìn)行意向性分析。有1篇(0.85%)報(bào)道了病例剔除;(5)研究設(shè)計(jì)的綜合評(píng)價(jià):有8 篇(6.84%)的 Jadad評(píng)分［2］為 1分，2 篇(1.71%)為2分，沒有文獻(xiàn)得分在2分以上。

2.2.9 統(tǒng)計(jì)方法 大部分文獻(xiàn)均進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，只有1篇(0.85%)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用的方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、ridit分析和方差分析等，有46篇(39.32%)未說明采用了何種統(tǒng)計(jì)方法。

2.2.10 不良反應(yīng) 有61篇(52.14%)進(jìn)行了不良反應(yīng)報(bào)告，其中40篇報(bào)告未見不良反應(yīng)，治療組的不良反應(yīng)包括頭昏、頭痛、頭脹，輸液過快而出現(xiàn)的一過性頭暈和心悸、惡心、低鉀血癥、低熱、皮疹和洋地黃中毒等，未報(bào)告嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.2.11 各類型研究的年代分布 見表1-1(注:括號(hào)內(nèi)為該類型研究占相應(yīng)時(shí)間段研究總數(shù)的百分比)。

3 結(jié)論

由上述分析可以看到，黃芪注射液治療 CHF的RCT中，以樣本量為60例以上的研究為主，且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法的應(yīng)用也很普遍。不過，對(duì)隨機(jī)方案的隱藏、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、盲法和隨訪等方面重視程度不夠。此外，還缺乏對(duì)心血管事件的觀察和高級(jí)統(tǒng)計(jì)方法的運(yùn)用。對(duì)截止2003年和2003年以后發(fā)表的文獻(xiàn)相比較，在樣本量等各個(gè)方面均無顯著改變(P＞0.05)，可見文獻(xiàn)質(zhì)量的提高趨勢并不明顯。

表1 臨床研究特征的年代分布

4 討論

總體來看，黃芪注射液治療CHF的文獻(xiàn)中雖然RCT比例較高，但質(zhì)量普遍不高，還有待進(jìn)一步提高。一方面接觸循證醫(yī)學(xué)的時(shí)間還比較短，實(shí)施過程中出現(xiàn)了一些缺陷;另一方面在方法學(xué)上還有待創(chuàng)新。經(jīng)典的隨機(jī)雙盲安慰劑試驗(yàn)主要用于評(píng)價(jià)干預(yù)的特異性療效，即組分療效。針對(duì)復(fù)雜性干預(yù)，評(píng)價(jià)的療效應(yīng)當(dāng)是系統(tǒng)療效，因此在中醫(yī)干預(yù)評(píng)價(jià)中應(yīng)充分考慮干預(yù)構(gòu)成的多樣性以及干預(yù)對(duì)象的社會(huì)屬性和個(gè)體差異，綜合多種方法來評(píng)價(jià)中醫(yī)的復(fù)雜干預(yù)。這就需要重新考慮評(píng)價(jià)中患者、干預(yù)及結(jié)局的要素，采用自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)方法的評(píng)價(jià)模式，整合定性和定量的評(píng)價(jià)方法，建立與傳統(tǒng)的臨床流行病學(xué)或循證醫(yī)學(xué)中的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)有所不同的創(chuàng)新方法學(xué)模式。針對(duì)中醫(yī)個(gè)體化復(fù)雜干預(yù)及其社會(huì)學(xué)屬性，需要采用綜合定量研究和社會(huì)學(xué)定性研究的評(píng)價(jià)方法，創(chuàng)建適用于中醫(yī)辨證論治的評(píng)價(jià)模式和方法學(xué)［3］。中西醫(yī)有很多不同之處，傳統(tǒng)的RCT可能會(huì)在評(píng)價(jià)中醫(yī)療效時(shí)遇到挑戰(zhàn)，尋找合適的試驗(yàn)形式，建立合理的療效評(píng)價(jià)體系，可能是目前更緊迫的任務(wù)。

［1］林果為，沈富民．現(xiàn)代臨床流行病學(xué)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2000．

［2］Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al．Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary［J］?Control Clin Trials．1996，17(1):1-12．

［3］劉建平．循證醫(yī)學(xué)方法與中醫(yī)療效評(píng)價(jià)［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(2):212-215．

(限于篇幅，納入研究的117篇文獻(xiàn)的出處均未列出)

Systemic Analysis of Randomized Controlled Trials on Radix Astragali Injection for Chronic Heart Failure

WEN Zhi-hao1，NONG Yi-bing2，PAN Chao-xin1，LIN Qian2△
(1．The First Affiliated Hospital，Guangxi TCM University，Guangxi530023，China;2．Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of TCM，Beijing100078，China)

Objective:To evaluate the randomized controlled trials on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure．Methods:①Search items were:(Title:Radix astragali injection)AND(Title:cardiac insufficiency or heart failure or cardiac failure)，the search was applied to the CBM database;②Literature bolting and scoring was performed by 2 reviewers independently;③The trials enrolled were evaluated with statistics software．Results:In 117 RCTs enrolled，there were 13 ones(11.11%)illustrating diagnosis standard definitely，61 ones(52.14%)reporting side-effect，5 ones(4.27%)with follow-up reports．Conclusion:The qualitative of RCTs on Radix astragali injection for Chronic Heart Failure were generally not high，and we should try to prove it．The more necessary duty of us may be trying to look for appropriate pattern of trial and to set up suitable system for evaluating therapeutic effect．

chronic heart failure;Radix astragali injection;Randomized Controlled Trials;Systemic analysis

R285．6

A

1006-3250(2011)12-1356-02

2011-05-23

溫志浩，男，廣西南寧人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病研究。

△通訊作者:林 謙，Tel:13910565673，E-mail:LinQian@mail．cintcm．a(chǎn)c．cn，tradimed@public．bta．net．cn。